人工周期治療卵巢儲備功能低下的臨床效果觀察

李娟 田蔥 攸毅 牛永勤 常興隆

(開封市醫學科學研究所生殖中心 河南開封 475000)

卵巢儲備是指卵巢皮質區卵泡生長、發育、形成可受精的卵母細胞的能力，包括卵子數量和質量兩方面，反應了女性的生育潛能和生殖內分泌功能。卵巢產生卵子能力減弱，卵母細胞質量下降，而導致的生育能力下降和性激素的缺乏稱為卵巢儲備功能下降(dimin-ished ovarian reserve，DOR)，發病率約為 10%［1］，其臨床表現主要為經期推遲，經量減少，月經稀發，偶發排卵、甚至不排卵，逐漸閉經。35歲前不明原因出現卵巢儲備功能下降稱為非生理性卵巢儲備功能下降，與年齡無關［2］，將導致患者生殖能力降低甚至喪失，嚴重影響了患者的身心健康和家庭穩定。本研究采用人工周期對卵巢儲備功能下降的患者進行早期干預治療，旨在改善該類患者卵巢的儲備功能及其生育潛能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取開封市醫學科學研究所生殖中心2011年1月至2014年3月就診的卵巢儲備功能減退患者30例，平均年齡(27.7±3.73)歲。入選標準:參照《婦產科學》(第2版)［3］。①臨床表現:月經后期、月經稀發或月經量少、閉經、持續不排卵。②實驗室檢查:月經周期第3天血清卵泡刺激素(FSH)10～40 mIU/L或 FSH/黃體生成素(LH)比值 ＞3.6，兩者具備其一，提示卵巢儲備功能減退。排除先天性生殖器官發育異常，或后天器質性疾病及損傷而導致的月經量少，或月經錯后，或閉經者;有腫瘤，染色體異常，心腦血管、肝、腎及造血系統疾病者;近3個月內服用激素類藥物者。

1.2 標本采集 于月經期第2天清晨空腹，抽取肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心10 min，取上層血清，置－20℃冰箱凍存待測。

1.3 人工周期治療 月經第5天開始口服補佳樂1 mg，每晚口服1片，共21 d;月經第16天加服達芙通10 mg，每天早、晚各服1片，共10 d，療程3個月。

1.4 檢測方法 采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，以雷杜Rayto酶標儀RT－2100C型測定血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)(北京北方生物技術研究所提供)和AMH(上海逸含生物科技有限公司提供)，嚴格按照試劑盒說明書及儀器操作規程進行操作檢測。于樣本收集日，以祥生600Ae型陰道B超測定雙側卵巢內直徑為2～10 mm的竇卵泡總數(AFC)及卵巢的最大縱徑和橫徑的平均值即卵巢最大平面的平均直徑(MOD)。

1.5 統計學方法 用Excel建立數據庫，采用SPSS 18.0統計軟件進行處理，定量資料采用()表示，行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

患者治療前與正常人FSH、LH、AMH、AFC、MOD相比，差異有統計學意義(P＜0.05)，E2水平與正常人相比差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后FSH、LH水平均較治療前明顯降低，AMH水平較治療前升高，AFC比治療前增加、MOD比治療前增大，差異具有統計學意義(P＜0.05);治療前后E2水平差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后與正常人的 FSH、LH、AMH、AFC、MOD相比，差異有統計學意義(P＜0.05)，E2水平差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

3 討論

3.1 AMH對評估卵巢儲備功能的價值 目前臨床上沒有直接檢測卵巢儲備功能的方法，大多是通過一些指標評價卵巢的儲備功能，如基礎FSH、基礎LH、基礎E2水平、AFC、MOD等。但這些指標都存在一定的局限性，如基礎FSH、基礎LH受多種激素的反饋調節，且檢測均需在早卵泡期進行;經陰道超聲AFC可間接反映卵巢儲備情況，其預測卵巢低反應的敏感度為93%、特異度為88%［4］，但由于操作者的主觀因素和盆腔環境的不同均會對B超圖像產生影響，從而導致 AFC 產生誤差［5］。

表1 治療前后血清性激素水平、AMH、AFC及MOD的比較()

表1 治療前后血清性激素水平、AMH、AFC及MOD的比較()

抗苗勒管激素(AMH)是近年來發現的一種更敏感且穩定的卵巢儲備功能評價指標，主要由竇前卵泡和直徑小于6 mm的竇狀卵泡顆粒細胞分泌［6］。Seifer等［7］認為血清AMH可反映始基卵泡池的大小，且獨立于下丘腦－垂體－卵巢軸，比其他預測指標更具優勢。Kwee等［8］研究發現AMH預測低反應的敏感性76%，特異性86%。而且血清AMH在整個月經周期中的波動幅度較小，每天抽血測定均不影響其預測的準確性［9］。楊冰等［10］對健康婦女與圍絕經期女性的血清AMH、FSH、LH、E2水平進行比較后，發現圍絕經期血清AMH水平低于健康婦女，且血清AMH比FSH、LH、E2能更早反映卵巢功能下降，預測女性卵巢功能衰退。本研究對卵巢儲備功能下降患者的血清AMH與正常人比較后發現，兩者相比差異有統計學意義(P＜0.05)，說明AMH值與卵巢儲備功能有關，與文獻報道一致。

3.2 人工周期治療卵巢儲備功能下降的作用機理卵巢儲備功能下降指竇卵泡數量減少和(或)卵子質量降低，是一漸進性過程，如不及時盡早干預將導致卵子耗竭發生卵巢早衰，喪失治療的最佳機會。為避免或延緩卵巢早衰的發生，挽救卵巢功能，首先降調促性腺激素水平，以消除高水平FSH對卵泡無排卵消耗過程的促進作用和降調卵泡FSH的自身受體，達到保護殘存卵泡的目的。

目前臨床通常采用人工周期治療，如王瑜等［11］研究結果顯示盡早給予合理的性激素治療可使卵巢功能得到改善。李焱等［12］發現治療后基礎FSH、FSH/LH及E2水平較治療前顯著下降。另外，小劑量雌激素可以通過協同體內產生的FSH作用，誘導顆粒細胞上的FSH受體及芳香化酶，增加卵泡對促性腺激素的敏感性，使卵巢排卵功能得以恢復。

本研究結果顯示經人工周期治療后FSH、LH水平均較治療前明顯降低，AMH水平較治療前升高，AFC比治療前增加、MOD比治療前增大，差異具有統計學意義(P＜0.05)，提示治療后卵巢儲備功能有所好轉;但治療后各項數據與正常人差異具有統計學意義(P＜0.05)，說明對卵巢儲備功能下降患者早期干預雖可改善卵巢儲備功能及其生育潛能，但仍無法達到正常人水平。

［1］Maheshwari A，Fowler P，Bhattacharya S.Assessment of ovarian reserve － should we perform tests of ovarian reserve routinely［J］.Hum Reprod，2006，21(11):2729 －2735.

［2］Sun W，Stegmann B J，Henne M A，et al.A new approaeh to ovarian reserve testing［J］.Fertil Steril，2008，90(6):2196 － 2202.

［3］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2011:239－270.

［4］Jayaprakasan K，Campbell B，Hopkisson J，et al.A prospective，comparative analysis of anti－Müllerlan hormone，inhibin－ B，and three－ dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation［J］.Fertil Steril，2010，93(3):855 －864.

［5］陳秀英，李斌.抗苗勒管激素在女性生殖系統的研究進展［J］.國際婦產科學雜志，2013，40(2):123 －125.

［6］La Marca A，Papaleo E，D’ippolito G，et al.The ovarian follicular pool and reproductive outcome in women［J］.Gynecol Endocrinol，2012，28(3):166－169.

［7］Seifer D B，Scott R T Jr，Bergh P A，et al.Women with declining ovarian reserve may demonstrate a decrease in day 3 serum inhibin B before a rise in day 3 folliclestimulating hormone［J］.Fertil Steril，1999，72(1):63 －65.

［8］Kwee J，Schats R，McDonnell J，et al.Evaluation of anti－ Mullerian hormone as a test for the prediction of ovarian reserve［J］.Fertil Steril，2008，90(3):737 －743.

［9］Li Hw，Lee Vc，Lau E Y，et al.Role of baseline antral follicle count and anti－mullerian horrnone in prediction of cumulative live birth in the first in vitro fertilisation cycle:a relrospective cohort analysis［J］.PLoS One，2013，8(4):e61095.

［10］楊冰，葉元，秦辛玲，等.血清抗苗勒管激素在預測圍絕經期女性卵巢功能中的應用［J］.山東醫藥，2013，53(16):14 －17.

［11］王瑜，韓玉芬，李秋敏，等.血清抑制素B早期預測卵巢儲備功能下降及干預治療的臨床價值［J］.中國婦幼保健，2013，5(28):807－809.

［12］李焱，陳闖.雌孕激素序貫治療卵巢功能低下的臨床觀察［J］.中國醫藥指南，2012，10(4):113 －114.