經(jīng)會(huì)陰四維超聲在診斷女性膀胱膨出中的初步應(yīng)用

楊 莉，錢(qián)勝利，李 延，張 俊，喬 偉，孟 芬

（中國(guó)人民解放軍第161醫(yī)院特診科，湖北 武漢 430010）

膀胱膨出是泌尿婦科學(xué)常見(jiàn)疾病之一，多根據(jù)膀胱頸或膀胱后壁膨出的最下緣來(lái)定量判斷陰道前壁膨出的程度[1]。近期也有經(jīng)會(huì)陰二維超聲診斷膀胱膨出的報(bào)道[2]。但二維超聲僅能顯示矢狀面，不能從多平面反映盆底結(jié)構(gòu)。近年來(lái)三維超聲迅速發(fā)展，特別是四維超聲能實(shí)現(xiàn)多平面實(shí)時(shí)成像，反映不同狀態(tài)下盆底器官的運(yùn)動(dòng)變化。因此，本文旨在應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰四維超聲動(dòng)態(tài)觀察膀胱膨出女性膀胱尿道及盆膈裂孔的變化，通過(guò)測(cè)量和分析相關(guān)參數(shù)，對(duì)膀胱膨出進(jìn)行診斷、分型，并評(píng)估盆底形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2014年1月就診于我院婦科及泌尿外科門(mén)診的膀胱膨出患者40例，年齡29～60歲，平均（42.7±14.28）歲，平均產(chǎn)次（2.99±1.76）次，體質(zhì)量指數(shù)（24.49±2.58）kg/m2，正常對(duì)照組 40 例，年齡 25～60 歲，平均（40.6±15.27）歲，均為經(jīng)產(chǎn)婦，平均產(chǎn)次 （1.59±0.56）次， 體質(zhì)量指數(shù)為 （22.89±3.08）kg/m2，均為婦科良性病例就診患者，臨床病史、體檢、體液常規(guī)檢查及盆腔臟器超聲檢查均未見(jiàn)明顯異常。

1.2 儀器與方法

采用GE公司生產(chǎn)的Volusion E8超聲診斷儀，配置腹部三維容積探頭，頻率范圍4～8 MHz。探頭二維發(fā)射角度70°，實(shí)時(shí)三維擺動(dòng)角度85°。檢查前患者排空直腸，適度充盈膀胱調(diào)整好儀器各項(xiàng)參數(shù)。將三維容積探頭置于受檢者會(huì)陰部，起始平面是正中矢狀切面，然后啟動(dòng)四維模式，分別采集受檢者在靜息、最大Valsalva動(dòng)作時(shí)所有容積數(shù)據(jù)。通過(guò)回放、旋轉(zhuǎn)、平移調(diào)整得出Render模式下最佳盆膈裂孔軸平面，觀察兩種狀態(tài)下超聲圖像的變化。所有膀胱膨出患者均加做縮肛動(dòng)作采集四維容積數(shù)據(jù)，并采用軸平面斷層超聲成像（TUI）模式觀察恥骨直腸肌，層間距為2.5 mm，層數(shù)為9層，正中參考平面為恥骨聯(lián)合閉合狀態(tài)，圖像第3、4、5幅所顯示的恥骨聯(lián)合分別為開(kāi)放、閉合、閉合。

在正中矢狀面上分別測(cè)量靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離、膀胱尿道－后角（近段尿道和膀胱三角外壁之間的夾角）、尿道傾斜角（近段尿道軸線和人體中軸線間的夾角），計(jì)算出膀胱頸移動(dòng)度（靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離之差）、尿道旋轉(zhuǎn)角（靜息狀態(tài)和最大Valsalva動(dòng)作下尿道傾斜角之差）。在盆膈裂孔軸平面測(cè)量盆膈裂孔的前后徑、左右徑、面積、周長(zhǎng)、恥骨直腸厚度、恥骨直腸肌后角。所有數(shù)據(jù)測(cè)量3次，取均值。在TUI模式下觀察恥骨直腸肌有無(wú)斷裂，觀察恥骨直腸肌尿道間隙是否兩側(cè)對(duì)稱(chēng)并測(cè)量該值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較選用 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

靜息期：膀胱膨出組膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但膀胱尿道后角大多開(kāi)放，大于對(duì)照組（P＜0.05）。張力期：膀胱膨出組與對(duì)照組均表現(xiàn)為膀胱尿道向背尾側(cè)移動(dòng)，膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離在膀胱膨出組由負(fù)值變?yōu)檎担鴮?duì)照組僅為負(fù)值的減少。膀胱膨出組的膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角和尿道旋轉(zhuǎn)角較對(duì)照組均明顯增大（P＜0.05）（表 1）。

膀胱膨出組中，根據(jù)張力期膀胱最低點(diǎn)至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離、膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角進(jìn)行Green分型[3]：Ⅰ型 4例（圖 1）、Ⅱ型 24例（圖2）、Ⅲ型 12 例（圖 3，表 2）。

表1 不同狀態(tài)下膀胱尿道移動(dòng)度比較

表2 膀胱膨出組分型

靜息期：膀胱膨出組盆膈裂孔左右徑、前后徑、面積、周長(zhǎng)均較對(duì)照組偏大（P＜0.05），但恥骨內(nèi)臟肌角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。張力期：膀胱膨出組上述測(cè)值均較對(duì)照組明顯增大 （P＜0.05）（表3），陰道前壁可見(jiàn)膨出的膀胱基底部回聲，未見(jiàn)尿道回聲。縮肛狀態(tài)下TUI模式顯示恥骨直腸肌連續(xù)正常，未見(jiàn)明顯中斷，恥骨直腸肌尿道間隙兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，距離為小于25 mm（圖4）。

3 討論

盆底器官脫垂 （Pelvic organ prolapse，POP）是影響中老年婦女生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病，其中最為常見(jiàn)的是前腔室膨出，即膀胱膨出。既往研究認(rèn)為膀胱膨出主要由妊娠分娩損傷所致[4]。但本研究膀胱膨出組中5例均為中年未產(chǎn)婦，6例中老年女性為剖腹產(chǎn)，故我們認(rèn)為中老年女性膀胱膨出多是由于虛弱、雌激素缺乏等原因?qū)е屡璧字С纸Y(jié)構(gòu)萎縮及薄弱所致。此外，我們也發(fā)現(xiàn)在年輕多產(chǎn)次女性中膀胱膨出有逐漸增加的趨勢(shì)，本研究40例膀胱膨出患者中，7例均為35歲以下經(jīng)產(chǎn)婦，且已有2次以上順產(chǎn)史。因此，年輕婦女陰道分娩時(shí)由于產(chǎn)道的擴(kuò)張，導(dǎo)致盆底支持組織生物力學(xué)性質(zhì)減退而短期內(nèi)未恢復(fù)是其膀胱膨出的主要原因。

表3 不同狀態(tài)盆膈裂孔參數(shù)比較

圖1 膀胱膨出GreenⅠ型張力狀態(tài)四維成像Render模式正中矢狀切面和三維重建面測(cè)量相關(guān)參數(shù)。 圖2 膀胱膨出GreenⅡ型張力狀態(tài)四維成像Render模式正中矢狀切面和三維重建面測(cè)量相關(guān)參數(shù)。 圖3 膀胱膨出GreenⅢ型張力狀態(tài)四維成像Render模式正中矢狀切面和三維重建面測(cè)量相關(guān)參數(shù)。 圖4 膀胱膨出縮肛狀態(tài)下四維成像TUI模式顯示恥骨直腸肌尿道間隙兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，距離為小于25 mm。Figure 1. Measurement of the relevant parameters in median sagital plane and three-dimensional reconstruct plane of bladder prolapse typeⅠin condition of tension for four-dimensional render model. Figure 2. Measurement of the relevant parameters in median sagital plane and three-dimensional reconstruct plane of bladder prolapse typeⅡin condition of tension for four-dimensional render model.Figure 3.Measurement of the relevant parameters in median sagital plane and three-dimensional reconstruct plane of bladder prolapse typeⅢin condition of tension for four-dimensional render model. Figure 4. Bladder prolapse in condition of constraction for four-dimensional TUI model.The levator-uretha gaps were zygomorphy and the gaps are all less than 25mm.

既往國(guó)內(nèi)研究[5]發(fā)現(xiàn)經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)估前盆腔脫垂與臨床POP－Q評(píng)估的相關(guān)性較好，且有通過(guò)經(jīng)會(huì)陰二維超聲測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度來(lái)觀察評(píng)價(jià)前盆腔臟器脫垂的報(bào)道[6]，但對(duì)其Green分型的報(bào)道較少[7]。本研究發(fā)現(xiàn)靜止期部分膀胱膨出患者膀胱尿道后角已開(kāi)放，明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。張力期膀胱膨出組膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離由負(fù)值變?yōu)檎担鴮?duì)照組僅為負(fù)值的減少，且膀胱尿道后角和尿道旋轉(zhuǎn)角也明顯增大，尤其是尿道旋轉(zhuǎn)角改變明顯，對(duì)照組僅為 （25.05±9.66）°， 而膀胱膨出組則為（66.79±31.58）°（P＜0.05）。因此，評(píng)價(jià)膀胱頸移動(dòng)度不僅需測(cè)量膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的距離，還需評(píng)價(jià)尿道旋轉(zhuǎn)角和膀胱尿道后角的改變。另外，本研究將40例膀胱膨出患者進(jìn)行了Green分型，Ⅰ型4例，張力期膀胱頸位于恥骨聯(lián)合水平以下，由負(fù)值變?yōu)檎担螂啄虻篮蠼情_(kāi)放（（163.41±25.40）°），尿道旋轉(zhuǎn)角<45°（（41.08±3.37）°）；Ⅱ型 24 例，張力期膀胱脫垂，膀胱尿道后角開(kāi)放（（178.01±18.52）°），尿道旋轉(zhuǎn)角為 45°～120°（（70.01±32.29）°）；Ⅲ型 12 例，張力期膀胱脫垂，膀胱尿道后角完整 （（116.75±11.16）°），尿道旋轉(zhuǎn)角≥45°（（55.37±17.34）°）。本文證實(shí)Ⅰ、Ⅱ型膀胱膨出，張力期膀胱頸均為膀胱最低點(diǎn)，故通常被稱(chēng)為膀胱頸膨出。而Ⅲ型膀胱膨出張力期膀胱頸多靠近恥骨聯(lián)合后方，膀胱后基底多為最低點(diǎn)，故通常被稱(chēng)為膀胱后基底膨出。研究表明[8]不同類(lèi)型的膀胱膨出有不同的病理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)。Ⅱ型膀胱膨出患者常伴有壓力性尿失禁但恥骨直腸肌完整，而Ⅲ型膀胱膨出患者常有排泄功能障礙及分娩所致的恥骨直腸肌損傷及斷裂，但僅通過(guò)矢狀面觀察，不能獲得盆底軸平面圖像，因此，不易觀察到恥骨直腸肌的形態(tài)學(xué)及功能改變。

近年來(lái)，經(jīng)會(huì)陰四維彩超的迅速發(fā)展，彌補(bǔ)了以往二維超聲檢查空間分辨率的不足。與靜態(tài)三維不同，四維超聲是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)三維，即在連續(xù)容積采集的同時(shí)進(jìn)行三維立體重建并進(jìn)行運(yùn)算。在實(shí)時(shí)四維模式中，容積數(shù)據(jù)的采集框內(nèi)所有信息都可被用來(lái)立體再現(xiàn)并進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的處理。我們用表面紋理模式和X線兩種混合模式來(lái)顯示盆底結(jié)構(gòu)，并在開(kāi)始容積取樣前，調(diào)整好感興趣區(qū)結(jié)構(gòu)的二維圖像對(duì)比度以獲得良好的四維容積數(shù)據(jù)。在做Valsalva動(dòng)作時(shí)，我們認(rèn)為要將探頭適當(dāng)向患者會(huì)陰后下方輕微移動(dòng)，同時(shí)注意恥骨聯(lián)合和恥骨直腸肌的顯示，才能獲得較完整的圖像。此外，在患者做Valsalva動(dòng)作時(shí)，一般持續(xù)時(shí)間至少為5 s，并可通過(guò)動(dòng)態(tài)回放來(lái)選擇最大Valsalva動(dòng)作平面。在做valsalva動(dòng)作時(shí)，不要用探頭擠壓膨出物，以免出現(xiàn)假陰性。2007年Dietz[9]證實(shí)盆膈裂孔大小與POP程度有明顯相關(guān)。而Andrew等[10]證實(shí)盆膈裂孔擴(kuò)張可引起POP，而非POP所致。本研究證實(shí)靜息期膀胱膨出組盆膈裂孔大小與對(duì)照比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，通過(guò)測(cè)定盆膈裂孔大小可一定程度預(yù)測(cè)POP。張力期膀胱膨出組盆膈裂孔明顯增大，失去正常菱形，呈橢圓形，內(nèi)部結(jié)構(gòu)由“緊湊”變?yōu)椤八沙凇睜顟B(tài)，盆膈裂孔內(nèi)正常尿道未顯示，陰道前壁可見(jiàn)膨出的膀胱基底部回聲。膀胱膨出組盆膈裂孔的各項(xiàng)測(cè)值均增大，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。我們認(rèn)為，上述相關(guān)參數(shù)的變化間接反映了膀胱膨出患者恥骨直腸肌的肌張力降低，一定程度上定量評(píng)價(jià)了膀胱膨出患者盆底支持結(jié)構(gòu)的薄弱程度。此外，為更全面觀察恥骨直腸肌的連續(xù)性，本組40例膀胱膨出患者均在縮肛狀態(tài)下再次采集四維容積數(shù)據(jù)，并采用TUI模式觀察盆膈裂孔。TUI是以多個(gè)連續(xù)平行平面的模式來(lái)顯示容積數(shù)據(jù)，可同時(shí)觀察多切面圖像，在正常情況下，恥骨直腸肌尿道間隙間距相等，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，并以25 mm作為診斷參考值。本文40例膀胱膨出患者TUI均未觀察到恥骨直腸肌損傷及斷裂，分析原因可能是因?yàn)闃颖緮?shù)量偏小，有待下一步研究證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰四維容積超聲的迅速發(fā)展及其臨床應(yīng)用，以其費(fèi)用低廉、無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性，具有動(dòng)態(tài)成像能力，可在解剖和功能兩個(gè)層面評(píng)估膨出器官的異常，為臨床醫(yī)生提供有力的診療證據(jù)等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣泛應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的診斷。

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