聯(lián)合米蘭標(biāo)準(zhǔn)及微血管侵犯預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)

陳達(dá)偉 樊軍衛(wèi) 劉雙海

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院肝膽胰外科 江蘇江陰 214400;2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科 上海 200080)

原發(fā)性肝癌是全球第五大常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是惡性腫瘤致死的第二大原因，其中肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)占 85% ～ 90%［1］。肝移植是治療HCC的有效手段，但HCC復(fù)發(fā)是肝移植術(shù)后影響患者生存的最大危險(xiǎn)因素［2］。因此，尋找能夠預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的標(biāo)志物對(duì)于改善HCC患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究主要探討臨床因素以及肝細(xì)胞因子(hepatocyte growth factor，HGF)基因多態(tài)性(single nucleotide polymorphisms，SNP)與肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2007年9月至2013年12月在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院行肝移植的95例肝細(xì)胞肝癌患者。其中男性85例，女性10例，平均年齡為(48.8±8.5)歲。隨訪(fǎng)截止時(shí)間為2014年12月31日，隨訪(fǎng)時(shí)間4～80個(gè)月，平均(32.5±20.8)個(gè)月。所有入組患者均經(jīng)書(shū)面知情同意。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并符合赫爾辛基宣言。

1.2 SNP選擇和基因型分析 利用HapMap網(wǎng)站(http://hapmap.ncbi.nlm.nih.gov/)選擇 HGF 基因標(biāo)簽SNP，共有5個(gè)標(biāo)簽SNP入選，分別是 rs 5745692、rs 17155414、rs 5745616、rs 5745752 和 rs 12707453。

采用 AllPrep DNA/RNA Mini Kit(Qiagen，Hilden，Germany)試劑盒從受體肝組織中提取受體基因組DNA。基因型分析采用SNaPshot方法，其具體步驟為多重聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，產(chǎn)物純化，SNaPshot單堿基延伸，產(chǎn)物純化，產(chǎn)物電泳，基因型分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。定量資料以()表示，采用t檢驗(yàn);定性資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，必要時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)。Cox回歸分析探討無(wú)瘤生存率及總體生存率的獨(dú)立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床因素與肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián) HCC總體復(fù)發(fā)率為43.2%(41/95)。41例HCC復(fù)發(fā)患者中，肝內(nèi)存在復(fù)發(fā)者為32例(78.0%)，肝外存在復(fù)發(fā)者為26例(63.4%)。移植前甲胎蛋白(＞200 ng/ml)、單個(gè)結(jié)節(jié)、最大結(jié)節(jié)直徑(≤5 cm)、大血管侵犯、微血管侵犯和米蘭標(biāo)準(zhǔn)分別與肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)相關(guān)。年齡、性別、病因(乙肝)、肝硬化、移植前局部治療、腫瘤分化和免疫抑制方案與肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 臨床因素與肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)［n(%)］

2.2 HGF基因多態(tài)性與肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián) 肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者間HGF基因型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 影響HCC患者生存率的獨(dú)立影響因素 移植前甲胎蛋白(＞200 ng/ml)、單個(gè)結(jié)節(jié)、最大結(jié)節(jié)直徑(≤5 cm)、大血管侵犯、微血管侵犯以及米蘭標(biāo)準(zhǔn)被納入Cox回歸分析。微血管侵犯是影響肝移植術(shù)后HCC患者無(wú)瘤生存率和總體生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。米蘭標(biāo)準(zhǔn)是影響肝移植術(shù)后HCC患者無(wú)瘤生存率和總體生存率的獨(dú)立保護(hù)因素。見(jiàn)表3、表4。

3 討論

米蘭標(biāo)準(zhǔn)(單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5 cm或多發(fā)腫瘤不超過(guò)3個(gè)并且最大結(jié)節(jié)直徑不超過(guò)3 cm，無(wú)大血管侵犯，無(wú)淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移)的臨床應(yīng)用極大地改善了HCC患者的肝移植預(yù)后［3］。在本研究中，符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)是HCC患者肝移植術(shù)后無(wú)瘤生存率和總體生存率的獨(dú)立保護(hù)因素。但一部分超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者仍可以在肝移植術(shù)后獲得較好的預(yù)后。一些移植中心擴(kuò)大了肝癌肝移植的入選標(biāo)準(zhǔn)，取得了良好的效果［4－5］。另一方面，盡管米蘭標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用使得肝移植術(shù)后的肝癌復(fù)發(fā)率低于20%，但是優(yōu)化肝癌肝移植的入選標(biāo)準(zhǔn)仍然面臨重要挑戰(zhàn)［6］。優(yōu)化此標(biāo)準(zhǔn)，不僅需要從腫瘤大小、數(shù)目著手，也需考慮病理和遺傳等因素。

表2 HGF基因多態(tài)性與肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)［n(%)］

表3 Cox回歸分析探討HCC患者肝移植術(shù)后無(wú)瘤生存率的獨(dú)立影響因素

表4 Cox回歸分析探討HCC患者肝移植術(shù)后總體生存率的獨(dú)立影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)移植前甲胎蛋白，腫瘤數(shù)目，最大結(jié)節(jié)直徑，大血管侵犯，微血管侵犯與肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)相關(guān)。腫瘤數(shù)目、最大結(jié)節(jié)直徑和大血管侵犯與米蘭標(biāo)準(zhǔn)的定義類(lèi)似，三者與肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)相關(guān)，再一次證實(shí)了米蘭標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。有研究報(bào)道移植前甲胎蛋白聯(lián)合米蘭標(biāo)準(zhǔn)可以顯著地優(yōu)化肝癌肝移植的入選標(biāo)準(zhǔn)［7］。亦有研究報(bào)道術(shù)前甲胎蛋白高的患者肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)率增高，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］。結(jié)合本研究，我們認(rèn)為移植術(shù)前甲胎蛋白可以一定程度上預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)。微血管侵犯代表了腫瘤的惡性生物學(xué)行為，與腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)密切相關(guān)，有研究報(bào)道微血管侵犯與肝移植術(shù)后HCC 復(fù)發(fā)相關(guān)［9－10］，與本研究報(bào)道一致。

HGF在肝細(xì)胞增殖、分裂中發(fā)揮重要作用，有研究報(bào)道HGF通過(guò)結(jié)合其受體c－MET可以激活下游信號(hào)通路與肝癌發(fā)生相關(guān)［11］。因此本研究開(kāi)展了HGF基因多態(tài)性與肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)分析，在本研究中未能發(fā)現(xiàn)HGF基因多態(tài)性與肝移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)相關(guān)，我們認(rèn)為可以采用更大樣本量的臨床研究以進(jìn)一步證實(shí)。綜上所述，聯(lián)合米蘭標(biāo)準(zhǔn)以及微血管侵犯可以有效地預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)，從而優(yōu)化肝癌肝移植入選標(biāo)準(zhǔn)。

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