冠狀動脈瘺的CT診斷價值

孔淑紅，岳學旺，孔　生

（1.東營市人民醫院CT室，山東 東營　257055；2.新汶礦業集團萊蕪中心醫院超聲科，山東 萊蕪　271103）

冠狀動脈瘺的CT診斷價值

孔淑紅1，岳學旺1，孔生2

（1.東營市人民醫院CT室，山東 東營257055；2.新汶礦業集團萊蕪中心醫院超聲科，山東 萊蕪271103）

目的：探討CT血管造影（CTA）在冠狀動脈瘺（CAF）診斷中的應用價值。方法：回顧性分析22例CAF患者CT原始及后處理圖像，主要應用容積顯示（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）等后處理技術，對其影像學征象進行總結。結果：22例CAF患者中，起源于左側冠狀動脈6例，起源于右側冠狀動脈12例，起源于雙側冠狀動脈4例；終止于肺動脈13例，終止于右心室4例，終止于右心房3例，終止于左心室2例。結論：雙源CTA能清晰顯示CAF走行、瘺口形態等，為臨床診斷和治療提供了依據。

冠狀動脈疾病；瘺；體層攝影術，X線計算機

冠狀動脈瘺（Coronary artery fistula，CAF）指冠狀動脈起源正常，但是引流入異常的部位，是一種少見的先天性發育異常。在1865年，由Krause首先提出［1］。CAF約占冠狀動脈先天性發育異常的0.1%～0.2%［2］，其發病率約占先心病的0.2%～0.4%［3］。臨床表現與CAF對血流動力學的影響及病史長短有關。以往文獻報道較少，近年來，隨著多層螺旋CT在心血管系統的應用，CAF發現率逐年提高。現收集2010年1月—2013年10月期間雙源CT診斷為CAF的患者22例，觀察其CT原始及后處理圖像，對CAF影像學征象進行總結。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2010年1月—2013年10月經雙源CT血管造影（CTA）診斷CAF患者共22例，男10例，女12例，年齡1～69歲，平均38.45歲，臨床癥狀中，心悸、胸悶者18例，合并冠心病及高血壓10例，室性早搏1例。

1.2掃描技術

采用西門子公司產雙源CT掃描機 （Siemens Somatom Definition，2008G）。22例患者在檢查前行碘對比劑過敏試驗，陽性者排除此項檢查。檢查前，8歲以上患者嚴格進行呼吸訓練，無禁忌癥者使用小劑量硝酸甘油噴劑。8歲以下患兒檢查前給予口服水合氯醛鎮靜，在熟睡后平靜呼吸下掃描。心率65～131次/min，平均86次/min。掃描范圍從氣管分叉部到膈上。使用非離子型對比劑碘海醇（歐乃派克）注射液，采用雙筒高壓注射器經前臂肘靜脈或手背靜脈注射，注射流率0.5～4.5mL/s，之后以相同的流率注射50mL生理鹽水，使用人工智能觸發掃描，觸發層面定為主動脈根部，觸發閾值設置在100HU。

冠狀動脈造影的掃描參數：準直0.6mm，有效層厚0.75mm，間隔0.5mm，管電壓80～120 kV，管電流40～380mAs，旋轉時間0.33 s，掃描時間約為4～8 s，采用前門控技術，采集時像以40%R-R間期為中心。

1.3后處理技術與圖像觀察

檢查完畢后，將原始圖像輸入工作站進行后處理，主要包括VR、MIP和CPR重組、MPR重組，圖像由2名主治以上的影像診斷醫師單獨分析，意見不一致者共同商討得出一致結論。

2　結果

CTA診斷22例CAF，左冠狀動脈-右房瘺2例，左冠狀動脈-右室瘺2例，左冠狀動脈-肺動脈瘺2例，右冠狀動脈-右房瘺1例，右冠狀動脈-右室瘺2例，右冠狀動脈-左室瘺2例，右冠狀動脈-肺動脈瘺7例，左、右冠狀動脈-肺動脈瘺4例。起源于左冠狀動脈6例，起源于右冠狀動脈12例，起源于左、右冠狀動脈4例；終止于肺動脈13例，終止于右心室4例，終止于右心房3例，終止于左心室2例；單瘺口16例，雙瘺口4例，多個瘺口2例，表現為多發血管叢與心腔相通；瘺口大小0.14～1.1 cm。引流冠狀動脈粗大、迂曲擴張16例，多發畸形、迂曲血管團2例，兩種表現兼有者3例，未見增粗冠狀動脈及畸形血管團者1例；受累的冠狀動脈粗大，管腔最寬約2.58 cm。7例伴有冠狀動脈粥樣硬化；1例伴有右位主動脈弓；1例伴有房間隔缺損；1例伴有動脈導管未閉；1例伴有主動脈夾層；2例合并心包積液。其中2例行外科手術證實并治療，5例經DSA證實并治療。7例伴有心臟連續性雜音。

3　討論

3.1CAF臨床表現與治療

CAF指左右冠狀動脈與心臟或大血管存在先天性異常交通。多為先天畸形，少數為醫源性。約60%起源于右冠狀動脈，起源于左冠狀動脈不足40%，起于雙側者不足5%，本組中，12例（12/22，55%）為右側CAF，與文獻報道基本一致。瘺口最常位于右心系統，約占90%，以右心室最多見，其次為右心房、肺動脈；左心房或左心室瘺約10%。

臨床表現與CAF對血流動力學的影響及病史長短有關，常見的癥狀有疲倦、心悸、氣短，少數患者表現為夜間有陣發性呼吸困難。心前區不適或心絞痛，勞累后則更為明顯，左冠狀動脈-肺動脈瘺可以引起咯血。而瘺口小、注入心腔的壓力高、病史短者，多無明顯癥狀。本組中22例患者，7例年齡較大者因合并有冠狀動脈粥樣硬化、2例合并心包積液、1例合并主動脈夾層、3例合并其他心臟畸形，相應癥狀不易判斷由哪種病變引起；另外9例患者（其中年齡＜10歲者5例、15歲者1例），排除其他因素，相應癥狀可能和CAF有關，主要是胸悶、氣短、心前區疼痛，1例右冠狀動脈-主肺動脈瘺的45歲患者，心血管無其他異常表現，存在胸悶、心慌的癥狀，心電圖檢查可見早搏。CAF體征主要是心臟雜音，約70%左右有不同程度及不同時期的雜音，雜音的部位、性質和響亮程度與瘺入的心腔或血管的部位、壓力及瘺口的大小有關，本組中7例可聞及雜音。

對于CAF的治療指征和時機一直存在爭議。傳統觀點一般認為外科手術或修補是CAF的最佳治療手段［4］。近來，部分學者主張，經皮介入治療和外科手術的總體療效無明顯差異［5-6］。對于無癥狀、分流少的患者，可以保守治療，但是必須加強預防感染性心內膜炎的意識［7］。另外有學者認為，即使患者無癥狀及相應臨床表現，也應該早期行根治性治療［8］。

3.2CAF診斷與CTA表現

CAF診斷中，心電圖、X線檢查特異性不高。超聲心動圖能顯示冠狀動脈近端起源、行程、遠端引流部位，以及冠狀動脈各引流心腔內的血流性質和Valsalva竇［9］，但對分流量較小的CAF難以確定，對異常血流束有時征象不典型，對一些復合畸形也易誤診。冠狀動脈造影雖然是“金標準”，但較多用于治療，單純用于診斷者較少，對于檢查結果陰性的患者易增加不必要的創傷。

在CAF診斷中，CTA的應用日益廣泛。對于可疑的病例或合并較復雜畸形者，有的經超聲檢查后，往往需要行心血管CTA檢查以進一步明確診斷。冠狀動脈CTA常表現為異常的冠狀動脈及其分支增粗、迂曲，嚴重者可以呈瘤樣擴張，往往在瘺口周圍明顯膨大，通過異常的通道，血流可分流入不同的心腔及大血管，本組病例中16例可觀察到粗大的受累冠狀動脈，2例可見迂曲擴張的血管團。并且能準確地顯示CAF起始部位、形態及血液分流的部位和分流程度，從而對本病作出準確的診斷。此外，還可以觀察心臟各心腔的情況，以及其他心血管系統的病變。對于后處理技術的應用，VR、MIP、CPR、MPR是最常應用的。通過在臨床實踐觀察中，先通過橫斷面原始圖像觀察血管斷面，以大體了解病變位置，再利用工作站進行VR重組，對CAF進行整體綜合觀察，然后再行MIP、MPR重組，對病變部位、大小進行重點觀察，還可以利用工作站中的測量工具，對病變進行準確的定性、定量分析，為臨床治療提供可依據的指標。

圖1～4女，2歲，胸悶、氣短半年，右冠狀動脈-右心室瘺。右冠狀動脈擴張、迂曲，瘺口處寬約0.45cm。圖5～8女，49歲，胸悶、胸痛、氣短10年余，右冠狀動脈-左心室瘺。右冠狀動脈明顯擴張、迂曲，瘺口處寬約2.1cm。

Figure1～4.Afemaleoftwoyears oldwithchestdistressandshortnessof breathforhalfayear.Arightcoronary artery-rightventriclefistulaisshowedwithcoronaryarteryectasiaandtortuosity.Thediameteroffistulaisabout0.45cm. Figure5～8.Afemaleof49yearsoldwithchestdistressandshortnessofbreathformorethantenyears.Aright coronaryartery-leftventriclefistulaisshowedwithobviouscoronaryarteryectasiaandtortuosity.Thediameteroffistula isabout2.1cm.

相比較普通CT，雙源CT具有檢查時間短、成功率高，電離輻射小的優點，對CAF患者制定手術方案及手術的必要性判定有很大的指導作用。所以冠狀動脈CTA在CAF的診斷中成為了必不可少的檢查手段。

［1］蘭錫純，馮卓榮.心臟血管外科學［M］.2版.北京：人民衛生出版，2002：708-711.

［2］張龍江，盧光明.全身CT血管成像診斷學［M］.2版.北京：人民衛生出版，2012：171-172.

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Value of CT in the diagnosis of coronary artery fistula

KONG Shu-hong1，YUE Xue-wang1，KONG Sheng2
（1.Department of CT，Dongying People's Hospital，Dongying Shandong 257055，China；2.Department of Ultrasound，Laiwu Central Hospital of Xinwen Mineral Group，Laiwu Shandong 271103，China）

R543.3；R814.42

B

1008-1062（2015）02-0134-03

2014-06-05；

2014-08-14

孔淑紅（1979-），女，山東曲阜人，主治醫師。

岳學旺，東營市人民醫院CT室，257055。