兒童白血病并發腦出血的特征及磁敏感成像的應用價值

向永華，金　科，陳　樺，甘　清

（湖南省兒童醫院，湖南 長沙　410007）

?短篇論著?

兒童白血病并發腦出血的特征及磁敏感成像的應用價值

向永華，金科，陳樺，甘清

（湖南省兒童醫院，湖南 長沙410007）

目的：探討兒童白血病并發腦出血的特征及磁敏感加權成像（SWI）對其診斷價值。方法：回顧性分析2010年10月—2014年3月在我科行MRI和（或）CT顱腦檢查的239例白血病患兒的臨床及影像資料。結果：239例患兒中6例合并腦出血（其中1例相隔兩年再次出血），其中急性T淋巴細胞白血病3例，急性早幼粒細胞白血病（M3）3例。6例7次檢查SWI均表現為腦實質多發小、微出血，其中2例合并血腫。對小、微出血灶，常規MRI較CT檢出多，SWI明顯較常規MRI檢出多。結論：白血病并發腦出血以急性T淋巴細胞白血病及急性早幼粒細胞白血病較多見；腦出血常為多發小、微出血；SWI明顯較常規MRI及CT對病變檢出率高，應作為首選序列。

白血病；腦出血；磁共振成像

腦出血是急性白血病患兒的嚴重并發癥之一，治療不及時，常危及患兒生命或導致嚴重后遺癥，同時嚴重影響白血病的化療，因此早預防、早發現、早準確診斷至關重要。兒童白血病合并腦出血少見，國內外對出血特征及影像表現報道較少，現作者整理分析本院三年多來6例患兒報道如下，以提高對本病的認識。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年10月—2014年3月在我科行MRI 和 （或）CT顱腦檢查的239例白血病患兒的臨床及影像資料，均骨髓穿刺活檢確診，男152例，女87例；年齡10月～16歲，平均年齡5歲6月。其中急性淋巴細胞白血病186例（急性B淋巴細胞白血病127例，急性T淋巴細胞白血病16例，未免疫分型43例）和急性髓細胞白血病53例（M2 11例，M3 24例，M4 1例，M5 4例，M7 1例，未免疫分型12例）。總結其中6例腦出血患兒臨床資料及CT、MRI征象。

1.2檢查方法

CT檢查在Philips Brilliance 64排CT上進行。掃描參數：120 kV，80mA，層厚5mm，層間距0，掃描基線為聽眥線。MR檢查在Siemens Avanton 1.5T核磁共振儀上進行。掃描序列及參數為：常規T1WI，TR 500ms，TE 12ms；常規T2WI，TR 4 500ms，TE 100ms；FLAIR，TR 7 500ms，TE 99ms，FA 150°，TI 2 310ms；SWI，TR 49ms，TE 40ms，FA 15°。掃描矩陣256×256，視野（FOV）230mm×195mm，層厚5.0mm，掃描基線為聽眥線，常規軸位、矢狀位掃描。

2　結果

239例患兒均行MRI常規檢查（其中176例同時行SWI檢查，40例同時行CT檢查），共發現6例腦出血患兒，出血率2.5%，均為初次診治（其中1例相隔兩年再次出血），男女各3例，其中急性T淋巴細胞白血病3例，均為男性，急性早幼粒細胞白血病（M3）3例，均為女性。6例7次腦出血均行SWI檢查，3例4次腦出血同時行CT檢查。6例7次檢查SWI均表現為多發小、微出血（＞5～10mm為小出血，≤5mm為微出血），其中1例合并顳葉血腫，1例合并顳葉血腫及少量蛛網膜下腔出血（圖1～4）。出血部位依次為皮髓質交界、皮質、白質、小腦、基底節、丘腦及腦干，以皮髓質交界處多見。6 例7次腦出血常規MRI檢查均發現數量不一病變，但常規MRI序列及CT對小、微出血灶檢出少，常規MRI較CT檢出多，SWI序列明顯較常規MRI檢出多。6例初次診治均有凝血功能異常及血小板計數下降，1例再次出血患兒血小板計數正常。5例皮膚出現瘀點瘀斑。2例初次診治患兒及1例再次出血患兒無明顯中樞神經系統癥狀（見表1）。

3　討論

腦出血是兒童急性白血病的嚴重并發癥之一，發生率低，本組發生率為2.5%，其中急性淋巴細胞白血病組發生率為1.6%（3/186），急性髓細胞白血病組發生率為5.7%（3/53）。腦出血可發生于任何類型白血病，文獻報道［1］，其最常見于急性髓細胞白血病中的M2、M3型，本組3例腦出血為M3型，在本組M3中占12.5%（3/24），與文獻報道較為一致。本組另3例腦出血均為急性T淋巴細胞白血病，占急性T淋巴細胞白血病的18.8%（3/16），具有較高的出血率，表明其亦為容易合并腦出血的白血病類型之一，但目前國內外未見相關文獻報道。值得一提的是，127例急性B淋巴細胞白血病中未發現腦出血病例，說明其合并出血的可能性很小。研究顯示，女性是急性髓細胞白血病發生腦出血的高危因素［2］，本組3例M3型腦出血患兒均為女性，符合文獻報道。另3例急性T淋巴細胞白血病腦出血患兒均為男性，反映男性可能為急性T淋巴細胞白血病腦出血的危險因素，但樣本量少，亦未見相關文獻報道，故仍需進一步觀察研究。白血病腦出血可為腦實質出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下出血和硬膜外出血，出血部位不同可能影響患者預后［3］，本組除1例合并少量蛛網膜下腔出血外，其余均為腦實質出血。急性白血病引起出血的原因十分復雜，包括血小板數量減少和功能異常、凝血因子異常、纖溶亢進、白血病細胞浸潤血管壁引起通透性增加等。本組6例6次檢查均有凝血功能異常及血小板計數的降低。

圖1女，2歲，M3患兒。圖1a：T2WI示左枕葉小結節狀短T2信號影，周圍見水腫。圖1b：T1WI呈高信號，邊界不清。圖1c：FLAIR呈低信號，周圍見高信號水腫，右枕部少量蛛網膜下腔出血。圖1d：SWI除顯示左枕葉結節狀低信號出血灶外，其周圍及雙側額顳葉見多發點狀低信號微出血灶，而常規MRI序列未顯示。

Figure 1.A 2-year-old girl suffered from M3.Figure 1a：A low signal intensity small nodule is showed in the left occipital lobe on T2WI.Figure 1b：A high signal intensity nodule with fuzzy boundaries is observed on T1WI.Figure 1c：Low signal intensity nodule surrounded by high signal edema is observed on FLAIR and a small amount of subarachnoid hemorrhage is visible in left occipital.Figure 1d：SWI displays multiple low signal intensity micro-hemorrhages in bilateral frontal and temporal areas.

圖2男，14歲，急性T淋巴細胞白血病患兒。圖2a，2b：T1WI及T2WI僅右側小腦半球見點狀長T1短T2信號影，不能明確診斷出血，且較易漏診。圖2c：SWI示雙側小腦半球及蚓部多發點狀低信號微出血灶。圖2d：雙側丘腦、基底節及左側顳葉亦可見多發點狀微出血灶。

Figure 2.A 14-year-old boy suffered from acute T lymphoblastic leukemia.Figure 2a，2b：Punctate long T1and short T2signal intensity which can't confirm the diagnosis of bleeding is observed only in right cerebellar hemisphere on T1WI（Figure 2a）and T2WI（Figure 2b）. Figure 2c：SWI displays multiple low signal intensity micro-hemorrhages in bilateral cerebellar hemispheres and vermis.Figure 2d：Multiple micro-hemorrhages are also observed in bilateral thalamus，basal ganglia and the left temporal lobe areas.

圖3男，10歲，急性T淋巴細胞白血病患兒。圖3a：CT示右側額葉小結節狀等密度影及低密度水腫。圖3b，3c：T1WI及T2WI示右側額葉兩結節狀高信號影，周圍見低信號環及高信號水腫。圖3d：SWI示雙側大腦半球彌漫分布小、微出血灶。

Figure 3.A 10-year-old boy suffered from acute T lymphoblastic leukemia.Figure 3a：CT imaging shows a small isodensity nodule and low density edema in the right frontal lobe area.Figure 3b，3c：Two high signal intensity small nodule surrounded by edema of low signal intensity ring are observed in the right frontal lobe on T1WI（Figure 3b）and T2WI（Figure 3c）.Figure 3d：SWI displays diffuse distribution of small and micro hemorrhages in bilateral cerebral hemispheres.

白血病并腦出血雖然在影像上表現很明顯，但是其相應的臨床癥狀卻并不明顯或無明確的對應關系，本組4例初次診治患兒出現中樞神經系統癥狀，表現為頭痛嘔吐，精神不佳等，癥狀不典型，2例初次診治患兒及1例再次出血患兒無明顯中樞神經系統癥狀，因而容易導致臨床忽視。此時影像學檢查尤其重要。本組6例初次診治均出現凝血功能異常及血小板計數下降，5例出現皮膚瘀點瘀斑，這對我們具有一定提示作用，當白血病患兒發現上述臨床表現及體征時，應該及時選擇相關影像學檢查，做到早發現、早明確診斷。

圖4與圖3同一病例，相隔2年再次出血。圖4a：CT平掃未見異常。圖4b：T2WI示右側額葉兩小點片狀低信號影。圖4c：T1WI示右側額葉點狀低信號影，周邊見稍高信號影。圖4d：SWI示雙側大腦半球彌漫分布小、微出血灶，病灶顯示清晰。

Figure 4.It is the same boy with that in the case of Figure 3，bleeding again after 2 years.Figure 4a：CT scan shows no abnormalities.Figure 4b，4c：Only two small areas of low signal intensity are observed in right frontal lobe on T2WI（Figure 4b）and T1WI（Figure 4c）. Figure 4d：SWI displays diffuse distribution of small and micro hemorrhages in bilateral cerebral hemispheres.

表1　6例白血病合并腦出血臨床及影像表現

白血病并發腦出血少見，對其影像報道更少，臨床及影像醫師對出血的特征認識不夠，容易導致漏診、誤診。從本研究觀察，出血可表現為大的血腫，亦可表現為小、微出血灶，但本組6例7次檢查均有多發或彌漫分布小、微出血，出血灶由6個至數百個，大小1.5～10mm，僅2例合并顳葉較大血腫，表明小、微出血為白血病腦出血的主要方式。既往兒童腦內出現小、微出血多考慮外傷、脈管炎及感染性疾病等，認為其相對常見［4］，現有文獻報道腦出血可為白血病的首發癥狀［5］，因而，當兒童出現不明原因腦內多發小、微出血時，要想到白血病的可能，本組6例均為白血病初治時發生腦出血，表明其出血時間較早，導致出血由白血病本身所致，而非化療。腦出血病灶分布可為腦實質內任何部位，本組按數量多少依次為皮髓質交界處、皮質、白質、小腦半球、基底節、丘腦及腦干，以皮髓質交界最為多見，而基底節區及丘腦較少，這種出血的分布與成人高血壓及腦梗死合并微出血的分布有所不同，后者主要見于基底節與丘腦等部位。對于腦出血的診斷，以往認為CT為首選方法，但對于一些小、微出血灶，CT檢查提供的信息有限，本組3例4次CT檢查，僅對較大血腫及少數小出血灶顯示，而對大多數微出血灶均未能顯示，其中1例彌漫性小、微出血CT顯示正常，足見CT對顯示小、微出血的局限。因此，在白血病患兒疑腦出血時，不能將CT作為首選。

SWI是一種利用不同組織間磁敏感度的差異產生圖像對比的MRI方法，其對顯示具有磁敏感效應的物質如出血、鐵、鈣化等高度敏感，且具有高分辨率、高信噪比的特點［6-7］，同時可利用相位圖鑒別出血與鈣化［8］。小、微出血灶內含有含鐵血黃素，可以明顯改變周邊磁化率，故SWI能對其很好的顯示，表現為明顯的小圓形低信號病灶。較多研究表明，SWI序列較常規MRI序列對微出血的檢出率高［9-10］。常規MRI在出血的診斷上，一般認為其表現比較復雜且不典型，出血灶的影像征象與出血演變過程及出血灶的時相、大小有關，由于小、微出血灶體積小，其周圍組織水腫不明顯，所以其在常規序列中常呈陰性。本研究中，從出血灶的檢出數量上，SWI序列較常規MRI序列明顯要多，與文獻報道一致。從對病變的顯示清晰度及診斷上，常規T1WI及T2WI序列對小、微出血灶邊界顯示不清，同時，由于存在不同時期的出血，信號變化較復雜，因而對病變常常不能明確診斷而只能起到提示作用。而SWI序列檢出的小、微出血灶體積較T1WI及T2WI要大，邊界清晰，信號較均一，表現為圓形、橢圓形明顯低信號改變，同時可結合幅度圖和相位圖，對病變可清晰顯示且可明確診斷。本組1例患兒常規MRI發現2個小出血灶，T1WI序列1個為低信號，1個為等信號，T2WI都為低信號，病灶小而邊界不清，周圍無明顯水腫，因而當時未能明確診斷為出血，后加做SWI序列清晰顯示21個小、微出血灶，充分體現了SWI序列的優越性。

綜上所述，白血病并發腦出血以急性T淋巴細胞白血病及急性早幼粒細胞白血病較多見；腦出血常表現為多發小、微出血，可無明顯中樞神經系統癥狀但具有一定臨床體征；CT及常規MR序列對小、微出血易漏診，而SWI具備明顯優勢應作為首選檢查。［1］邵劍峰，劉忠民，鐘永根，等.急性白血病并發腦出血31例診治分析［J］.中華急診醫學雜志，2003，12（3）：206.

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The characteristic of childhood leukem ia com plicated with cerebral hemorrhage and the application value of SW I

XIANG Yong-hua，JIN Ke，CHEN Hua，GAN Qing
（Hunan Children's Hospital，Changsha 410007，China）

R733.7；R743.34；R445.2

B

1008-1062（2015）02-0125-04

2014-08-25；

2014-09-23

向永華（1976-），男，湖南長沙人，主治醫師。