高頻超聲監(jiān)測穩(wěn)定血透患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的臨床價值再評價

丁　紅，顧奇瀾，朱宇莉，周志英，白壽軍

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海　201700；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海　200032）

高頻超聲監(jiān)測穩(wěn)定血透患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的臨床價值再評價

丁紅1，顧奇瀾1，朱宇莉2，周志英1，白壽軍1

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海201700；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海200032）

目的：評價高頻超聲在監(jiān)測維持性血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺功能及其并發(fā)癥中的價值。方法：選擇臨床血透病情穩(wěn)定的前臂內(nèi)瘺患者81例，彩色多普勒超聲監(jiān)測內(nèi)瘺橈動脈段、頭靜脈段及吻合口的內(nèi)徑、峰值流速和阻力指數(shù)（RI），并測量肱動脈血流量參數(shù)。結(jié)果：超聲顯示45（55.6%）例內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)正常，36（44.4%）例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括靜脈瘤狀擴張14例、血栓形成12例、盜血現(xiàn)象9例和假性動脈瘤1例；其中8（9.9%）例診斷內(nèi)瘺狹窄，均為血栓形成所致。81例患者血流量參數(shù)范圍203～2 390mL/min，平均（1 146±410）mL/min；低流量組（＜800mL/min）和高流量組（≥1 500mL/min）的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于中等流量組（P＜0.05）。狹窄組血流量（375±124）mL/min明顯低于無并發(fā)癥組（P＜0.05），狹窄段內(nèi)徑顯著減小（P＜0.05）；靜脈段狹窄者，橈動脈和吻合口的RI均顯著增高（P＜0.05）。結(jié)論：臨床血透病情穩(wěn)定的自體動靜脈內(nèi)瘺也存在各種并發(fā)癥，高頻超聲監(jiān)測血流量和血流動力學(xué)參數(shù)是早期發(fā)現(xiàn)和診斷內(nèi)瘺并發(fā)癥的有效手段；對無臨床癥狀而血流量＜800mL/min的患者需排除嚴(yán)重并發(fā)癥，防止內(nèi)瘺失功。

腎透析；動靜脈瘺；超聲檢查，多普勒，彩色

血液透析是終末期腎病患者的主要治療措施之一，功能良好的血管通路是長期維持性透析的重要保證。自體動靜脈內(nèi)瘺 （Autogenous arteriovenous fistula，AVF）為目前首選的血管通路。高頻超聲可無創(chuàng)評估AVF的結(jié)構(gòu)、進(jìn)行血流量和血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測，對于早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺病變、延長內(nèi)瘺的使用年限非常重要。近年來，多普勒超聲通過測量平直血管數(shù)個心動周期的時間空間平均流速計算血流量參數(shù)，方法更為科學(xué)和穩(wěn)定［1］。既往研究多集中于臨床透析流量不佳者，對于無臨床癥狀、血液透析穩(wěn)定患者的AVF情況研究較少；而一旦流量下降再行彩超檢查，可能已發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究使用彩色超聲監(jiān)測臨床穩(wěn)定血透患者的AVF血流動力學(xué)特征，進(jìn)一步評估其臨床價值。

1　資料與方法

1.1研究對象

收集2013年1月—2014年6月在中山醫(yī)院及青浦分院腎內(nèi)科長期進(jìn)行血液透析病情穩(wěn)定的尿毒癥患者81例，其中男45例，女36例，年齡（52.3± 11.5）歲。原發(fā)病中腎小球疾病34例、糖尿病腎病25例、高血壓腎病12例、其它10例（多囊腎、孤立腎、痛風(fēng)等）。所有患者均為前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，物理檢查內(nèi)瘺功能良好，包括術(shù)側(cè)手掌皮溫及活動情況，內(nèi)瘺處有震顫及血管雜音。手術(shù)方式中端側(cè)吻合53例，端端吻合28例；內(nèi)瘺使用時間（33.5± 24.1）月，每周透析2～3次，每次4 h，透析時泵流量200～260mL/min，透析過程中透析機各項指標(biāo)監(jiān)測正常。

1.2儀器與方法

使用Philips iU22彩色多普勒超聲儀，高頻探頭L12-5或L17-5。患者均于透析間歇（透析前1 h或透析后1天）行彩超檢查。檢查時患者取仰臥位，受檢肢體靠近檢查者，上肢平放略外展，充分暴露內(nèi)瘺部位。依次掃查內(nèi)瘺的供應(yīng)動脈（橈動脈、尺動脈和肱動脈）、吻合口及引流靜脈（頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈和肱靜脈），必要時檢查腋動靜脈及鎖骨下動靜脈。檢查測量時探頭與皮膚表面垂直，避免加壓淺表血管，必要時加大耦合劑用量；彩色多普勒檢測時取樣容積覆蓋整個血管腔，調(diào)整聲束血流夾角≤60°；同一部位測量3～5次取平均值。

1.3觀察指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察上述內(nèi)瘺相關(guān)動靜脈的走形及分支，分別測量橈動脈、吻合口和頭靜脈的血管內(nèi)徑（Diameter，D）、收縮期峰值流速 （Peak systolic velocity，PSV）和阻力指數(shù)（Resistance index，RI）。選擇肱動脈分叉以上的平直血管測量內(nèi)瘺血流量參數(shù)，獲取血流頻譜后儀器自動測量幾個心動周期的時間加權(quán)平均速度 （Time averaged mean velocity，TAMV）及相應(yīng)的血管截面積，繼而得出血流量參數(shù)。診斷內(nèi)瘺狹窄的標(biāo)準(zhǔn)［2-3］：結(jié)合Fahrtash等［3］的報道，本研究判定吻合口狹窄征象為吻合口內(nèi)徑＜2.0mm；判定靜脈端狹窄征象為內(nèi)徑＜2.7mm，且較相鄰正常段內(nèi)徑減少50%，PSV＞4.0m/s。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，組間率兩兩比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1彩超監(jiān)測內(nèi)瘺并發(fā)癥情況

81例穩(wěn)定血液透析患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及血流動力學(xué)特征見表1。其中45（55.6%）例患者超聲檢查內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)正常，36（44.4%）例伴有并發(fā)癥，包括靜脈瘤狀擴張12例（圖1）、血栓形成14例（圖2）、盜血現(xiàn)象9例和假性動脈瘤1例（圖3）。

比較并統(tǒng)計各并發(fā)癥組與正常無并發(fā)癥組的超聲檢測參數(shù)發(fā)現(xiàn)，在形態(tài)學(xué)方面，血栓形成組和盜血現(xiàn)象組的頭靜脈內(nèi)徑與正常組具有顯著差異 （P＜0.05）；在血流動力學(xué)方面，橈動脈RI顯著高于正常組 （P＜0.05），其余指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；在血流量參數(shù)方面，血栓形成組的血流量明顯小于正常組（P＜0.05）。

2.2不同血流量分組的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率

81例患者內(nèi)瘺血流量參數(shù)203～2 390mL/min，平均（1 146±410）mL/min；根據(jù)血流量的上、下四分位數(shù)并取整后，將本組患者分為低流量組（＜800mL/min，n=21）、中等流量組（800～＜1 500mL/min，n=41）和高流量組（≥1 500mL/min，n=19）。低流量組和高流量組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為76.2%（16/21）和52.6% （10/19），均高于中等流量組的24.3%（10/41），其中低流量組與中等流量組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。低流量組并發(fā)瘤狀擴張5例，血栓形成10例，盜血現(xiàn)象1例。中等流量組并發(fā)瘤狀擴張9例，血栓形成1例。高流量組并發(fā)血栓形成1例，盜血現(xiàn)象8例，假性動脈瘤1例。

2.3內(nèi)瘺狹窄的血流動力學(xué)特征

本組符合內(nèi)瘺狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共8例，占9.9%，均為血栓形成所致；其血流量平均為（375± 124）mL/min，明顯低于無并發(fā)癥組（P＜0.05）。其中狹窄發(fā)生于靜脈段5例、動脈段2例和吻合口1例，相關(guān)的血流動力學(xué)參數(shù)見表2。經(jīng)統(tǒng)計，與正常無并發(fā)癥組患者相比，狹窄段內(nèi)徑顯著減小（P＜0.05）；靜脈段狹窄者，橈動脈和吻合口的RI均顯著增高（P＜0.05）。這些患者經(jīng)超聲診斷提示后，均進(jìn)行了血管造影檢查并證實內(nèi)瘺狹窄，而后接受了血管擴張術(shù)、溶栓等治療。

圖1頭靜脈呈瘤狀擴張（箭頭），最寬處內(nèi)徑26mm，其內(nèi)見五彩血流。圖2頭靜脈（橫切）內(nèi)血栓形成（箭頭），未完全阻塞血管。圖3內(nèi)瘺靜脈端管腔外顯示一瘤樣膨大，內(nèi)呈漩渦樣血流（箭頭）。

Figure 1.The local cephalic vein dilates with a maximal diameter of 26 mm filled with color flow signals（arrows）.Figure 2.A hypoechogenic lesion（arrows）detected in the transverse scan of local cephalic vein with a residual lumen.Figure 3.An abnormal vascular lumen（arrows）displayed next to the cephalic vein with swirling flow signals.

表2　內(nèi)瘺狹窄患者的血流動力學(xué)特征

3　討論

國際及國內(nèi)的相關(guān)臨床實踐指南［4］均建議臨床常規(guī)監(jiān)測AVF，高頻超聲是首選檢查手段。由于近年來血透患者中高齡、高血壓、糖尿病的比例逐年上升，這些患者的血管順應(yīng)性差，易出現(xiàn)并發(fā)癥，故臨床監(jiān)測具有早期發(fā)現(xiàn)、診斷和早期干預(yù)內(nèi)瘺并發(fā)癥的作用，從而延長內(nèi)瘺的使用年限。

內(nèi)瘺血流量是評估內(nèi)瘺功能的重要指標(biāo)，彩色多普勒超聲和超聲稀釋法均是無創(chuàng)測量內(nèi)瘺血流量的有效手段，兩者相關(guān)性好［5］。本研究采用實時多普勒超聲獲得數(shù)個心動周期中平直血管內(nèi)最大切面的時間空間平均流速而獲得血流量參數(shù)，方法科學(xué)可靠。測量部位選擇肱動脈［6］，因為前臂AVF內(nèi)瘺中，肱動脈的大部分血流均流入內(nèi)瘺，且較橈動脈更為平直，血流速度分布軸向，聲束入射角更易校正。而測量橈動脈段可能會低估血流量，測量頭靜脈段可由于血管內(nèi)徑不一、分叉?zhèn)戎А⒈诒”頊\等原因而影響準(zhǔn)確性。

關(guān)于AVF正常血流量參數(shù)，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。研究認(rèn)為內(nèi)瘺血流量個體差異大（300～3000mL/min），大多數(shù)位于600～1500mL/min［7］，這些患者均能進(jìn)行正常血液透析，屬于內(nèi)瘺功能正常者。本組中81例臨床穩(wěn)定透析患者肱動脈血流量參數(shù)范圍203～2 390mL/min，平均（1 223±415）mL/min，與以往報道類似。本組以血流量800mL/min和1 500mL/min為界分組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，低流量組和高流量組并發(fā)癥發(fā)生率均高于中等流量組，特別是低流量組中發(fā)現(xiàn)了8例（9.9%）內(nèi)瘺狹窄，血流量均明顯下降，即將出現(xiàn)內(nèi)瘺失功。因此，對于血流量參數(shù)＜800mL/min應(yīng)行更為細(xì)致的檢測，注意排除有無狹窄、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，以在引起臨床透析流量不足前早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時干預(yù)；而血流量參數(shù)較高者雖不影響臨床透析，但其加重了心臟負(fù)擔(dān)，易引起透析患者心衰［8］，需注意有無合并心衰及嚴(yán)重盜血現(xiàn)象。

本組的研究對象是臨床血透顯示內(nèi)瘺功能正常的患者，然而，定期而詳細(xì)的高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)了36（44.4%）例患者伴有各種并發(fā)癥，包括較嚴(yán)重的并發(fā)癥如內(nèi)瘺狹窄，可引起血流量明顯下降而致內(nèi)瘺失功。在各種內(nèi)瘺并發(fā)癥中，靜脈瘤狀擴張是最常見的，可合并血栓形成，多發(fā)生于動脈化靜脈透析穿刺的部位，與內(nèi)瘺過早使用、反復(fù)穿刺等有關(guān)［9］。本研究中靜脈瘤狀擴張患者14例，其血流量參數(shù)及各項血流動力學(xué)指標(biāo)與無并發(fā)癥患者相比均無明顯差異，即未影響內(nèi)瘺功能，可繼續(xù)使用，但需注意仔細(xì)檢查是否合并血栓、狹窄等；同時可采取彈力繃帶包扎防止靜脈瘤進(jìn)一步擴張，并避免此部位反復(fù)穿刺。本組并發(fā)癥第二位的是血栓形成，主要與低血壓、反復(fù)穿刺等因素有關(guān)。12例血栓患者中有8例已造成內(nèi)瘺狹窄和血流量的明顯下降、以及頭靜脈內(nèi)徑和橈動脈RI等血流動力學(xué)的改變。本組12例血栓患者中4例為擴張靜脈處附壁血栓，未造成靜脈段流道的明顯狹窄，故內(nèi)瘺血流量無明顯減低；另1例靜脈血栓雖造成該靜脈支嚴(yán)重狹窄，但周圍側(cè)支靜脈迂曲擴張，回流通暢，肱動脈血流量參數(shù)達(dá)到2 386mL/min。由此推斷，內(nèi)瘺高血流量或許是該患者靜脈血栓造成管腔狹窄后側(cè)支擴張的因素。由于血栓形成是內(nèi)瘺狹窄或閉塞的重要原因，超聲檢查在發(fā)現(xiàn)血栓上具有較高敏感性，故彩超常規(guī)監(jiān)測AVF可及時發(fā)現(xiàn)血栓并進(jìn)行內(nèi)瘺功能評估，提示臨床及時采取措施防止內(nèi)瘺失功。假性動脈瘤是較少見的并發(fā)癥，多與血管穿刺或壓迫不當(dāng)有關(guān)，超聲檢查示與動脈相通的囊性包塊，CDFI可見其內(nèi)血流呈渦流樣。本組1例假性動脈瘤的瘤體小，血流量參數(shù)1 522mL/min，能夠滿足血透要求，故僅予壓迫治療。盜血現(xiàn)象多見于端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合的患者［10］，文獻(xiàn)報道內(nèi)瘺術(shù)后約70%～90%患者存在遠(yuǎn)端盜血現(xiàn)象，多數(shù)無明顯臨床癥狀。本組9例患者出現(xiàn)盜血現(xiàn)象，遠(yuǎn)端橈尺動脈均代償性擴張，流量增加以滿足內(nèi)瘺高流量及肢體末端供血，可能是這些患者無臨床缺血癥狀的原因。這些患者中高血流量多見，但有1例患者血流量減低，橈動脈偏細(xì)，RI增高，考慮盜血現(xiàn)象也可能與橈動脈阻力增高有關(guān)。

內(nèi)瘺狹窄是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的主要原因，其發(fā)生與血栓形成、血腫壓迫及靜脈內(nèi)膜增生等有關(guān)，以靜脈端及吻合口多見，高頻超聲能夠清晰顯示并診斷。目前關(guān)于內(nèi)瘺狹窄并沒有明確的定義，傳統(tǒng)認(rèn)為與相鄰的相對正常的血管管徑相比縮窄50%以上，PSV＞4m/s，且PSV比大于3，但這種評價方式結(jié)果常取決于相鄰的血管情況。Fahrtash等［3］認(rèn)為內(nèi)瘺狹窄的功能意義在于是否能提供充足的血流量，故判定靜脈狹窄內(nèi)徑應(yīng)為絕對值而不是比例，應(yīng)同時結(jié)合血流量進(jìn)行判斷。其總結(jié)1 000余例AVF的超聲檢查及500余例血管造影檢查得出3 cm為判定內(nèi)瘺靜脈狹窄的經(jīng)驗數(shù)值，并于隨后的臨床研究中得出評估靜脈功能狹窄的截斷值為2.7 cm。本研究將2種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合共診斷8例狹窄患者，并由臨床證實。故內(nèi)瘺狹窄在出現(xiàn)臨床癥狀前就存在血流動力學(xué)的改變，血流量參數(shù)改變較為顯著。內(nèi)瘺狹窄特別是靜脈端狹窄在臨床超聲診斷中由于掃查不全面及加壓過大易造成漏誤診，故超聲血流量及血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測對于早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄具有重要意義。

總之，臨床血透穩(wěn)定的動靜脈內(nèi)瘺也可存在靜脈瘤狀擴張、血栓形成、假性動脈瘤及盜血現(xiàn)象等各種并發(fā)癥；內(nèi)瘺狹窄早期可引起超聲血流量和血流動力學(xué)參數(shù)的改變，高頻超聲監(jiān)測能夠早期發(fā)現(xiàn)和診斷；對于無臨床癥狀、內(nèi)瘺血流量較低（＜800mL/min）的患者需進(jìn)行仔細(xì)的掃查和隨訪，防止內(nèi)瘺失功。

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M onitoring vascular com plications on autogenous arteriovenous fistulas in hemodialysis patients：value of high-frequency ultrasound

DING Hong1，GU Qi-lan1，ZHU Yu-li2，ZHOU Zhi-ying1，BAI Shou-jun1
（1.Qingpu Branch，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 201700，China；2.Department of Ultrasound，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China）

Objective：To assess the value of high-frequency ultrasound in monitoring vascular complications on autogenous arteriovenous fistulas（AVF）in hemodialysis patients.Methods：Eighty-one patients with clinically normal hemodialysis access were examined with color Doppler ultrasound.The structure of AVF，peak systolic velocity，resistance index（RI）and blood flow volume of branchial artery were recorded.Results：Among 81 AVF patients，45（55.6%）were normal in structure，and 36（44.4%）were abnormal including 14 venous dilatation，12 thrombosis，9 arterial steal symptom and 1 pseudoaneurysm. There were 8（9.9%）cases diagnosed as AVF stenosis due to thrombosis.The mean flow volume of all patients was（1 146± 410）mL/min（203～2 390mL/min）.The incidence of vascular complications was higher in low（＜800mL/min）and high（≥1 500mL/ min）blood flow volume groups than in the middle volume group（P＜0.05）.The blood flow volume in stenosis cases was（375± 124）mL/min，which was significantly lower than no complication group（P＜0.05）.There was also statistically significant difference in the diameter of stenostic vessels and the RI of radial artery and anastomosis between the stenosis group and no complication group（P＜0.05）.Conclusions：There are some vascular complications in clinically normal AVF patients，which can be monitored with high-frequency ultrasound based on its structure，blood flow volume and hemodynamics measurement regularly. Special emphasis should be put when the blood flow volume is＜800mL/min on ultrasound in order to avoid AVF dysfunction.

Renal dialysis；Arteriovenous fistula；Ultrasonography，Doppler，color

R692.5；R445.1

A

1008-1062（2015）02-0118-04

2014-08-13

丁紅（1966-），女，江蘇人，主任醫(yī)師。

上海市青浦區(qū)科學(xué)發(fā)展基金（2013-04）。