重型顱腦損傷患者氣管切開術后應用集束化策略的效果觀察

李麗芳，陳 璇

（南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210023）

重型顱腦損傷患者氣管切開術后應用集束化策略的效果觀察

李麗芳，陳 璇

（南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210023）

目的探討對重型顱腦損傷氣管切開患者應用集束化護理的效果。方法按時間段將重型顱腦損傷氣管切開非機械通氣患者200例分為對照組98例和觀察組102例。對照組給予氣管切開常規護理，觀察組在此基礎上進行集束化護理。比較兩組患者肺部感染、多重耐藥菌發生情況；比較血清C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平；比較濕化效果、氣管切開并發癥。結果 觀察組肺部感染20例、多重耐藥菌5例，感染率及耐藥菌檢出率為19.6%、4.9%，低于對照組肺部感染45例、多重耐藥菌20例，45.9%、20.5%，差異均有統計學意義（P＜0.01）。觀察組CRP、PCT為20.29± 8.33mg/L、0.55±0.18ng/L，低于對照組31.91±7.96mg/L、1.39±0.57ng/L。觀察組局部感染、誤吸、出血、痰痂發生均少于對照組，濕化效果優于對照組。結論 對非機械通氣氣管切開病人實施集束化護理措施，能有效減少肺部感染發生，改善患者預后。

集束化護理；重型顱腦損傷；氣管切開；肺部感染

重型顱腦損傷患者因意識障礙、咳嗽和吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物不能排除而導致氣道阻塞，影響患者通氣功能，引起低氧血癥，加重腦水腫及顱內高壓。氣管切開是解除呼吸道梗阻的有效方法，但也破壞了人正常生理的呼吸道防御功能，出現肺不張、肺部感染等嚴重并發癥的發生率達30～66%［1］，加重了缺氧和腦的二次損傷，也是導致患者死亡的主要因素之一，因此，治療與預防該類病人肺部感染成為護理的重要任務。已有研究表明，引起氣管切開肺部感染的原因較多，單一干預方法效果不明顯。集束化護理方案是目前境外與專科護理領域正在開展的集一系列護理措施為一體的綜合護理方案［2］，近年來在某些領域的臨床應用已取得了很好效果。從2013年1月起，某三甲醫院對非機械通氣狀態氣管切開患者進行集束化綜合方案預防肺部感染，效果較滿意，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1～12月入住某三甲醫院ICU的重型顱腦損傷氣管切開非機械通氣或成功脫機患者102例歸為觀察組。其中男58例，女44例，年齡21～75歲；腦出血、腦梗死25例，重型顱腦外傷75例，腦腫瘤2例，排除肺部損傷、痰培養陽性、既往有慢性肺部疾病或肺部感染者。將2012年1～12月的98例病情類似患者歸為對照組。兩組在性別、年齡、科室、疾病類型、機械通氣時間、急性生理學及慢性健康狀況評分 （APACHE II評分）的均衡性檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法對照組給予常規護理，包括床頭抬高30～45°；使用微量注射泵泵入濕化液持續濕化氣道；加強翻身扣背，及時吸引痰液；加強病區環境管理，控制室內溫濕度等。觀察組在此基礎上，由專人先進行調查研究，分析引起氣管切開術后肺部感染的原因，組織護理組長、4名專科護士、2名醫生對循證后的資料進行討論，制定以下措施。

1.2.1規范呼吸道管理（1） 掌握吸痰時機與技巧。及時，按需吸痰［3］，根據病人不同情況如痰液粘稠度、痰液量、咳嗽能力等決定吸痰頻率，準確判斷吸痰時機，若出現呼吸不暢、床邊肺部有啰音、喉頭有痰鳴音或出現嗆咳時應給予吸痰；同時規范氣管內吸痰操作，吸痰深度以氣管切開套管長度再延長1cm為宜（可通過胸骨角上2～3cm測量到氣管切開在體外開口端），且在無負壓狀態插入氣管套管，左右捻轉慢慢退出，切勿上下抽動。（2）加強濕化。采用文丘里氧療溫濕化系統充分進行氣道濕化，以稀釋痰液。（3）使用帶有聲門下吸引的導管，每2小時清理囊上滯留物一次或進行持續負壓吸引，體位改變、氣囊放氣或拔管前應進行吸引，確認氣囊上方分泌物已被清除；保持氣囊壓力在25～30cmH2O，每4小時或鼻飼前使用專用壓力表檢測囊內壓，保證氣道有效封閉，防止嘔吐物、口鼻分泌物誤吸進入氣道而帶入大量細菌引起感染。（4）保持氣管切開管口周圍清潔、干燥，敷料污染時隨時更換。

1.2.2避免腸內營養引起的誤吸介于胃殘留量過多、平臥位和給入速度偏快是引起危重患者肺部感染的主要因素，觀察組采用經鼻腸管途徑，以持續滴注方式經營養泵勻速給入，每4小時左右評估胃內潴留量，當潴留量大于150ml，應減慢喂養速度，潴留量大于200ml、腹脹或腸鳴音消失時應暫停；鼻飼后30min內保持半臥位，用溫開水脈沖式沖洗鼻飼管，以免堵塞；輸注營養液前先翻身、拍背，吸凈氣道及口腔內分泌物；輸注過程中若需吸痰時應暫停輸注，待平穩后再給入；及時觀察痰液內有無食物，評估是否有反流與誤吸；積極預防和處理與喂養無關的并發癥，如腸粘膜萎縮、菌群失調等。

1.2.3加強口腔護理，保持口腔清潔口腔護理每日給予4次，并根據口腔PH值選用口腔清洗液，PH值高時選用2%～3%硼酸溶液，PH值低時選用2.5%碳酸氫鈉溶液，PH值中性時選用0.1%洗必泰溶液。

1.2.4盡早完成細菌培養和藥敏試驗，根據藥物半衰期調整輸液速度。按醫囑進行血糖監測，控制血糖在6.1～10.0mmol/L。

1.2.5嚴格執行消毒隔離制度，預防交叉感染，將感染與非感染患者分開放置，多重耐藥菌感染者單獨放置。

1.3觀察指標比較兩組病人肺部感染發生情況、多重耐藥菌檢出率；肺部感染持續時間、氣管堵管時間；比較血清C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平；比較濕化效果、氣管切開并發癥。

1.4判定標準肺部感染判定根據《醫院感染診斷標準》［4］進行診斷，住院48h后出現下述5項中任意3項者①咳嗽、膿痰、呼吸深快等呼吸道癥狀；②肺部實變體征或肺部啰音；③體溫＞38.5℃，伴有外血白細胞≥1.0×109；④X線胸片呈炎性改變；⑤痰定量培養細菌數≥106cfu/ml。濕化效果判定［5］①濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出；氣管內無痰栓，無結痂，聽診氣管內無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸道通暢，患者安靜。②濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣管內痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，發紺嚴重，血氧飽和度下降及心率血壓等改變。③濕化不足：分泌物粘稠，不易咳出或吸出；聽診氣道內有干鳴音；氣管內可形成痰痂；出現吸氣性呼吸困難，煩躁，發紺及血氧飽和度下降。

1.5統計學方法采用epidata3.1進行數據錄用，spss16.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者肺部感染發生率、多重耐藥菌檢出數比較觀察組較對照組肺部感染、多重耐藥檢出低，差異有統計學意義（χ2= 7.91，6.0，5.69，4.70，15.77，10.99 P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者肺部感染、多重耐藥檢出比較例 （%）

2.2兩組患者CRP、PCT比較觀察組較對照組血清CRP、PCT低，差異有統計學意義 （t= 4.73，6.59，P＜0.01），見表2。

2.3兩組患者氣道濕化效果、氣管切開并發癥比較觀察組較對照組濕化效果好，并發癥發生少，差異有統計學意義（χ2=45.51，5.88 P＜0.01）見表3。

表2　兩組患者CRP、PCT比較 （±s）

表2　兩組患者CRP、PCT比較 （±s）

組別　CRP（mg/L）　PCT（ng/L）對照組　31.91±7.96　1.39±0.57觀察組　20.29±8.33　0.55±0.18

表3　兩組患者氣道濕化效果、氣管切開并發癥比較例

3　討論

氣管切開是救治重型顱腦損傷患者的重要措施，但由于術后氣道與外環境直接相通，極易導致肺部感染，增加了患者的病殘率和病死率，傳統做法雖然已從患者的基礎疾病、監護室設施、洗手依從性、有創操作等因素實施人工氣道護理，但缺乏系統性，細化不夠，執行缺乏連續性，且患者預后出現變化時，醫護人員無法對可能的原因及時判斷，不利于病人的康復。

本研究顯示集束化管理可有效預防和控制肺部感染發生及危重程度。氣道濕化是人工氣道護理的重點環節，其目的是經人工氣道的氣體經加溫加濕后，維持生理狀態，促進分泌物引流，減少肺不張、肺部感染等并發癥的發生，氣道濕化與肺部感染呈一定相關性，肺部感染的機率隨氣道濕化的減少而增高［6］，恰當的氣道濕化，可避免氣道濕化不足造成吸痰困難及肺部感染。雖然在2013年預防呼吸機相關性肺炎（VAP）指南中指出機械通氣患者可采用加熱濕化器或熱濕交換器為濕化裝置（2B）［7］，但非機械通氣期間氣道濕化方法爭論較多。本研究使用持續加熱濕化裝置進行氣道濕化，使吸入氣體接近正常體溫的飽和氣體（37℃，相對濕度100%，絕對濕度44mg/L），痰液得到充分稀釋，氣道纖毛擺動功能良好，痰液更易于咳出，減少了吸痰次數，降低氣道與外界接觸的機會，減少了肺部感染發生的風險；CRP、PCT是炎癥反應的良好指標，其中PCT是感染性炎癥的標志物，當患者出現細菌感染時，PCT水平會出現明顯上升，且隨感染程度加重而升高［8］，觀察組患者由于濕化效果較好，細菌或病毒隨著分泌物流出，減少了繁殖，使機體炎癥反應程度減輕，差異有統計學意義（P＜0.01）。營養支持是危重癥患者重要治療手段之一，盡早對危重病人實施腸內營養，可阻斷營養不良與免疫功能低下的惡性循環，防止菌群移位所致的嚴重感染［9］，但由于患者意識障礙而引發的誤吸是肺部感染最重要因素，改變鼻飼方法，減少吸痰等刺激，可減少肺部感染［10］。對觀察組患者使用螺旋型鼻腸管，在床邊B超導引下插入幽門后達十二指腸水平部，以營養泵持續勻速泵入，降低了對消化道刺激及減少胃內營養液殘留。通過加強吸痰與泵入營養液之間的細節管理，盡可能使用可進行聲門下吸引的氣管套管，能有效清除聲門下區、氣囊上方受污染的分泌物，減少誤吸的發生。有效吸痰是危重患者有效清除人工氣道分泌物，預防肺部感染發生的重要措施［11］，但吸痰操作過于頻繁易造成窒息、低氧血癥、肺不張、氣管粘膜損傷等諸多并發癥，會增加對呼吸道機械刺激，增加肺部感染的機會［12］。對觀察組患者按需吸痰，吸痰頻率根據情況而定，減少吸痰的不利影響，并將吸痰管的插入深度進行改良，既可一次性吸清深部痰液，又避免吸痰管損傷氣道粘膜，減少了痰痂形成及肺部感染。應激性高血糖是影響病人預后的獨立因素，血糖過高，腸內營養不耐受的概率明顯增加，肺部感染機率增大。觀察組通過加強血糖監測，使用胰島素泵入法控制血糖，按醫囑輸注無糖專用型或低碳水化合物制劑及高蛋白營養素，達到穩定血糖，滿足病人營養需求，增強病人抵抗力，減少肺部感染并發癥及降低其嚴重程度的目的。

ICU多重耐藥菌的控制是醫院感染預防與控制的重點內容。本研究觀察組多重耐藥菌檢出率低于對照組，差異有統計學意義。考慮實施集束化管理后，加強感控知識培訓，醫護人員預防肺部感染意識加強，落實防護措施，手衛生依從性及各種護理侵入性操作規范性得到提高，加強病人的口腔、氣管切開等基礎護理，從而一定程度上降低多重耐藥菌的感染。

另外，本研究驗證了集束化管理是質量持續改進的過程，它強調過程控制，要求對每項措施持續實施，而不是選擇性或間斷性執行［13］。通過落實每項措施的負責人，及時評價、反饋完成情況；出現肺部感染時與醫生共同分析可能原因，結合病人情況對方案做出調整，使護理方案流程化、條理化，護士執行起來有章可循，更加規范，使同質化護理落實到位。

綜上所述，集束化方案能針對重度顱腦損傷患者氣管切開術后肺部感染產生的原因主動進行護理綜合干預，較常規護理方法，效果明顯，減少了肺部感染，降低了感染嚴重程度，促進了病人康復。此外，通過培訓學習與質量監管，強化團隊協作精神，促使護士養成開展護理工作需尋找證據的習慣，體現護理的專業性，提高了護士核心工作能力。

［1］李有蓮，郭摟英.氣管切開后呼吸道護理相關因素的監護［J］.中華醫院感染學雜志，2000，10（2）：141.

［2］高明榕，成守珍，張妙音，等.集束化綜合護理方案預防呼吸機相關性肺炎的研究［J］.中國護理管理，2010，10（1）：12-14.

［3］畢娜，王建榮，李俊玲，等.重型顱腦損傷患者氣管切開吸痰指征的確定及評價［J］.解放軍護理雜志，2014，31（9）：1-5.

［4］周彩虹，鄭瑞雙.集束化護理預防神經外科氣管切開患者肺部感染的研究［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23（21）：5208-5210.

［5］陳立萍，宗永忠，李青荷，等.使用人工鼻聯合持續氣道濕化技術濕化量探討 ［J］.護士進修雜志，2012，27（18）：1644-1646.

［6］楊海萍，陳益峰.重型顱腦損傷患者氣管切開術后早期應用持續加溫濕化氧療法的效果研究［J］.護士進修雜志，2014，29（6）：544-546.

［7］中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南（2013）［J］.中華內科雜志，2013，52（6）：1-20.

［8］張玲，黃激楊.定量檢測降鈣素原在危重患者感染判斷及其預后判斷中的臨床評價研究［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（4）：1024-1026.

［9］黃海燕.集束化管理在ICU腸內營養患者的應用［J］.護理學雜志，2012，27（17）：13-15.

［10］鹿寧.神經外科危重患者下呼吸道感染高危因素Logistic分析及護理對策［J］護士進修雜志，2013，28 （21）：1955-1956.

［11］Hess DR.Airway clearance：physiology，pharmacology，techniques，andpractice［J］.RespirCare，2007，52（10）：1392-1396.

［12］單君，顧艷葒，吳娟，等.有效吸痰預防呼吸機相關性肺炎的研究進展［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：98-100.

［13］Levy M.Finding out what we do in ICU［J］.Crit Care Med，2006，（34）：227-228.

（責任編輯劉紅）

Effects of the Bundle Care on Tracheotomy Patients with Severe Traumatic Brain Injury

LI Li-fang，CHEN Xuan
（Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing Jiangsu 210023，China）

The bundle care in tracheotomy patients could prevent the incidence of pulmonary infection efficiently and improve the patients prognosis.

bundle care；severe traumatic brain injury；tracheotomy；lung infection

R472.3

B

1671-0142（2015）01-0069-04

李麗芳（1974-），女，山東煙臺人，副主任護師，在讀碩士，研究方向為危重癥護理.

陳璇（1972-），女，江蘇揚州人，副教授.