甲狀腺結節的彩色多普勒超聲表現與病理特征的相關性分析＊

石祥娜，王全江，張煜華，羅 平

彩色多普勒超聲檢查中，血流豐富程度一直以來被認為是判斷良惡性甲狀腺結節的一個潛在惡性征象［1］，國內有研究表明［2，3］，中央為主型血流多見于惡性結節內，結節內部的高血供血流提示可疑惡性。但在2015年美國放射學會甲狀腺超聲報告白皮書［4］中并未將其作為特定詞匯進行分類，甲狀腺結節的血流情況對診斷良惡性結節是否具有參考價值，也成為爭論的焦點，筆者收集相關臨床資料，旨在探討彩色多普勒血流豐富程度及血流位置在鑒別甲狀腺結節良惡性中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年11月—2016年1月在筆者所在醫院就診的253例共266個結節的臨床資料，術前均予常規超聲檢查，所有患者均行手術切除或活檢，均經病理學診斷。年齡13～86歲，平均（49.83±13.46）歲。

1.2 研究方法 （1）應用彩色多普勒超聲診斷儀Philips IU22，選用高頻探頭，探頭頻率為 7～15 MHz，常規超聲檢查方法患者平臥位，肩部抬高，頸部伸直，暴露頸前區域，然后依次檢查患者的甲狀腺左葉、右葉、峽部及頸部淋巴結。發現甲狀腺結節后常規灰階超聲觀察結節的數目、大小、形態、邊界、內部回聲，有無鈣化及鈣化類型，CDFI觀測結節內部及周邊血流分布情況。（2）彩色多普勒血流豐富程度根據Adler分級［5］將結節血供分為四級。即，0級：病灶內無血流信號；Ⅰ級：少量血流，可見1～2處點狀血流，管徑＜1mm；Ⅱ級：中量血流，可見一條主要血管，其長度超過病灶的半徑或見幾條小血管；Ⅲ級：豐富血流，可見4條以上血管，或血管互相連通，交織成網狀。以0～Ⅰ級為乏血供組，Ⅱ～Ⅲ級為富血供組。（2）根據血流分布分類：中心型、邊緣型、混合型、無血流型。

1.3 統計學分析 使用SPSS 19.0統計學軟件，計數資料記錄例數和構成比，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 253例共266個甲狀腺結節，結節直徑 2～76 mm，平均直徑（18.7±12.7）mm，其中惡性結節41個，良性結節225個。

2.2 血流分級與結節良惡性的關系 甲狀腺良性結節以Ⅱ～Ⅲ級富血供為主，占59.6%；惡性結節以0～Ⅰ級乏血供為主，占58.5%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=3.918，P＜0.05）。

2.3 血流分布與結節良惡性的關系 根據結節內血流分布分為中心型、邊緣型、混合型、無血流型。惡性結節以邊緣型為主，占41.5%，良性結節同樣以邊緣型為主，占56.9%。兩者比較，差異無統計學意義（χ2=5.341，P=0.069）。 見表 1。

表1 甲狀腺良惡性結節血流分布對比

3 討論

近些年，隨著甲狀腺檢查列入體檢范疇，且彩色多普勒超聲用于甲狀腺檢查已很普遍，甲狀腺結節的檢出率明顯提高，但甲狀腺良惡性結節的二維聲像圖多有重疊［6］，并且因為目前超聲對甲狀腺影像病例評估沒有一個統一標準［7］，造成評估甲狀腺結節時在同一時期、對同一病例，不同醫師可能給予不同結論，這會給患者及臨床醫師造成困擾，影響診斷質量及患者的后續治療。對于根據彩色血流特征鑒別甲狀腺良惡性結節的也存在著爭議，一些學者［8，9］提出結節內部血流分布有助于惡性結節的診斷，邊緣型有助于提示良性結節。而另一些學者則報道內部血流分布在良惡性結節間是沒有差異的，對于鑒別良惡性沒有幫助。

該研究表明，甲狀腺良性結節內Ⅱ級和Ⅲ級血流率 （計59.6%）高于甲狀腺惡性結節患者 （計41.5%），故甲狀腺良性結節以Ⅱ～Ⅲ級富血供為主，而惡性結節的以0～Ⅰ級乏血供為主，差異有統計學意義（P＜0.05）。首先可能是由于本組數據中，良性結節所占比例較大，良性結節225個，而惡性結節為41個，其次甲狀腺內的良性結節病理結果多為甲狀腺腫結節，一般體積比較大，當結節體積較大時，彩色多普勒超聲檢查利于顯示其內部血流信號情況，而Adler分級正是根據結節內部顯示的彩色血流信號的多少來分級的，所以統計結果會顯示為甲狀腺良性結節以Ⅱ級和Ⅲ級富血供為主。而惡性結節無臨床癥狀，一般是在體檢中偶然被發現，體積較小，易受機器分辨率等因素影響彩色多普勒難以顯示其內部血流特征，造成血流信號分級較低，易導致誤診。

按血流分布分類，良、惡性性結節均以邊緣型為主、混合型次之。有研究表明［10］，甲狀腺惡性結節的微血管密度較良性結節明顯提高，而大多數學者認為，甲狀腺惡性結節最常見的是中心血流，而良性結節則以周邊血流為主。Reginelli等［11］認為血流分布與甲狀腺腫瘤的大小有關，一般腫瘤越大，血流信號越豐富，分布不均越明顯。但該研究表明，甲狀腺良惡性結節患者血流分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與以往研究不一致，分析其主要原因為甲狀腺結節形成時，將改變正常血管結構，進而對甲狀腺結節形成及生長進行調控，結節為一立體結構，而超聲檢查顯示的是各個斷面，以某一斷面來判斷整體血流情況，易漏診中心型血流狀態。另外如結節較小，會以微小血管為主，結節內部血管有栓子的話，中心部血流信號也不利于顯示。包括機器血流速度調整不當、操作者手法過重等都易造成結節中心部血流顯示困難。

筆者發現甲狀腺惡性結節在彩色多普勒血流分級方面以乏血供為主，而血流分布對于鑒別良、惡性結節并無特異性。彩色多普勒超聲觀察甲狀腺結節有一定的局限性，超聲醫師不熟練、不適當的操作手法、結節的側向移動或者其他的干擾因素都可能影響對結節的判斷，常規彩色多普勒超聲對于甲狀腺結節微血供方面尚有不足，近年來甲狀腺結節造影的相關研究日益增多，會對通過彩色多普勒的血流情況鑒別甲狀腺良惡性結節有很好的補充。

［1］郭漢濤，陳越峰，郭玉萍，等.甲狀腺結節大小對超聲彈性成像和18F-FDG PET/CT診斷價值的影響［J］.中國超聲醫學雜志，2015，31（10）：874-876.

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［4］ EDWARDGGRANT，FRSNKLINNTESSLER，JENNYK HOANG，et al.Thyroid ultrasound reporting lexicon：White paper of the ACR thyroid imaging，reportingand data system（TIRADS）Committee［J］.J Am Coll Radiol，2015，12（12）：1272-1279.

［5］韋力，梁前輝，姚志，等.血流阻力指數與搏動指數對甲狀腺實性結節鑒別診斷價值分析［J］. 中華腫瘤防治雜志，2014，21（12）：930-934.

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［10］張艷，羅渝民，張明博，等.超聲造影周邊環狀增強對甲狀腺結節鑒別診斷的意義［J］.中華醫學超聲雜志（電子版），2016，13（1）：31-35.

［11］ REGINELLI A，URRARO F，DI GREZIA G，et al.Conventional ultrasound integrated with elastosonography and B-flow imaging in the diagnosis of thyroid nodular lesions［J］.Int J Surg，2014，12（S1）：S117-S122.

［2017－11－24 收稿，2017－12－22 修回］