重癥加強(qiáng)治療病房細(xì)菌分布及耐藥性分析

江波

[摘要] 目的 了解成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥加強(qiáng)治療病房細(xì)菌分布及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。方法 回顧性分析成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2011年1月—2014年1月送檢標(biāo)本所分離的細(xì)菌及其耐藥性。結(jié)果 共分離細(xì)菌632株，其中革蘭陰性菌479株（75.8%），革蘭陽性菌株153株（24.2%）。革蘭氏陰性菌排名前5的分別為銅綠假單胞菌103株（16.3%）、鮑曼不動桿菌100株（15.8%）、肺炎克雷伯菌85株（13.4%）、大腸腸埃希菌72株（11.4%）、陰溝腸桿菌43株（6.8%），革蘭氏陽性菌排名前3位的分別為金黃色葡萄球菌68株（10.8%），表皮葡萄球菌37株（5.9%），溶血葡萄球菌24株（3.8%）。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌多為多重耐藥菌株，對亞胺培南耐藥率分別為82.3%和52.4%。大腸埃希菌對三代頭孢菌素、頭孢吡肟、氨曲南及喹諾酮類的耐藥率均>70.0%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的檢出率分別為88.5%、98.4%和98.2%，尚未檢出對萬古霉素及利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。 結(jié)論 革蘭陰性菌為該院重癥加強(qiáng)治療病房主要致病細(xì)菌，耐甲氧西林葡萄球菌呈增多趨勢。細(xì)菌耐藥情況較為嚴(yán)重且呈現(xiàn)多重耐藥趨勢，應(yīng)采取積極有效措施予以防控。

[關(guān)鍵詞] 重癥加強(qiáng)治療病房；細(xì)菌分布；耐藥性

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）08（b）-0014-03

[Abstract] Objective To determine the bacteria distribution and drug resistance in the ICU of Chengdu Integrated TCM&Western Medicine Hospital so as to provide reference for clinical appropriate use of antibacterials. Methods A retrospective analysis was conducted on the distribution and drug resistance of bacteria isolated from the specimens of ICU of Chengdu Integrated TCM&Western Medicine Hospital from January 2011 to January 2014. Results A total of 632 strains of bacteria were isolated in the survey period， which included 479（75.8%） gram-negative strains， 153（24.2%） gram-positive strains. Pseudomonas aeruginosa（103 strains， 16.3%）， Acinetobacter baumannii（100 strains， 15.8%）， Klebsiella pneumoniae（85 strains， 13.4%）， E. coli（72 strains， 11.4%） and Enterobacter cloacae（43 strains， 6.8%） were the five most common gram-negative strains. Staphylococcus aureus （68 strains， 10.8%）， Staphylococcus epidermidis （37 strains， 5.9%） and Staphylococcus haemolyticus（24 strains， 3.8%） were the three most common gram-positive strains. The most of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa were multiple drug-resistant strains， the drug resistance rates to Imipenem were 82.3% and 52.4%. The drug resistance rates of E. Coli to the third generation cephalosporin， cefepime， aztreonam and quinolones fluoroquinolones were above 70.0%. The methicillin-resistant detection rate of Staphylococcus aureus， Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus haemolyticus was 88.5%， 98.4% and 98.2%， respectively. No Staphylococcus strain was resistant to vancomycin and linezolid. Conclusion Gram-negative strains were the predominant bacteria in the ICU of Chengdu Integrated TCM&Western Medicine Hospital， the methicillin-resistant Staphylococcus aureus showed a trend of increase. More positive and effective measures should be taken to control and prevent the worsening drug resistance and multidrug resistance of the bacteria.

[Key words] ICU； Bacteria distribution； Drug resistance

重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室[1]，患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)多器官功能障礙，免疫功能低下，加之氣管插管，中心靜脈導(dǎo)管等治療侵入性操作損傷多種生理屏障，使得重癥感染的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他臨床科室，成為導(dǎo)致ICU患者病情加重及死亡的主要原因之一。由于臨床廣譜抗生素的大量應(yīng)用，ICU細(xì)菌譜不斷變遷，耐藥菌株分離率呈逐年增高趨勢，給臨床治療帶來巨大的壓力和挑戰(zhàn)。該研究對2011年1月—2014年1月成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥加強(qiáng)治療病房細(xì)菌分布及耐藥情況進(jìn)行了回顧性分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥加強(qiáng)治療病房2011年1月—2014年1月送檢的深部痰、血液、尿液、腦脊液、引流液、分泌物及膿液等2116份標(biāo)本，分離出病原菌632株。

1.2 儀器及試劑

采用法國梅里埃全自動細(xì)菌鑒定（藥敏）分析儀及配套試劑、法國梅里埃全自動血培養(yǎng)儀及配套試劑。

1.3 鑒定方法及藥敏試驗

按第3版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行菌株分離培養(yǎng)，使用法國梅里埃全自動細(xì)菌鑒定（藥敏）分析儀對細(xì)菌進(jìn)行鑒定及藥敏試驗。根據(jù)2010年美國實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.4 質(zhì)控菌株

銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，購自衛(wèi)生部臨檢中心和四川省臨檢中心。

1.5 統(tǒng)計方法

用WHONET 5.4軟件進(jìn)行藥物敏感性結(jié)果的統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本檢出情況

重癥加強(qiáng)治療病房2011年1月—2014年1月共計送檢標(biāo)本2116份，分離出病原菌632株，檢出率為29.9%，陽性標(biāo)本來源主要為痰液（65.2%），其次是血液（10.3%）。

2.2 病原菌種類及分布

其中革蘭陰性菌479株（75.8%），革蘭陽性菌株153株（24.2%）。革蘭氏陰性菌排名前5的分別為銅綠假單胞菌103株（16.3%）、鮑曼不動桿菌100株（15.8%）、肺炎克雷伯菌85株（13.4%）、大腸腸埃希菌72株（11.4%）、陰溝腸桿菌43株（6.8%），革蘭氏陽性菌排名前3位的分別為金黃色葡萄球菌68株（10.8%），表皮葡萄球菌37株（5.9%），溶血葡萄球菌24株（3.8%）。

2.3 常見革蘭氏陰性菌耐藥性率

分離出的417株革蘭陰性菌中絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌多為多重耐藥菌株，其中銅綠假單胞菌對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等抗菌藥物顯示較高的耐藥性，對亞胺培南的耐藥率已逾50%。鮑曼不動桿菌對各類常用抗生素均呈現(xiàn)嚴(yán)重耐藥，對亞胺培南耐藥率達(dá)82.3%。大腸埃希菌對三代頭孢菌素、頭孢吡肟、氨曲南及喹諾酮類的耐藥率均>70.0%。亞胺培南仍保持了對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌良好的抗菌活性，其敏感率均在90%以上。見表1。

2.4 常見革蘭氏陽性菌耐藥性分析。

153株革蘭陽性菌中，排名前3位依次是金黃色葡萄球菌，占44.4%（68/153），表皮葡萄球菌，占24.2%（37/153）；溶血葡萄球菌，占15.7%（24/153）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的檢出率分別為88.5%、98.4%和98.2%，尚未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。見表2。

3 討論

ICU 患者由于基礎(chǔ)疾病重、免疫功能低下，侵入性操作頻繁，長期留置各種導(dǎo)管，極易并發(fā)感染，導(dǎo)致患者住院時間延長，住院費(fèi)用增加，病死率上升[2]，同時由于抗菌藥物大量使用，使得ICU病原菌構(gòu)成以及細(xì)菌耐藥性與非ICU住院患者有極大差異[3]，廣泛耐藥菌甚至極度耐藥菌呈逐年增加趨勢，成為患者救治過程中的一大難題。為避免貽誤感染患者最佳搶救時機(jī)，需早期進(jìn)行合理的經(jīng)驗性抗感染治療，掌握ICU細(xì)菌分布及耐藥性特點(diǎn)就顯得尤為重要。

細(xì)菌來源顯示痰培養(yǎng)仍然為主要來源，占全部檢出標(biāo)本的65.2%。一方面說明呼吸道仍是ICU患者感染的主要部位，這可能與患者既往呼吸系統(tǒng)疾病加重、長期臥床、使用呼吸機(jī)等因素相關(guān)；另一方面也提示需提高臨床醫(yī)生在病原菌培養(yǎng)取材時機(jī)與部位方面的認(rèn)識。

該次分析結(jié)果顯示，近3年該院ICU細(xì)菌主要為革蘭氏陰性菌，占75.8%，革蘭氏陽性菌占24.2。最常見的細(xì)菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸腸埃希菌、金黃色葡萄球菌，陰溝腸桿菌等，與國內(nèi)其他醫(yī)院所得結(jié)果近似[4-10]。

革蘭陰性菌中絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，其中銅綠假單胞菌對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等抗菌藥物顯示較高的耐藥性，對亞胺培南的耐藥率已逾50%。鮑曼不動桿菌對各類常用抗生素均呈現(xiàn)嚴(yán)重耐藥，且呈逐年增加趨勢，對亞胺培南耐藥率達(dá)82.3%，二者對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對較低，可作為首選，并據(jù)病情聯(lián)合使用氨基糖苷類及喹諾酮類藥物。大腸埃希菌對三代頭孢菌素、頭孢吡肟、氨曲南及喹諾酮類的耐藥率均>70.0%。亞胺培南仍保持了對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌良好的抗菌活性，其敏感率均在90%以上。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的檢出率分別為88.5%、98.4%和98.2%，對米諾環(huán)素，呋喃妥因耐藥率較低，尚未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。萬古霉素和利奈唑可作為此類感染首選藥物，但應(yīng)避免濫用。

對ICU中的真菌及非典型病原菌等的感染也應(yīng)予以充分重視。

我們還應(yīng)積極采取綜合措施預(yù)防ICU病房細(xì)菌耐藥的發(fā)生。加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)管、合理選擇和使用抗菌藥物，在依據(jù)既往細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)經(jīng)驗用藥基礎(chǔ)上，提高感染標(biāo)本送檢率，結(jié)合臨床表現(xiàn)、培養(yǎng)及藥敏結(jié)果適時調(diào)整抗感染治療方案，避免不合理用藥導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥；重視和改善患者自身的營養(yǎng)狀態(tài)及機(jī)體免疫力，做到“扶正祛邪”，防治條件致病菌感染；加強(qiáng)ICU環(huán)境監(jiān)測及管理，降低環(huán)境污染；加強(qiáng)院感知識的培訓(xùn)、提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，無菌技術(shù)，消毒隔離等措施，避免交叉感染。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：重癥醫(yī)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1.

[2] De Kraker ME，Wolkewitz M，Davey PG，et al. Burden of antimicrobial resistance in European hospitals：excess mor-tality and length of hospital stay associated with bloodstream infections dus to Escherichia coli resistant to third-generation cephalosporins[J].J Antimicrob Chemother，2011，66（2）：398-407.

[3] 年華，褚云卓，王倩.ICU與非ICU病房致病細(xì)菌譜及耐藥分析[J].中國公共衛(wèi)生，2007，23（12）：1516-1517.

[4] 肖永紅.Mohnarin 2008年度ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010（16）：2384-2388.

[5] 姜志明，解建.2010年山東省三級醫(yī)院ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012（2）：374-377.

[6] 謝淑蘭，蒯秀琴.張掖市重癥監(jiān)護(hù)病房細(xì)菌感染及耐藥性分析[J].中國臨床研究，2012，25（4）：341-342.

[7] 舒建勝，吳偉東.ICU醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，11（6）：661-663.

[8] 章小敏，葉愛菊，羅良劍，等.ICU細(xì)菌耐藥性與抗菌藥物使用強(qiáng)度的相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013（10）：2442-2444.

[9] 羅軍，寧紅，李紅霞，等.重癥監(jiān)護(hù)室病原菌特點(diǎn)及耐藥分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013（5）：549-551.

[10] 胡鋼，雷曉婷，李岷.某省中醫(yī)院ICU細(xì)菌耐藥性三年監(jiān)測[J].中國消毒學(xué)雜志，2014（3）：247-250.

（收稿日期：2015-05-15）