超聲彈性成像鑒別Graves病與橋本氏甲狀腺炎的臨床價(jià)值

楊美琴，劉桂林，方明，洪源有

（建德市第一人民醫(yī)院 超聲科，浙江 杭州 311600）

·技術(shù)與方法·

超聲彈性成像鑒別Graves病與橋本氏甲狀腺炎的臨床價(jià)值

楊美琴，劉桂林，方明，洪源有

（建德市第一人民醫(yī)院 超聲科，浙江 杭州 311600）

目的：探討超聲彈性成像對(duì)彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）與橋本氏甲狀腺炎（HT）的鑒別意義。方法：選取2011年5月至2013年11月在我院初診為Graves病和HT的患者220例，分為Graves組（n=112）和HT組（n=108）。采用常規(guī)彩超觀(guān)察并記錄甲狀腺大小、形態(tài)、回聲特征、血流情況，采用彈性成像分析并記錄甲狀腺?gòu)椥栽u(píng)分、相對(duì)應(yīng)變值平均值（MEAN）和藍(lán)色面積比例（%AREA）。對(duì)比常規(guī)彩超與聯(lián)合超聲的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果：2組甲狀腺體積、回聲分級(jí)和血流分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Graves組以散在低回聲為主，HT組以彌漫性低回聲為主，有網(wǎng)格樣強(qiáng)回聲。Graves組收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）均大于HT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。彈性成像分析顯示，HT組彈性評(píng)分、%AREA均大于Graves組，但MEAN小于Graves組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。彩超聯(lián)合彈性成像對(duì)Graves病、HT鑒別診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)彩超組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：彈性成像能夠提高超聲診斷Graves病、HT的準(zhǔn)確率。

超聲檢查，多普勒，彩色；超聲彈性成像；彌漫性毒性甲狀腺腫；橋本氏甲狀腺炎

甲狀腺?gòu)浡圆∽兪怯啥喾N原因引起的甲狀腺激素合成、分泌過(guò)多或過(guò)少，導(dǎo)致甲狀腺功能紊亂的一組內(nèi)分泌疾病，臨床常見(jiàn)的病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）和橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）［1］。超聲檢查因其無(wú)創(chuàng)特性已成為甲狀腺?gòu)浡圆∽冇跋駥W(xué)診斷的主要手段［2-3］。本研究通過(guò)對(duì)Graves病和HT患者進(jìn)行彩超、超聲彈性成像檢查，探究彈性成像在甲狀腺?gòu)浡圆∽冭b別診斷中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2011年5月至2013年11月在我院就診的Graves病和HT患者220例為研究對(duì)象，分別納入Graves組和HT組，所有患者均符合甲狀腺疾病診治指南［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且納入研究前未接受藥物治療。其中Graves組112例，男58例，女54例，年齡（31.5±9.2）歲；HT組108例，男56例，女52例，年齡（32.7±8.6）歲，2組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有研究對(duì)象在納入研究前均被告知實(shí)驗(yàn)方案和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2儀器與方法 采用飛利浦IU22型超聲儀，L9-11線(xiàn)陣探頭。患者取仰臥位，頭輕度后仰，充分暴露檢查區(qū)，先用常規(guī)彩超進(jìn)行縱切面、橫切面檢查。于橫切面測(cè)量左葉前后徑、右葉前后徑以及峽部厚度表示甲狀腺大小，記錄甲狀腺回聲特征。檢測(cè)甲狀腺血流情況，測(cè)定左右兩側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速（peak systol ic veloci ty，PSV）、舒張末期流速（end-diastol ic velocity，EDV）以及阻力指數(shù)（resistance index，RI）。切換至彈性成像模式，觀(guān)察壓力曲線(xiàn)變化，待周期性變化時(shí)，取峰值凍結(jié)圖像，采用軟件分析圖像對(duì)應(yīng)變值平均值（average relative value，MEAN）和藍(lán)色面積比例（area ration of lowst rain region，%AREA）。

影像醫(yī)師在不知曉患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的情況下，分別使用常規(guī)彩超和彩超聯(lián)合彈性超聲對(duì)Graves病、HT作診斷，比較兩種方法的診斷準(zhǔn)確率。

1.3常規(guī)彩超回聲分級(jí) 分別對(duì)甲狀腺回聲、腺體內(nèi)低回聲和網(wǎng)格樣強(qiáng)回聲進(jìn)行分級(jí)并記錄。甲狀腺回聲分為3級(jí)，與頜下腺相似為1級(jí)；介于頜下腺與肌肉之間為2級(jí)；與肌肉相似為3級(jí)。腺體內(nèi)低回聲分為3級(jí)，腺體內(nèi)無(wú)低回聲為0級(jí)；存在散在低回聲為1級(jí)；彌漫性低回聲為2級(jí)。網(wǎng)格樣強(qiáng)回聲分為2級(jí)，無(wú)網(wǎng)格樣回聲分隔為0級(jí)；有強(qiáng)回聲分隔為1級(jí)。血流分級(jí)共4級(jí)，腺體內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為0級(jí)；可檢測(cè)少量信號(hào)或短棒樣信號(hào)為1級(jí)；彌漫性血流信號(hào)為2級(jí)；彌漫性血流信號(hào)交織為網(wǎng)格樣為3級(jí)。

1.4彈性圖像分級(jí) 以病灶顯示的顏色反映組織彈性大小，綠色表示感興趣區(qū)組織內(nèi)的平均硬度，紅色表示較平均硬度軟，而藍(lán)色表示比平均硬度硬，將彈性圖像分為5級(jí)：0級(jí)，以紅綠藍(lán)三色相間；1級(jí)，均勻綠色中可見(jiàn)少量紅色；2級(jí)，綠色為主，周?chē)⒃谒{(lán)色；3級(jí)，雜亂藍(lán)綠相間；4級(jí)，藍(lán)色為主散在綠色，無(wú)明顯紅色。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方分析，等級(jí)資料組間比較采用Wi lcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，采用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）法分析聯(lián)合超聲診斷HT的最佳界點(diǎn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺體積 彩超顯示2組甲狀腺體積均明顯增大，邊界清楚，形態(tài)飽滿(mǎn)，2組左、右葉前后徑和峽部厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組甲狀腺體積比較

表1 2組甲狀腺體積比較

部位　Graves組　HT組　t　P左葉前后徑　2.52±0.47　2.34±0.52　1.243　0.062右葉前后徑　2.67±0.35　2.14±0.43　1.897　0.057峽部厚度　0.53±0.15　0.58±0.09　1.589　0.059

2.2 甲狀腺回聲 2組甲狀腺回聲分級(jí)主要為2級(jí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Graves組腺體內(nèi)以散在低回聲為主（74/112），分級(jí)為1級(jí)，僅4例有網(wǎng)格樣強(qiáng)回聲；HT組腺體以彌漫性低回聲為主，分級(jí)為2級(jí)，可見(jiàn)網(wǎng)格樣強(qiáng)回聲，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組甲狀腺回聲比較

2.3 甲狀腺血流情況 2組甲狀腺血流以彌漫性分布的血流信號(hào)為主，分級(jí)為3級(jí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。Graves組左、右側(cè)上動(dòng)脈內(nèi)徑均大于HT組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Graves 組PSV、EDV值均大于HT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但RI值2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054）。

表3 2組甲狀腺血流情況比較

表3 2組甲狀腺血流情況比較

參數(shù)　Graves組　HT組　　統(tǒng)計(jì)值　P血流分級(jí) 0　 0　 0血流分級(jí) 1　 5　 7　H=0.246 0.689血流分級(jí) 2　18　24血流分級(jí) 3　89　77左側(cè)上動(dòng)脈內(nèi)徑（cm）　 0.25±0.05　0.23±0.08　t=1.243　0.289右側(cè)上動(dòng)脈內(nèi)徑（cm）　 0.29±0.12　0.27±0.09　t=1.521　0.421 PSV（cm/s）　125.90±23.11 81.92±13.51 t=0.893　0.010 EDV（cm/s）　 49.24±13.55 41.28±11.23 t=2.245　0.019 RI　 0.52±0.09　0.64±0.12　t=2.671　0.054

2.4 甲狀腺?gòu)椥?Graves組彈性評(píng)分主要為2級(jí)（76/112），見(jiàn)圖1；而HT組彈性評(píng)分為3級(jí)（71/108），見(jiàn)圖2，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。Graves組MEAN明顯大于HT組，而%AREA小于HT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

圖1 Graves病彈性成像2級(jí)聲像圖

圖2 HT彈性成像3級(jí)聲像圖

表4 2組甲狀腺?gòu)椥员容^

表4 2組甲狀腺?gòu)椥员容^

參數(shù)　Graves組　HT組　　統(tǒng)計(jì)值　P彈性評(píng)分 0　 0　 0血流分級(jí) 1　18　 8　H=0.129＜0.001血流分級(jí) 2　76　29血流分級(jí) 3　18　71血流分級(jí) 4　 0　 0 MEAN　102.23±17.14 89.18±12.05 t=0.034＜0.024 %AREA　24.78±7.91　33.23±8.14.t=0.012＜0.001

2.5 診斷準(zhǔn)確率 彩超聯(lián)合彈性成像對(duì)Graves病、HT鑒別診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)彩超組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015），且敏感性、特異性均高于常規(guī)彩超組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。彩超聯(lián)合彈性成像診斷ROC曲線(xiàn)分析見(jiàn)圖3，彈性評(píng)分最佳診斷界值為2.63，ROC曲線(xiàn)下面積為0.732。

表5 常規(guī)彩超與聯(lián)合彈性成像診斷準(zhǔn)確率比較

圖3 彩超聯(lián)合彈性成像診斷ROC曲線(xiàn)分析

3 討論

Graves病和HT是甲狀腺?gòu)浡圆∽兊某Ｒ?jiàn)類(lèi)型，其病因主要為特異性自身免疫性疾病［5-7］，臨床診斷主要依據(jù)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查。常規(guī)彩超是甲狀腺疾病檢查的重要手段，但Graves病和HT在二維超聲下均呈現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡栽龃螅吔缜逦瑑?nèi)部回聲不均勻；彩超下甲狀腺均有明顯增強(qiáng)的血流信號(hào)且有搏動(dòng)閃爍亮點(diǎn)，即火海征［8-10］，因而常規(guī)彩超特異性較差［11］。因HT中晚期腺體廣泛纖維化，甲狀腺硬度增加，所以穿刺活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［12-13］，鑒別診斷特異性高，但因其有創(chuàng)性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，臨床使用比較局限。超聲彈性成像能夠通過(guò)比較加壓后組織的彈性系數(shù)來(lái)反映組織硬度，進(jìn)而提示組織纖維化程度，目前在臨床上應(yīng)用廣泛［14-15］，但彩超聯(lián)合彈性超聲與常規(guī)彩超對(duì)甲狀腺?gòu)浡圆∽冭b別診斷的價(jià)值比較目前報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，2組甲狀腺體積、甲狀腺回聲分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合Graves病和HT病理表現(xiàn)可知，二者均表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡栽錾@可能是2組體積、甲狀腺回聲分級(jí)差異不大的原因［16］。但Graves組以散在低回聲為主，HT組以彌漫性低回聲為主，有網(wǎng)格樣強(qiáng)回聲。可能的原因?yàn)椋篏raves病以濾泡上皮增生為主，少有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，因而回聲呈散在分布；而HT以腺體損傷為主，腺體內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，表現(xiàn)為彌漫性低回聲，中晚期因纖維化明顯，出現(xiàn)纖維分隔，所以表現(xiàn)為網(wǎng)格樣強(qiáng)回聲［17］。2組血流情況比較結(jié)果顯示，Graves病和HT患者甲狀腺血流均以彌漫性血流信號(hào)為主，但Graves組PSV、EDV值均高于HT組，提示Graves組甲狀腺內(nèi)血流量增多且血流灌注增加。這種差異可能是由于Graves病中甲狀腺激素水平增高引起心血管活動(dòng)增加，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺血流量和血流灌注增加；而HT則是因?yàn)門(mén)SH刺激下甲狀腺血管增生，其甲狀腺激素水平較低，因而甲狀腺血流量和血流灌注均低于Graves病［18］。在彈性模式下，HT組彈性評(píng)分主要為3分，Graves組主要為2分，且HT組%AREA高于Graves組，但MEAN要低于Graves組，提示彈性成像對(duì)Graves病與HT有較好的鑒別作用。可能的原因?yàn)镠T甲狀腺中大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期濾泡破壞甚至萎縮，纖維化程度加劇，故導(dǎo)致甲狀腺硬度增加，彈性成像主要表現(xiàn)為藍(lán)綠相間，但順應(yīng)性降低，因而MEAN低于Graves組。

兩種檢查方法診斷準(zhǔn)確性結(jié)果顯示，彩超聯(lián)合超聲彈性成像對(duì)Graves病、HT診斷準(zhǔn)確率、敏感性及特異性高于常規(guī)彩超，提示聯(lián)合彈性成像能夠提升二者鑒別診斷準(zhǔn)確性，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。這可能是由于HT以組織纖維化為主，組織硬度大，而Graves病以濾泡上皮增生為主，組織硬度較小，使得其在彈性模型下影像表現(xiàn)與Graves病差異顯著。ROC曲線(xiàn)分析顯示彈性評(píng)分最佳臨界診斷值為2.63，提示評(píng)分在2.63時(shí)，聯(lián)合超聲鑒別Graves病和HT時(shí)，診斷準(zhǔn)確率最高。但仍有部分Graves病彈性評(píng)分為3級(jí)（18/112），部分HT彈性評(píng)分為1-2級(jí)（29/108），因而，臨床診斷時(shí)應(yīng)綜合分析病史、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像數(shù)據(jù)。

總之，本研究通過(guò)對(duì)Graves病和HT患者甲狀腺進(jìn)行彩超和彈性成像分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合超聲彈性成像Graves病、HT鑒別診斷準(zhǔn)確率升高，具有臨床價(jià)值，但個(gè)體化診治仍需綜合考慮各種信息以作出更為準(zhǔn)確的診斷。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Value of u ltrasound elastography in the diagnosis of G raves d isease and Hashimoto's thyroiditis

YANG Meiqin，LIU Guilin，F(xiàn)ANG Ming，HONG Yuanyou. Department of U ltrasound，the First People's Hospital of Jiande City，Hangzhou，311600

Ob jective：To investigate the value of ultrasound elastography in the diagnosis of Graves disease and Hashimoto's thyroiditis. M ethods：One hundred and twelve patients w ith Graves disease and 108 patients w ith Hashimoto's thyroiditis （HT） were included in this study between May 2011 and November 2013 in our hospital. Thyroid size，shape，echo characteristics，blood condition were observed and recorded by color Doppler ultrasound. In addition，elastic score，the average value of the relative strain （MEAN） and the blue area ratio （AREA） were gained by ultrasound elastography. The diagnostic accuracy of color Doppler ultrasound and ultrasound elastography were compared. Results：No signif cant difference was detected in thyroid size，echo characteristics and blood fow classif cation （P＞0.05）. Graves group was mainly charactered by scattered hypoechoic echo-based distribution，and HT group was mainly charactered by diffuse hypoechoic echo-based distribution. PSV，EDV in Graves group were signif cantly higher than those in HT group （P＜0.05）. Elastic score and %AREA in HT group were signif cantly higher，but MEAN in HT group was signif cantly lower. The diagnostic accuracy of color Doppler ultrasound combined elastography was signif cantly higher than that of color Doppler ultrasound （P＜0.05）. Conclusion：Color Doppler ultrasound combined with ultrasound elastography may play a role in the diagnosis of Graves disease and Hashimoto's thyroiditis.

ultrasound，Doppler，color； ultrasound elastography； Graves disease； Hashimoto's thyroiditis

R445.1

B DO I：10.3969/j.issn.2095-9400.2015.10.009

2014-12-22

浙江省教育廳科研基金資助項(xiàng)目（Y200803689）。

楊美琴（1972-），女，浙江建德人，副主任醫(yī)師。