女性甲狀腺癌的病理檢查結果及預后因素分析

張寧　李曉飛

[摘要] 目的 探討女性甲狀腺癌的病理特點以及預后影響因素。方法 整群選取2008年1月—2012年1月，該院收治的女性甲狀腺癌患者148例，回顧分析其臨床病理特點以及預后影響因素。結果 病理檢查顯示133例（89.9%）甲狀腺乳頭狀癌（PTC），6例（4.1%）為濾泡狀癌（FTC），3例（2.0%）為髓樣癌（MTC），6例（4.1%）為未分化癌（ATC）；病理分期Ⅰ～Ⅱ期占45.3%，Ⅲ～Ⅳ期占54.7%；27例（18.24%）為周圍組織侵犯，9例（6.1%）為遠處轉移，10例（6.76%）對側甲狀腺轉移，56例（37.84%）頸部淋巴結轉移；1年、3年、5年生存率依次為97.3%、93.2%、83.8%；年齡、病理床分期、病理類型、淋巴結轉移、遠處轉移以及周圍組織侵犯均是影響臨床預后的重要因素（P<0.05）。 結論 女性甲狀腺癌存在病理分期晚、病理分型差、淋巴結轉移、遠處轉移及局部侵犯率高等不良預后因素，早期影像學檢查對臨床治療具有指導意義。

[關鍵詞] 甲狀腺癌；女性患者；病理；臨床預后

[中圖分類號] R73；R58 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）08（b）-0026-03

[Abstract] Objective To investigate the pathological features and the prognostic factors of female patients with thyroid cancer. Methods 148 cases of female patients with thyroid cancer in our hospital between January 2008 and January 2012 were collected， the clinical and pathological characteristics and prognostic factors were reviewed and analyzed. Results Pathological examination showed that 133 cases （89.9%） were papillary thyroid cancer （PTC）， 6 patients （4.1%） were follicular cancer （FTC）， 3 cases （2.0%） were medullary cancer （MTC）， 6 patients （4.1%） were undifferentiated cancer （ATC）； Pathological stage Ⅰ-Ⅱ period accounted for 45.3%， Ⅲ - Ⅳstage accounted for 54.7%； 27 cases （18.24%） of surrounding tissue invasion， 9 cases （6.1%） of distant metastases， 10 cases （6.76%） of contralateral thyroid metastases， 56 cases （37.84%） of cervical lymph node metastasis； 1-year， 3-year， 5-year survival rates were 97.3%， 93.2%， 83.8%； age， pathological bed staging， histological type， lymph node metastasis， distant metastasis and surrounding tissue invasion were the mportant clinical prognostic factors （P<0.05）. Conclusion Female patients with thyroid cancer have adverse prognostic factors of Late staging， pathological type differential， high lymph node metastasis， distant metastasis and local invasion rate， early imaging has important guiding significance for clinical treatment.

[Key words] Thyroid cancer； Female patients； Pathology； Clinical prognosis

甲狀腺癌是臨床常見的一種頭頸部惡性腫瘤，約占惡性腫瘤總發病率的1%～2%，女性發生率高于男性，男女比例約為2：3[1]。甲狀腺癌分型復雜，且各型甲狀腺癌的病理生理發展規律存在較大的差異，部分臨床癥狀隱匿，生長緩慢，部分以頸部淋巴結轉移首發，腫瘤生長迅速，并可浸潤周圍組織[2]。因此，準確掌握甲狀腺癌的病理分型以及預后影響因素，對于臨床治療決策具有重要意義。該研究回顧分析了2008年1月—2012年1月期間，該院連續收治的148例女性甲狀腺癌患者的臨床病理資料，并分析了其預后影響因素，旨在提高臨床對該病的認識以及診療水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2008年1月—2012年1月，該院收治的女性甲狀腺癌患者148例，年齡在21～82歲之間，平均為（43.9±5.2）歲；病程1個月～5年，平均為（5.5±1.2）個月。均具有頸部無痛性腫塊，21例伴有腫塊迅速增長，10頸部淋巴結腫大，4例聲嘶，4例吞咽困難，3例呼吸困難，7例頸部異物感。患者均無既往甲狀腺手術史。

1.2 臨床體征

患者術前均進行觸診，頸部腫塊的直徑在0.8～4.7 cm之間，其中，34例提示為硬質腫塊，106例提示為質中腫塊，8例提示為軟質腫塊。

1.3 輔助檢查

1.3.1 影像學檢查 術前均接受甲狀腺B超檢查，結果顯示， 122例甲狀腺單發結節，26例多發性結節，10例可見頸部淋巴結腫大。其中，59例為低回聲結節，89例為等回聲結節，未見高回聲結節。結節性質：104例112枚為實性或囊實性結節，44例48枚為混合性結節；59例存在結節鈣化。86例患者接受甲狀腺同位素檢查，其中，82例發現甲狀腺結節。其中，28例為冷結節，36例為涼結節，18例為溫結節。

1.3.2 實驗室檢查 110例接受甲狀腺功能檢查，其中，4例FT4水平升高，1例FT4降低，20例甲狀腺微粒體抗體（TMAb）以及球蛋白抗體（TGAb）增高，其余患者的甲狀腺功能均正常。

1.3.3 細針穿刺細胞活檢 該組22例術前接受細針穿刺細胞活檢，其中，4例為陰性，2例提示存在細胞異型，10例提示為乳頭狀癌。

1.4 治療方法

所有患者均接受手術聯合內分泌治療，2例患者聯合131N內照射療法進行治療。手術方法：6例患側甲狀腺次全切除聯合峽部切除，6例患側甲狀腺葉全切聯合峽部切除，20例患側腺葉全切聯合對側腺葉大部分切除，62例患側腺葉全切聯合峽部切除以及對側腺葉次全切除，10例甲狀腺全切，34例患側甲狀腺腺葉全切聯合對側次全切除、峽部切除以及患側功能性頸部淋巴結清掃，10例實施患側甲狀腺腺葉全切切聯合對側次全切除、峽部切除以及患側根治性頸部淋巴結清掃。患者術后均予以口服優甲樂或者甲狀腺素片治療，并視患者的甲狀腺功能水平予以調整。手術病理組織均送至病理檢查。

1.5 統計方法

數據以統計學軟件SPSS 18.0進行分析，以百分率（%）表示計數資料，經χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理檢查結果

2.1.1 腫瘤分型 該組148例患者術后病理檢查顯示，133例（89.9%）甲狀腺乳頭狀癌（PTC），6例（4.1%）為濾泡狀癌（FTC），3例（2.0%）為髓樣癌（MTC），6例（4.1%）為未分化癌（ATC）；其中，22例為單側乳狀癌，76例為單側乳狀狀癌合并結節性甲狀腺腫，26例單側乳頭狀癌合并橋本病；5例為雙側單純乳頭狀癌，4例為雙側乳頭狀癌合并結節性甲狀腺腫；2例為單側濾泡狀癌合并結節性甲狀腺腫；2例為單側濾泡狀癌合并部分低分化癌以及結節性甲狀腺腫；2例為單純髓樣癌。全組患者共有160個結節，其中，104例112枚為實質性結節，44例48枚為混合性結節，結節與術前B超表現見表1。

2.1.2 病理分期 病理檢查證實，38例為Ⅰ期，29例為Ⅱ期，36例為Ⅲ期，45例為Ⅳ期。早期（Ⅰ～Ⅱ期）占45.3%（67/148），中晚期（Ⅲ～Ⅳ期）占54.7%（81/148）。

2.1.3 腫瘤轉移 術后病理證實，27例（18.2%）為周圍組織侵犯，9例（6.1%）為遠處轉移，10例（6.8%）對側甲狀腺轉移，56例（37.8%）頸部淋巴結轉移。56例頸部淋巴結轉移患者中，36例為氣管前淋巴結組轉移，16例為頸內靜脈淋巴結組轉移，4例為鎖骨上淋巴結組轉移。9例遠處轉移者中，6例為肺轉移，骨轉移1例，骨轉移合并肺轉移1例，腎上腺轉移1例。

2.2 隨訪結果

該組148例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間在8個月～6年，中位隨訪時間為4.7年。1年、3年、5年生存率依次為97.3%（144/148）、93.2%（138/148）、83.8%（124/148），累計死亡率為16.2%。其中，ATC死亡率100%。

2.3 臨床預后影響因素

以5年生存率作為預后指標，經單因素分析顯示，年齡、臨床分期、病理類型、淋巴結轉移、遠處轉移以及周圍組織侵犯均是影響臨床預后的重要因素，而與腫瘤大小無關，見表2。

3 討論

甲狀腺癌可發生在任何年齡段，近年來，其發病率呈現上升趨勢，嚴重威脅患者的生命健康。該病多見于女性，且以青中年人群多見。對于甲狀腺癌的術前診斷，目前常用的手段有B超檢查、細針穿刺細胞學檢查以及核素掃描等。其中，高頻B超檢查操作簡便、無創傷并且敏感性較高，可有效提高甲狀腺結節的有效檢出率[3]。該組148例患者經B超檢查共發現160枚結節，主要分為實性結節與混合性結節兩類。其中，實性結節內有64.3%經B超提示存在豐富血供，混合性結節中僅25.0%血供豐富。此外，實質性結節多提示結節鈣化（66.1%）以及欠清晰（75.0%），而混合性結節則多無鈣化（87.5%）、邊界清楚（62.5%），兩者差異顯著，這與大部分報道一致[4-6]。李衛東等[7]認為，對于經B超檢查顯示為實性結節的女性患者，經B超檢查提示存在結節鈣化或者周圍血供豐富或者邊界欠清晰，則具有強烈的手術治療指征；而如果未見上述征象，但結節直徑在1.0 cm以上者，同樣建議實施手術治療。該研究結果表明，45歲以下患者的5年生存率明顯高于45歲以上者，說明患者確診時的年齡為影響甲狀腺癌預后的重要因素之一。故臨床應重視輕年女性患甲狀腺癌的可能，早期準確鑒別結節的性質和良惡性對于指導臨床治療、改善臨床預后具有重要意義[3]。

該研究中術后病理檢查顯示，甲狀腺癌的病理類型以PTC占主要地位，ATC比例占4.1%。該組患者5年累計死亡率為16.2%（24/148），其中ATC死亡率達100%，該結果說明除ATC外，其余分型甲狀腺癌尚屬于預后良好的惡性腫瘤。臨床ATC發病率雖然較低，但預后差，應引起高度重視。此外，根據AJCC分期對女性甲狀腺癌進行分期顯示，該組患者中，早期（Ⅰ～Ⅱ期）患者的5年生存率（94%）明顯高于中晚期（Ⅲ～Ⅳ期）患者的5年生存率（75.3%），說明病理分期對甲狀腺癌的預后有重要影響。該組頸部淋巴結轉移率為37.8%，與大部分報道相似[8-9]，但遠處轉移率高達6.1%。目前，大量研究證實，復發以及轉移是影響甲狀腺癌患者臨床預后的主要因素[10]。還有研究資料顯示，女性甲狀腺癌患者發生頸部淋巴結轉移率較同期中老年患者更高，導致臨床預后不良[11]。該研究發現，年齡、病理分期（Ⅲ～Ⅳ期）、病理類型（MTC+ATC）、淋巴結轉移、遠處轉移以及周圍組織侵犯均是影響女性甲狀腺癌臨床預后的主要原因，而與腫瘤大小并無明顯相關性，這與文獻報道[10-12]結果基本一致。雖然女性甲狀腺癌存在較多的預后不良影響因素，但認為在患者無明顯手術禁忌癥的情況下，手術治療女性甲狀腺癌仍然是首選方式，但關于對原發病灶的切除范圍以及頸部淋巴結的清掃問題，還有待進一步研究[13]。

綜上所述，女性甲狀腺癌具有其自身病理特點，掌握其臨床病理特點，并認識其與臨床預后之間的關系，對于指導臨床治療決策以及預后預測具有重要意義。術前進行B超等輔助檢查，準確評估患者的手術條件與全身狀況，根據其病理特點合理選擇手術切除方式，適當處理頸部淋巴結以及局部受累組織，術后積極配合內分泌治療，對于改善臨床預后具有重要重要意義。

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（收稿日期：2015-05-19）