經皮骨成形術治療髖臼骨轉移瘤

楊光遠

（湖北房縣人民醫院放射科，湖北 十堰 442100）

經皮椎體成形術以其良好的療效廣泛應用于臨床，其技術的延伸——骨成形術近幾年被應用于椎體外骨轉移瘤、骨囊腫[1]等治療的報道逐年增多。現將我院2012年5月—2014年8月應用骨成形術治療的12例髖臼骨轉移瘤病例總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

12例患者，男5例，女7例，年齡48～72歲，平均（59±7）歲。左髖臼4例、右髖8例，3例發生病理骨折。所有病例術前均已確診，均以局部疼痛、活動受限、功能障礙為主要癥狀。原發病變：肺癌7例、乳腺癌2例、肝癌1例、前列腺癌1例、腎癌1例。3例曾行原發病灶切除手術。所有患者均接受過化療或放療、鎮痛治療，癥狀改善不良。患者術前資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 介入治療

所有患者術前完善各項常規檢查、肝腎功能、胸片（或 CT）、心電圖。 根據骨盆 DR、CT、MRI表現，了解髖臼關節面、內緣皮質是否完整及鄰近結構，對向盆腔內缺損較大者應謹慎處理，對關節面缺損大于5 mm者不予治療。

所有病例手術全程均在DSA血管造影機監控及心電監護下進行，采用12-13號PVP專用斜面穿刺針，骨水泥先后使用天津合成材料工業研究所Ⅲ骨水泥及意大利CEMEX骨水泥。體位：根據患者舒適性及操作的便利性進行調整，俯臥位4例、仰臥位5例、側臥位3例，術前給予魯米那鎮靜。麻醉：利多卡因逐層浸潤麻醉至病灶，也作為進針的探路。對于局部軟組織較厚者，采用8號腰穿針對深部組織進行補充麻醉。穿刺針到達病灶中心偏內側后，拔出針芯，根據病灶大小注入2～5 mL碘海醇造影，多角度動態觀察造影劑走向、分布，有無外滲、血管顯影及流速、方位，以確定骨水泥注入時相、速度，是否調整穿刺針位置。然后于透視監視下，注入稀糊期-糨糊期骨水泥，當骨水泥接近骨缺損區、關節面時，減慢注入速度，根據分布情況，適當外退或調整穿刺針方向、斜面朝向，當填充滿意、有外滲傾向、鄰近關節面時停止注射，邊撤邊插入針芯，撤至外側皮質下時必須完全插入針芯，拔出穿刺針，局部加壓包扎結束治療。對于骨水泥達關節面者，立即屈伸患髖3～5次，以防發生骨水泥關節融合。

表1 患者術前一般資料

1.2.2 療效評價

評價標準，疼痛程度采用視覺模擬評分（VAS）（0～10分，0分，無疼痛；3分，有輕微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，劇烈疼痛，難以忍受）；行走功能采用風濕病學評分標準（0～4分，0分，無法行走；1分，需要雙拐幫助下行走；2分，單拐幫助下行走；3分，能獨立行走，但跛行；4分，正常行走）。對所有病例進行1、3、6月隨訪。詳細記錄患者術前、術后24 h、1周及1、3、6月隨訪情況，并按以上標準進行評分、比較鎮痛劑使用情況。

1.2.3 統計方法

計量數值以均數±標準差（±s）表示，計量資料使用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 介入操作

12例患者，手術成功率100%。所有病例均于局麻下順利完成手術，3例因局部軟組織較厚，無法以5 mL注射器針頭麻醉全層穿刺通道，以5 mL注射器針頭行淺層麻醉后，輔以8號腰穿針進行深層組織麻醉。

造影劑及骨水泥注射情況：造影劑用量2～5mL、平均（2.5±1.4） mL；造影劑分布：團狀 2 例、斑點狀加條索狀6例、斑點狀4例，關節間隙內滲漏2例、無盆腔及軟組織滲漏發生、無血管顯影征象。骨水泥用量 4～7 mL、平均（6±2.1） mL，骨水泥基本呈團狀分布，邊緣毛糙不整，完全填充 8例（8/12）、病灶80%～90%填充3例、70%填充1例（圖1）。

臨床癥狀：注射骨水泥時出現瞬間劇烈疼痛4例（其中3例于注射完畢后疼痛即刻減輕，另1例于術后3 d疼痛減輕），4例手術次日體溫升高，平均（37.8±1.2）℃（其中 3例于術后 3～4 d恢復正常，1例持續存在至出院）。1例患者于術后第3天出現雙下肢血栓性靜脈炎癥狀，經血管超聲證實。

輻射劑量：采用脈沖方式，8 Pulse/s，透視時間平均（58.4±13.5） s，透視輻射劑量（總入射表面劑量）平均（4.26±0.99） mGy.

隨訪情況：1月，12例成功隨訪；3月，1例失訪；6月，1例死亡，2例失訪。

2.2 療效分析

骨水泥注射完畢后疼痛即刻減輕6例 （50%），術后次日（24 h內）疼痛明顯緩解8例（67%），疼痛（VAS）評分平均分由術前（7.9±1.2）分降至（5.0±2.6）分；1例于第3天疼痛得到緩解，2例術后第6天疼痛緩解，1例術后第7天疼痛緩解，術后1周，疼痛緩解總有效率為100%，疼痛評分降至（4.1±2.1）分，術后 1、3、6 月疼痛評分平均為 （3.1±1.2） 分、（2.0±1.4）分、（1.8±1.7）分。 術前與術后 24 h 及 1 周、1 月、3月與前一隨訪期疼痛評分間采用配對t檢驗分析，顯示差異有顯著統計學意義（P均＜0.05），說明患者疼痛明顯緩解，但術后3月與6月疼痛評分無明顯差異 （P＝0.241）。鎮痛劑使用情況：術前2例（17%）使用非甾體類藥物，10例（83%）使用阿片類藥物；術后1周以后不再使用鎮痛劑5例（42%）、使用非甾體類藥物4例（33%）、仍使用阿片類藥物3例，其中2例劑量減至一半、仍維持原劑量1例，在隨訪期內基本維持不變。行走功能評分：術前評分平均為（0.75±0.72）分，術后 1 周評分平均為（1.9±0.5）分（P＝0.0249），術后 1、3、6 月行走功能評分平均分別為（2.5±0.63）分、（2.7±0.71）分、（3.0±0.5）分，術后1、3、6 月行走評分間無顯著差異（P 均＞0.05）。 1 例髖臼骨折并半脫位患者，骨水泥注射后，關節脫位得到復位。從以上統計數據可見，50%患者于骨水泥注入即刻疼痛就能得到緩解，1周內疼痛緩解率達100%，而且術后1周至3月疼痛緩解仍在進一步好轉，術后3月至6月疼痛緩解持續穩定，由此帶來的鎮痛劑使用的降級及減量、停用是必然的，而且在隨訪的6月內無明顯波動。行走功能，手術前后有明顯差異，但術后1、3、6月無明顯差異，說明功能改善，除與疼痛緩解有關系外，可能與關節骨質結構的改變也有很大相關性。

2.3 并發癥

本組病例中1例術后第3天發生術側下肢水腫，以膝關節平面以下較重，雙側大腿內側皮下見分枝狀（淺靜脈）暗紅色影，靜脈血管超聲提示血栓性靜脈炎，經治療1周后逐漸好轉、消退。

3 討論

骨盆為骨轉移瘤多發部位，髖臼常單獨受累或與其它部位同時受累。隨著腫瘤患者生存期延長，髖臼骨轉移瘤發病率呈逐年上升趨勢。腫瘤晚期治療的目標是延長生存期、提高患者生存質量，髖臼是人體最大關節的重要組成結構，該部位的轉移瘤，除引起疼痛外，其導致的功能障礙對患者的精神產生沉重打擊，由此引發的褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、肺栓塞等并發癥嚴重影響患者的生存質量及生存期。所以對于此類患者的治療，一是鎮痛、二是改善關節功能，傳統的治療方法包括化療、放療、局部動脈灌注化療、射頻治療及激素、阿片類、非甾體類藥物鎮痛治療，這些方法可以延緩腫瘤發展、改善患者身體狀況、緩解疼痛，但無法改變患骨結構，當然不能改善關節功能狀況。比如，常用的放療，治療后10～14 d能部分或完全緩解疼痛，但對于放療后復發患者往往無效，且影響骨重建；動脈灌注化療能殺死一定量的腫瘤細胞，對骨質破壞無法起到修復作用[2]；鎮痛藥可以控制癌痛，但往往需要一個本底濃度，而且隨著病情進展，劑量需要增加，也會帶來更大的不良反應，并且其對功能狀況無改善作用。腫瘤中晚期或廣泛浸潤時，放化療及止痛藥物臨床療效并不明顯，據統計，腫瘤骨轉移患者至少有45%沒有得到足夠的合適的治療而在承受著難治的痛苦[3]。椎體成形術應用于臨床以來取得了良好的療效，由此而延伸的骨成形術、髖臼成形術應用于椎體外骨轉移瘤也取得了不錯的療效，并逐步被認可。

3.1 介入操作

術前應明確診斷，對于可疑病變，應采用經皮穿刺速凍病理，因為骨水泥注入炎性或結核病灶內可能導致病變擴散而引起嚴重后果[4]。

髖臼成形術操作較為簡單，一般采用俯臥位[5-6]，本組病例采用俯臥位4例、仰臥位5例、側臥位3例，我們認為體位選擇的基本原則是患者舒適、操作方便。國內外學者大多以DSA做為監控設備，其優點是能多角度觀察及實時監控。所有病例均于局麻下完成，本文3例因患者肥胖，局部軟組織較厚，5 mL注射器針頭無法麻醉全層進針通道，所以輔以8號腰穿針進行深層組織麻醉，以達到麻醉效果。關于骨水泥注射前的病灶造影，目前國內外所報道的骨成形術病例尚未提及。本文所有病例均進行了骨水泥注射前碘海醇病灶造影，以評估骨水泥注入后的分布、走向、是否有外漏可能，以此確定骨水泥的注入時相、速度、大體劑量。這可能是本組病例無一例骨水泥外滲的根本原因，所以我們認為病灶造影是很必要的。至于骨水泥的注射時相，大多數學者認為以糨糊期較為合適[4-7]。但從本組病例中我們體會到，骨水泥的注射時相應根據病灶造影表現在稀薄期至糨糊期靈活把握，若造影無滲漏、無靜脈顯影情況，應選擇稀薄期，注射方便，又能達到低壓充分填充的目的；對于造影表現有滲漏及靜脈回流風險的患者，選擇糨糊期注射較為適宜。

在經皮椎體成形術治療中，骨水泥的用量與療效成非正相關關系，而且隨骨水泥量的增加，出現并發癥的可能也會增加已成共識。在骨成形術的治療中，周兵等[4]認為對于長管狀骨接近骨髓腔或位于髓腔內的病變，劑量應偏小，以免引起骨髓水腫、骨髓壓增高而導致疼痛；田慶華等[6]認為骨水泥的注入量多少，應根據病變部位及病灶大小而定，對于髂骨、髖臼、胸骨等扁骨患者，在能耐受及避免重要并發癥的前提下，盡量完全填充病灶；weill等[8]在報道18例骨成形術治療髖臼轉移瘤中提出，破壞區骨水泥填充較好者更易獲得癥狀的完全改善，但骨水泥的用量與癥狀改善并沒有直接聯系。本組病例中我們也發現類似現象，本組3例發生髖臼病理性骨折、1例伴髖關節半脫位，其中2例骨水泥填充較滿意，1例將陷入骨內的髖臼緣骨片復位，關節脫位也得到復位，此2例癥狀改善較另1例填充略差者明顯。

3.2 骨成形術（或髖臼成形術）療效

髖臼成形術是骨成形術技術應用于髖臼的專用稱謂。Cotton等[9]首次報道采用骨成形術治療11例髖臼轉移瘤患者，術后4 d內9例疼痛消失，所有患者行走能力改善；李東升等[10]報道9例骨成形術治療長管狀骨病灶，8例（89%）疼痛得到緩解；吳春根等[5]報道15例髖臼轉移瘤患者，經皮髖臼成形術后，疼痛緩解總有效率為80%，所有病例行走功能得到明顯改善；周兵等[4]報道11例采用骨成形術治療的病例中，2周內疼痛總緩解率為91%，其中8例CT復查病例中有4例病灶體積縮小，3例穩定，1例增大；Weill等[8]報道骨成形術治療髖臼轉移瘤18例，術后72 h內，83%患者癥狀改善，61%患者完全緩解；Anselmetti等[11]報道50例椎體外骨轉移瘤，術后95%不用止痛劑，26%疼痛完全緩解，隨訪期內療效穩定。本組病例療效與以上資料基本相符。

3.3 并發癥

骨成形術（或髖臼成形術）治療的并發癥有骨水泥滲漏、一過性疼痛加重、發熱、下肢血栓性靜脈炎、肺栓塞、低血壓、腎損害、高血壓、陰部神經及坐骨神經損傷、心跳驟停等[5]。①骨水泥滲漏，為最常見的并發癥，周兵等[4]報道1組11例骨成形術治療的病例中，3例發生滲漏，均未產生嚴重后果；吳春根等[5]報道的髖臼成形術治療的15個病例中，3例發生髖臼旁滲漏、3例發生髖臼旁血管滲漏，均未產生嚴重后果；田慶華等[6]報道63例骨成形術病例，有13例（20.6%）發生滲漏至鄰近軟組織內，無明顯不適反應，也未作特殊處理。本文病例未發生滲漏現象，可能與所有病例骨水泥注入前的病灶造影評估有一定關系。田慶華等[6]提出一旦發生骨水泥滲漏入關節內，應立即活動關節，以免引起關節融合，對于此類滲漏的處理具有重要的實際意義。②一過性疼痛加重，可能與骨水泥對鄰近組織的刺激引起組織水腫等有一定關系，周兵等[4]報道脛骨病灶骨成形術后引發劇烈疼痛，經MRI證實為骨髓水腫，引起骨內壓增高，經9 d脫水、激素、抗感染治療后緩解，也證實了這一推斷，所以在對管狀骨行骨成形術時應有一定的警覺性。③發熱，較為常見，一般均能自行緩解，可行對癥處理。④感染，可能與操作的規范性及這類患者的體質狀況有關，文獻提及較少。⑤下肢血栓性靜脈炎，本組1例患者于術后第3天發生術側下肢水腫，以膝關節平面以下較重，雙側大腿內側皮下見分枝狀（淺靜脈）暗紅色影，靜脈血管超聲提示血栓性靜脈炎，予以相應處理，1周后逐漸消退，尚未見文獻報道類似改變。⑥低血壓，為一過性，Aebil等[12]在對經皮椎體成形術研究中認為骨水泥注射中會出現2次低血壓，第一時相為骨水泥注射后（5±2）s，與神經反射有關，有學者也證實椎體內存在一種具有舒張血管功能的感覺神經末梢，第二時相出現在脂肪微粒進入肺動脈后，脂肪微粒肺動脈栓塞。田慶華等[6]研究報道中有1例患者在骨成形術中發生低血壓休克，但其未說明治療部位。所以術中的心電監護是必不可少的。⑦肺栓塞，是各類骨成形術的共同并發癥，周兵等[4]報道中有1例于注射骨水泥中發現靜脈顯影，患者出胸悶、呼吸困難等癥狀，予以吸氧、舌下含服硝酸甘油后緩解，X線透視確定為肺栓塞，其回顧該患者的CT增強資料發現病灶血供豐富，作者也認為骨水泥注入前行造影檢查是非常必要的。⑧腎功能損害，Cotten等[9]報道1例術后發生腎損害，2周后恢復正常，其機理尚需進一步探討。至于有文獻中提到的心跳驟停、血壓增高、陰部神經及坐骨神經損傷等尚未見病例報道。現有文獻及本組病例顯示骨成形術（髖臼成形術）并發癥的發生率較低，但我們還是要有足夠的認識，并需要進一步總結、探討。

由此可見，髖臼成形術操作簡單、安全性較高、療效肯定，能有效緩解髖臼轉移瘤患者的疼痛，改善其關節功能狀況，可以提升患者的生存質量，是這類患者可行的選擇。

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