磁共振DCE和DWI聯合評價孤立性肺結節的臨床意義

任進軍，趙寶宏，訾學榮，徐 倩，于 哲，王淑萍，張玉環，陳艷芳

（河北省任丘市華北石油總醫院，河北 任丘 062552）

孤 立 性 肺 結 節 （Solitary pulmonary nodule，SPN）是臨床診斷的重點和難點，其良、惡性鑒別仍然存在很大難度。MRI動態對比增強（Dynamic contrast-enhanced，DCE）和擴散加權成像（Diffusion weighted imaging，DWI）評價良、惡性 SPN 的臨床應用尚在探索和研究階段，并無統一標準和定性閾值。筆者試圖通過這些功能成像進一步評價SPN，旨在提高診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

收集2013年1月—2014年12月本院或外院CT檢查發現的SPN患者62例，其中男34例，女28例，年齡 40～83 歲，平均（55±10）歲，并經手術、針刺活檢或臨床治療隨訪后證實。其中惡性SPN患者35例，包括肺腺癌15例、鱗癌8例、肺轉移瘤7例、小細胞肺癌4例、類癌1例；良性SPN患者27例，包括結核球10例、炎性結節8例、錯構瘤6例、硬化性血管瘤3例。

1.2 掃描方法

應用GE公司1.5T HDe MR系統，采用8通道體部線圈行胸部常規 T1WI、T2WI及 DWI、DCE掃描，掃描參數：①T1WI，采用心電門控技術，TE 9ms，視野 40cm×40cm，矩陣 288×160，層厚 5mm，間隔 2mm，激勵次數2。②T2WI，采用呼吸門控技術，TE 90ms，視野 40cm×40cm，矩陣 288×224，層厚 5mm，間隔 2mm，激勵次數4。③DWI，采用呼吸門控技術，應用EPI序列及并行采集技術（Array spatial sensitivity encoding technique，ASSET）， 擴散方向：ALL，TE 65.2 ms，視野 40 cm×40 cm，矩陣 128×128，層厚 10 mm，間隔2 mm，b 值選擇 300 s/mm2、500 s/mm2、800 s/mm2和1 000 s/mm2。④DCE，采用肝臟快速容積采集（Liver acquisition volume acceleration，LAVA）序列掃描，翻轉角 10°， 層厚 5 mm， 矩陣 288×192，FOV 40 mm，phase FOV 0.9，帶寬100 kHz。經肘靜脈注射Gd-DTPA，注射劑量0.2 mmol/kg，速率3 mL/s。一共掃描15期。

1.3 圖像處理與分析

掃描結束后數據傳送到ADW 4.4工作站，利用Funktool軟件包進行后處理，通過圓形感興趣區（Region of interest，ROI） 測量不同 b 值下的 ADC值，并結合T2WI避開結節壞死、囊變區。繪制SPN的時間-信號強度曲線，根據Schaefer分型標準判斷曲線類型，A型為快進快出曲線，B型為快進慢出曲線，C型為緩慢持續強化曲線，D型為無強化曲線。以時間為X軸、信號強度變化百分比為Y軸計算最大曲線斜率（Steepest slope，SS）和廓清率（Washout ratio，WR）。

1.4 統計學方法

應用統計分析軟件處理數據（SPSS 17.0），計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用方差齊性檢驗和成組t檢驗；記數資料采用χ2檢驗，a=0.05，P<0.05為差異有顯著統計學意義。影像診斷結果與病理結果對照，回顧性分析不同序列診斷惡性SPN的敏感性、特異性及準確率。

2 結果

良、惡性SPN曲線類型之間差異無顯著統計學意義（P=0.09＞0.05）；B 型曲線是良、惡性 SPN 的主要曲線類型，在二者之間有重疊，惡性SPN占77%（27/35），良性 SPN 占 74%（20/27），見表 1。

B型曲線中，良、惡性SPN的SS值差異有顯著統計學意義（P=0.04＜0.05）；而WR值差異無顯著統計學意義（P=0.93＞0.05），見表 2。 以 SS＞2.5%/s作為診斷惡性SPN的依據，DCE診斷惡性SPN的敏感性、特異性、準確率分別為64%、60%、62%。

B型曲線類型的SPN在b值為800 s/mm2和1 000 s/mm2時，其ADC值差異有顯著統計學意義（P<0.05），見表 3；以 ADC 值<1.34×10-3mm2/s 作為診斷依據，DWI聯合DCE診斷惡性SPN的敏感性、特異性、準確率分別為80%、75%、78%（圖1～8）。

表3 B型曲線良、惡性SPN不同b值的ADC 值（mm2/s）比較

3 討論

SPN一般指單一的 （類）圓形肺內高密度結節影，邊界清晰，結節直徑≤30 mm，不伴有肺不張、肺門淋巴結增大和胸腔積液等其他肺內情況[1]。多層螺旋CT被認為是評價SPN形態特征和肺內分布情況的金標準，已經在臨床工作中得到應用和認可[2-3]，但動態增強CT多時相掃描輻射劑量是常規CT掃描的4倍[4]，其帶來的輻射危害限制了在臨床的廣泛應用。

近年來，隨著MRI軟硬件的進步和快速功能成像序列的應用，在胸部肺癌鑒別診斷及療效評價等方面，顯示了潛在的應用價值[5-6]。由于MRI以其多層面、多序列成像和信號強化特征等優勢，常規掃描診斷效能在一定程度上優于CT，且能100%發現直徑超過5 mm的肺結節[7]，因此，MRI作為一種胸部無創性檢查是可行的。

MRI DCE能提供SPN血流動力學方面的信息，而DWI通過反映病灶細胞內部水分子擴散情況來鑒別SPN的性質，已有學者進行了大量研究。DCE有很多參數測量，各家采用參數不同，研究結果也不完全一致[8-10]。而目前DWI關于良、惡性SPN鑒別的最佳ADC閾值尚無定論，這主要是受下列因素影響[11]，如不同b值選擇、患者選擇、病變的病理特征和ADC值測量。

本研究中，良、惡性SPN增強曲線類型主要為B型，曲線類型分布情況與以往研究結果不一致。尤其是B型曲線多代表富血供結節，在良、惡性SPN中有明顯交叉和重疊，本組惡性占77%（27/35），良性占74%（20/27），這可能與本組良性SPN中感染和炎性結節較多有關，說明單純通過曲線形態來鑒別良、惡性SPN非常困難。

SS相對于其他動態增強參數，與腫瘤的微血管密度有更好的相關性，且計算簡單，受患者心臟每博輸出量的影響較小，本組中SS在B型曲線良、惡性SPN中差異有顯著統計學意義，說明與惡性SPN內部的腫瘤血管增殖活躍、微血管密度顯著增加有關[12]。而WR與病變間質（彈性和膠原纖維）具有相關性，在本組良、惡性SPN中差異無顯著統計學意義，與其他學者的研究結果一致[9，13]。

本組通過DWI檢查，發現b值在800～1000s/mm2時，B型曲線良、惡性SPN的ADC值差異有顯著統計學意義，說明良性SPN包括炎性結節細胞致密度不高，水分子活動受限相對較輕，ADC值也就相對較高，這與惡性SPN細胞致密度高引起水分子擴散明顯受限相反[14]，因此，可以作為一個重要的鑒別手段。隨著b值的增加，圖像的擴散權重加大，ADC值越接近組織真實的擴散值，提高了DWI的敏感性，但同時磁敏感偽影增多會導致圖像信噪比降低，甚至影響ADC值的測量。因此，本研究以b值在800s/mm2時的ADC值<1.34×10-3mm2/s作為診斷依據，DWI聯合DCE診斷惡性SPN的敏感性、特異性、準確率分別為80%、75%、78%，明顯高于單純DCE檢查。

本研究顯示DCE聯合DWI不但能夠提供血流動力學信息，而且可以反映病灶細胞內部水分子擴散情況，對良、惡性SPN的鑒別診斷有較高的價值，可以作為臨床工作中鑒別良、惡性SPN的一種無創、快速、高效的輔助診斷方法，且無輻射危害，應用前景廣闊。不足之處就是良性病變樣本數量及疾病種類較少且分散，可能會對統計結果有所影響，今后需加大病例數量進一步研究。

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