乳腺X線立體定位導絲引導下對乳腺不可觸及病灶活檢術失敗原因分析

梁 云

（桂林市中醫醫院醫學影像科，廣西 桂林 541002）

乳腺癌是危害女性健康最常見的惡性腫瘤之一。美國CA雜志曾經公布的最新統計數據預計2011年乳腺癌將占女性新發惡性腫瘤的30%，排名女性惡性腫瘤發病率第一位[1]。乳腺癌越早發現早診斷早治療，預后越好。但早期乳腺癌很多無任何癥狀，臨床醫師通過觸診無法觸及，僅于乳腺X線體檢攝影發現可疑病灶，即乳腺不可觸及病灶（Nonpalpable breast lesion，NPBL），而其中典型的鈣化灶對診斷乳腺癌有很高的特異性[2]，若能應用簡單、微創的診斷方法，獲得可疑NPBL的病理學證據，避免過度手術，這已成為目前早期乳腺癌診治的重點[3]。乳腺X線立體定位導絲引導對乳腺病灶活檢術能夠定位、切檢一次完成，克服取材不足而造成的病理學低估，是診斷NPBL的金標準[4-5]。本文統計了我院192例NPBL（根據美國放射學會提出的乳腺影像報告和數據系統BI-RADS（Breast imaging reporting and data system）分類為 4類及以上的 NPBL[6]），且均行全數字化乳腺X線立體定位導絲引導活檢術的患者，其中16例出現失誤或失敗，現對其原因進行回顧分析，總結失敗的原因、處理方法及避免措施，以利于以后的工作。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2013年1月—2014年6月192例乳腺影像報告和數據系統BI-RADS分類為4類及以上的NPBL，且在術前均行X線立體定位導絲引導下NPBL活檢術的患者的資料。乳腺X線片上主要表現為：①細沙狀聚集鈣化168例；②類圓形影8例；③局限性斑片影3例；④結構紊亂毛刺影12例；⑤金屬異物1例。患者均為女性，年齡26～75歲，平均（45.3±5.7）歲。

1.2 設備

使用美國GE公司的全數字化鉬銠雙靶乳腺X線立體定位系統，定位針有兩種，14G活檢芯針及20G美國巴德公司雙鉤乳腺定位導絲。

1.3 定位方法

定位前所有患者均已拍攝乳腺X線常規軸位和內外側斜位片。影像科醫師根據所攝圖像確定NPBL具體位置，為患者選取合適的定位手術姿勢（坐位或側臥位），將目標病灶固定在加壓板窗口內并加壓固定，定位穿刺點應選擇距離皮膚最近處且平行于胸壁穿刺。X線管0°及左、右各15°分別曝光，選擇目標病灶中最中心且最有特點的一個點（圖1），輸入電腦，由電腦計算出 x、y、z軸的數據（注：x、y、z軸分別相當于壓迫板的左右方向，前后方向，進針深度），給皮膚消毒，持針架走到穿刺部位，14G穿刺芯針進針后攝片（圖2），判斷針尖與病灶位置，若距離小于5 mm，則通過穿刺芯針向病灶內注入小于1 mL的美藍進行病灶染色，棉簽壓迫穿刺點，拔出穿刺芯針，持針架歸位。重復之前，將病灶位置再次輸入電腦，根據電腦計算，持針架走到穿刺部位，20G定位導絲進針，左、右15°攝片，核實穿刺針針尖部位到達目標病灶（圖3），一手固定導絲針芯，一手緩慢抽出針套，將導絲留置在病灶內，再次攝片觀察導絲雙鉤打開后是否能鉤住病灶（圖4）。之后，操作者用手固定導絲，緩慢松開加壓板釋放病人，換裝置攝病側乳腺質檢位（圖5），質檢位壓迫角度選擇與導絲進針面水平，與胸壁垂直，再一次確定導絲針尖與目標病灶位置關系。用無菌紗布盤狀固定皮膚外的導絲防止其移動。送病人進手術室，由外科醫生將目標病灶及導絲一并切除。將切除的標本及導絲進行攝片（圖6），核實目標病灶及導絲是否完整切除。影像科醫生用大頭針插入標本組織再一次標記目標病灶確切位置后，送病理科組織學診斷。

1.4 判斷標準

1.4.1 定位準確性判斷標準

1.4.2 手術活檢成功判斷標準

①一次全部切除目標鈣化灶為成功。②外科醫生兩次及多次補切才能完全切除目標鈣化灶為失誤。③外科醫生補切多次，標本內始終未能顯示目標鈣化灶為失敗。

2 結果

在192例病灶中，一次成功切除目標病灶者176例，兩次及兩次以上才能完全切除目標病灶者13例，始終未能切除目標病灶者3例。手術一次切除的成功率為91.7%。術后標本攝片，189例顯示目標病灶。

在192例病灶中，173例D＜5 mm，準確率達到90.1%。19例D≥5 mm，為定位不準確，其中13例病灶給予重新定位，另外6例，通過與臨床外科醫生溝通，指導其切除目標病灶。19例D≥5 mm病例中，發生x軸方向移位7例，發生y軸方向移位13例，發生z軸方向移位9例，有部分病例同時發生x、y、z軸方向移位。

192例病灶標本病理結果：乳腺癌51例（其中導管內癌7例），檢出比例占26.6%，不典型增生14例，檢出比例占7.3%，纖維腺瘤5例，檢出比例占2.6%，金屬異物1例，檢出比例占0.5%，炎性病變1例，檢出比例占0.5%，剩余120例為纖維囊性增生。

3 討論

現對本組病例發生失誤或失敗的原因進行分析，并總結X線立體定位導絲引導下NPBL活檢術的經驗。

患者術前準備不充分，緊張、焦慮而不配合，加上通常定位手術患者需要做手術麻醉而空腹，更加重了患者身體不適感，定位術中身體發生移動而導致已經壓迫固定的病灶移位，容易發生x軸和y軸方向的移位，解決方法是術前建立護理干預，耐心與患者溝通，詳細說明定位過程，緩解其緊張情緒。對于空腹的患者在其健側手臂建立靜脈通道，必要時給予靜脈輸液，以防低血糖昏厥，減少胃腸反應等身體不適感。定位過程中避免患者直視定位進針部位，分散其注意力，亦可通過呼吸調節患者的心理及生理[8]。如果可能，盡量采用側臥位的姿勢給患者做定位手術，側臥位時，患者回心血量增加，體位舒適，可有效減少血管迷走神經反應[9]和體位不適。患者乳房整體狀況及病灶在乳房中的位置也是決定定位成功與否的關鍵。有的患者乳房太小、松馳或病灶靠近乳頭，壓迫板固定乳房時厚度不夠，此時可以放置紗布增加乳房厚度，有文獻[10]報道人造織物可墊于乳房與信號采集板之間，達到增加乳房厚度，從而增加z軸進針深度的目的。

定位術中的操作者——醫學影像科醫師定位前準備不足，未能仔細觀察乳房常規攝片，確定鈣化灶具體位置，導致定位不準確。因此，影像科醫師定位術前必須認真觀察病人和乳房的整體情況、病灶的位置、大小及分布范圍等，做到心中有數，熟練規范的操作流程，可以縮短定位時間，讓定位手術盡早順利結束。

應該根據病灶所在的乳房分區來選擇患者定位術中的體位，以定位穿刺點應選擇病灶距離皮膚最近處進針穿刺且導絲與胸壁平行為原則。例如上象限的病灶，可以采用坐位頭尾位，若位于下象限的病灶仍用坐位頭尾位則進針深度增加，有將乳房扎穿的風險，同時增加了外科醫生手術的難度，這時我們通常用側臥位或側位，通常左乳內側及右乳外側病灶用左側臥位，左乳外側及右乳內側病灶選用右側臥位，以保證穿刺點達到病灶為最短的進針深度，臥位也是讓患者最舒適的體位。位于乳尾部的病灶，通常用坐位內外側斜位的方式固定乳房。因病灶可以位于乳房腺體內任何部位，只要遵循以上原則，加壓固定乳腺時，適當調整最佳角度也是可以的。

若病灶靠近乳頭，考慮到加壓后乳暈區皮膚容易回縮，選取目標病灶時，應選擇y軸方向（前后方向）相對靠近胸壁一側的鈣化灶，這樣可以部分抵消因乳暈區皮膚向后回縮導致病灶向胸壁一側的移位，同時，加壓時乳暈區厚度不夠的話，亦可以在下方墊上棉墊增加厚度。

目標病灶與周圍組織的密度對比差別將影響定位的準確性，鈣化灶相對其他病灶，如斑片影或放射狀結構不良來說較容易定位，因為局部壓迫后，鈣化灶密度對比及形態不會改變，而其他病灶容易變形或密度對比改變。本組16例失誤病例中，有7例為非鈣化灶病灶，對此類病灶，定位前須特別注意觀察病灶形態、大小以及與周圍組織的對比，可以在病灶附近尋找一個特別的對比點，如血管影、良性鈣化影或皮膚、乳頭等，了解病灶與這些特別對比點的關系，對于目標病灶準確定位很有意義。對于非鈣化灶病灶，可提示臨床醫生稍微擴切，以免遺漏，且此類病灶術后的標本攝片也不容易判定病灶是否全部切除。所以，對于NPBL非鈣化病灶術前篩選應仔細斟酌，可以試定位，若局壓后病灶顯示不清，則應放棄定位手術，采用密切隨訪。

對于鈣化多而分散的病例，應選擇相對細小、多形態、密集分布的區域作為目標鈣化灶。另外選取目標鈣化灶時，若病灶附近有血管影，應盡量避開血管影（圖1箭頭），減少出血的幾率，若出現較多量出血，定位結束后需加壓止血，加壓包扎。

定位目標鈣化灶后，準備放置導絲前，確定導絲尖端與針套尖端重疊，針套沒有變形或彎曲，進針時依托定位系統配備的持針器盡量垂直進針，取出針套時，一手固定針套，一手將導絲略向z軸下方送約3～5 mm，再向z軸上方拔出針套，這樣可以讓雙鉤導絲充分展開，雙鉤也能更好地固定住目標病灶，而且還可以避免手風琴效應[4]。定位術結束后，松開壓迫板，乳房壓力被解除，乳房展開回到最初的形態和位置，導絲可在加壓方向（z軸方向）移動（圖7，標記圈內為病灶）。

定位采用美藍染色加導絲的定位方法可以達到雙保險的目的，增加定位手術的準確性。

定位術過程中，偶有患者發生迷走神經反應，此時應加快定位術進程，患者實在無法堅持，應及時終止定位術，讓患者平躺，喝點熱糖水，充分休息后，再重新開始。定位結束后，留在體外的導絲端需彎曲盤于剪開切口的紗布上，再用膠布固定，這樣可以防止導絲由于手風琴效應或其他原因引起移位。本組病例中就有4例定位完成后，在等待外科醫生接臺手術的過程中發生導絲移位，所以定位完成后需固定好導絲，同時囑咐患者安靜等待下一步手術。

外科醫生切下來的標本組織及連在一起的導絲一定送到醫學影像科攝片，一是為了確定目標病灶是否切除，二是為了查看導絲完整性，以免發生導絲彎曲折斷后殘留于乳房內的意外發生，再者是為病人留下完整的影像學資料，證明定位手術是順利而成功的，對醫療工作者也是自我保護。觀察攝片結果后需用大頭針標記目標病灶中心位置，以提示病理科重點取材觀察。

放射科醫生應向外科醫師描述患者定位術中的體位及壓迫板的投照位置，導絲的進針方式、方向、進針的深度，以及目標病灶與導絲鉤端的位置關系，描述病灶的大小和分布范圍，為外科醫生選擇手術切口及切除病灶范圍提供幫助。

外科醫師應熟悉定位手術過程，術前與影像科醫師良好溝通，了解患者及病灶的具體情況，這樣才能保證定位手術的順利成功。

綜上所述，乳腺X線立體定位導絲引導下NPBL活檢術的順利進行需要各方面的協調，從而達到精準、快速、順利、成功完成定位手術的目的。

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