99mTc-MDP全身骨掃描中頜面部示蹤劑濃集灶分布與鼻咽癌顱底骨侵犯的關系

李 偉，張汝森，劉 楓，盧斌貴，傅文海

（廣州醫科大學附屬腫瘤醫院，廣東 廣州 510095）

全身骨掃描（Whole body bone scanning，WBS）是鼻咽癌患者治療前常規檢查項目之一，主要用于判斷全身骨轉移侵犯情況。是否存在顱底骨侵犯，對于鼻咽癌的臨床分期、制定治療計劃及預后有著重要的意義。由于頜面部結構復雜，組織重疊，WBS無法準確定位[1]。而且一些常見良性病變如副鼻竇炎癥、鼻腔炎癥、齲齒等均可在WBS頜面部表現為示蹤劑濃集。另外顱底骨侵犯病灶在WBS的頜面部影像形成的示蹤劑濃集灶也可以表現為各種各樣的形態和分布特點。因此，臨床上一般認為WBS頜面部出現示蹤劑濃集灶的原因復雜多樣，沒有特異性和規律性，無法直接通過WBS來判斷顱底骨侵犯。

在WBS影像中，當頜面部出現示蹤劑濃集灶，究竟能提示什么信息呢？顱底骨侵犯導致的示蹤劑濃集灶和頜面部常見良性病變導致的示蹤劑濃集灶之間是否有分布規律上的差異呢？國內尚未檢索到相關文獻報道對這些分布規律進行分析和總結。如果能夠總結出并掌握這些分布規律，是否可以實現直接通過WBS來初步判斷顱底骨侵犯呢？在國內尚未檢索到相關的研究報道。

本研究對93例初為診鼻咽癌患者的WBS的頜面部影像進行回顧性分析，總結頜面部示蹤劑濃集灶的分布特點以及與顱底骨侵犯的關系，并通過SPECT/CT分析導致頜面部示蹤劑濃集的原因。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

從廣州醫科大學附屬腫瘤醫院2012年6月—2013年12月核醫學影像數據庫中，選擇初診為鼻咽癌且在治療前行WBS和鼻咽部SPECT/CT掃描的患者作為研究樣本，進行回顧性分析。共93例患者入選，其中男68例、女25例，年齡34～81歲，平均（52.0±16.5）歲。

1.2 核素骨代謝檢查

所有骨代謝檢查均在飛利浦Precedence 6 SPECT/CT掃描儀上完成，雙探頭、低能高分辨平行孔準直器，同機CT為6排螺旋CT。骨顯像藥物均選擇99mTc-MDP（亞甲基二膦酸鹽），由廣州原子高科公司提供，標記率>95%，注射劑量為20～30mCi/人。先后進行WBS、鼻咽部SPECT/CT斷層融合顯像。

先進行WBS，從頭到足一次采集獲得全身骨圖像，每個患者獲得前位、后位2幅圖像，矩陣256×1024。然后行鼻咽部SPECT/CT顯像，掃描范圍包括鼻咽及顱底。先進行 CT 掃描，120 kV，200 mA，0.75 s/圈，層厚3 mm，層距5 mm。CT完成后進行SPECT掃描，矩陣 128×128，放大倍數 1.28，采集 360°，每幀30 s。利用Syntegra同機融合軟件進行SPECT/CT圖像融合。

1.3 WBS頜面部影像特點分析

由2位具有20年以上核醫學影像診斷經驗的醫師對WBS圖像進行分析，只分析頜面部的影像，不分析身體其它部位的影像。如果意見不一致，則通過協商達成一致意見。

頜面部影像分區：在WBS前位圖像上，頜面部包括上牙槽到眼眶下壁、雙側包括上頜竇區，形成相對顱骨本底攝取稍高的近似五角星的區域 （圖1）。在此五角星區域中選擇6個部位，分別命名為頂部、左連接部、右連接部、左肩部、右肩部、底部（圖2）。由于五角星下部的左右2個角代表牙槽骨影像，遠離顱底骨，而且非常容易因齲齒或炎癥而出現示蹤劑濃集，因此排除在外。

圖1 WBS的頜面部相對示蹤劑濃集區呈五角星形態表現。Figure 1. The relative tracer concentration area in maxillofacial imaging displays pentagram in WBS.

按照上述示意圖的6個部位，由影像醫師分析判斷在這些部位是否出現示蹤劑濃集，并記錄其中最高濃集水平出現的部位。以示蹤劑濃集程度超過顱骨緣的分布水平作為判斷存在示蹤劑濃集的標準。

圖2 在頜面部五角星形態示意圖中，紅色橢圓形表示6個部位的位置范圍。Figure 2. In the pentagram of maxillofacial schematic diagram,red ovals indicate the position range of 6 parts.

1.4 顱底骨侵犯定性標準

所有病例均為住院病例，均有6月以上的隨訪記錄，在隨訪中均行CT和（或）MR檢查。以綜合隨訪結果作為顱底骨侵犯的最終定性標準。

1.5 WBS示蹤劑濃集灶原因分析

將WBS和SPECT/CT進行對比分析，由上述2位核醫學醫師加上2位具有10年以上CT診斷經驗的放射科醫師共同分析。顱底骨侵犯灶以上述定性標準為金標準，觀察顱底骨侵犯灶在WBS、SPECT/CT上的影像特點。非顱底骨侵犯導致的WBS示蹤劑濃集灶，以SPECT/CT作為判斷標準，分析其產生原因及影像特點。分析WBS頜面部6個部位中出現示蹤劑濃集灶對于判斷顱底骨侵犯的意義。

1.6 數據分析與統計學處理

將頜面部6個部位的示蹤劑濃集灶分布結果與顱底骨侵犯定性結果進行對比，分析頜面部示蹤劑濃集的部位與顱底骨侵犯的關系。對于離散型資料的比較，采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。所有數據采用SPSS 13.0軟件進行分析。

2 結果

2.1 一般結果

通過定性標準判斷，93例研究樣本中72例存在顱底骨侵犯，21例不存在顱底骨侵犯。在WBS影像方面，93例樣本中89例在頜面部共計177個部位出現示蹤劑濃集灶，4例未出現示蹤劑濃集。在這89例出現示蹤劑濃集的樣本中，68例定性存在顱底骨侵犯。4例無示蹤劑濃集的樣本最終均定性存在顱底骨侵犯。

2.2 WBS頜面部出現示蹤劑濃集灶與顱底骨侵犯的關系

示蹤劑濃集灶累及部位多少與顱底骨侵犯的關系：89例出現示蹤劑濃集的樣本中，37例僅出現1個部位示蹤劑濃集，其中24例存在顱底骨侵犯；25例出現2個部位示蹤劑濃集，其中20例存在顱底骨侵犯；27例出現3個及以上部位示蹤劑濃集，其中24例存在顱底骨侵犯。

通過χ2檢驗，示蹤劑濃集灶累及部位的數量與顱底骨侵犯定性結果之間，整體上不存在顯著性差異（χ2=5.247，P=0.073）。

頜面部各部位出現示蹤劑濃集與顱底骨侵犯的關系：出現示蹤劑濃集的177個部位包括頂部36個、左連接部30個、右連接部37個、左肩部23個、右肩部20個、底部31個。頂部出現示蹤劑濃集的36例樣本中，27例（75.00%）存在顱底骨侵犯；左連接部 27例（90.00%）、右連接部 32例（86.49%）、左肩部19例（82.61%）、右肩部17例（85.00%）、底部25例（80.65%）存在顱底骨侵犯。

通過χ2檢驗，頜面部6個部位的異常放射性分布與顱底骨侵犯定性結果之間，整體上不存在顯著性差異（χ2=5.082，P=0.406）。

示蹤劑濃集灶中最高濃集水平所在部位與顱底骨侵犯的關系：89例出現示蹤劑濃集的樣本中，其最高濃集水平所在部位與顱底骨侵犯定性結果之間的關系見表1。

表1 頜面部最高示蹤劑濃集水平所在部位與顱底骨侵犯定性的關系

通過χ2檢驗，這6個部位之間整體上存在顯著性差異（χ2=16.616，P=0.005）。其中左連接部和右連接部之間、左肩部和右肩部之間均不存在顯著性差異（χ2=0.305，P=0.581；χ2=0.062，P=0.803），將它們分別合并為連接部、肩部，它們中存在顱底骨侵犯的比例分別為 91.11%（41/45）、64.29%（9/14）。 其中連接部與顱底骨侵犯的關系最大，而頂部與顱底骨侵犯的關系最小。

頂部、連接部、肩部、底部4個部位整體上存在顯著性差異（χ2=16.400，P=0.001）。頂部與肩部、連接部與底部、肩部與底部，每兩者之間不存在顯著性差異 （χ2=1.924，P=0.165；χ2=3.357，P=0.067；χ2=0.337，P=0.561）；頂部與連接部、頂部與底部、連接部與肩部，每兩者之間存在顯著性差異 （χ2=16.785，P=0.000；χ2=4.043，P=0.044；χ2=5.944，P=0.015）。

2.3 WBS與SPECT/CT對比分析頜面部示蹤劑濃集的原因

SPECT/CT顯示的示蹤劑濃集的數量及范圍大于WBS所見。但是WBS中頜面部的示蹤劑濃集灶在SPECT/CT上均可找到相應位置。

68例顱底骨侵犯病灶表現為WBS頜面部示蹤劑濃集，在SPECT/CT上54例表現為示蹤劑濃集和骨密度異常，14例表現為示蹤劑濃集而骨密度未見異常。

4例顱底骨侵犯病灶表現為WBS頜面部示蹤劑濃集，在SPECT/CT上2例表現為示蹤劑濃集而骨密度未見異常，2例表現為示蹤劑分布未見異常而骨密度異常。

按照部位具體如下：頂部36處出現示蹤劑濃集，9處定性為顱底骨侵犯，SPECT/CT上對應為斜坡上份或蝶骨基底部骨質示蹤劑濃集，7處骨密度異常、2處骨密度未見異常；27處定性為良性，SPECT/CT上對應為前組篩竇壁或額竇壁示蹤劑濃集，均可見竇壁硬化、骨密度增高，其中6處合并局部副鼻竇炎癥 （圖3）。連接部67處出現示蹤劑濃集，54處定性為顱底骨侵犯，SPECT/CT上對應為破裂孔周圍骨質示蹤劑濃集，49處骨密度異常、5處骨密度未見異常 （圖4）；13處定性為良性，SPECT/CT上對應為上頜竇內壁或鼻甲根部示蹤劑濃集，局部可見副鼻竇或鼻甲黏膜炎癥、骨質未見異常。肩部43處出現示蹤劑濃集，SPECT/CT上均對應為上頜竇壁示蹤劑濃集，其中9處定性為顱底骨侵犯，表現為上頜竇壁骨質破壞并較大范圍顱底骨受侵犯 （圖5），且合并其余部位的示蹤劑濃集；其余34處定性為良性，均表現為上頜竇炎癥、竇壁骨質密度未見異常。底部31處出現示蹤劑濃集，20處定性為顱底骨侵犯，SPECT/CT上對應為枕骨斜坡下份示蹤劑濃集，其中26處骨密度異常（圖6）、4處骨密度未見異常；11處定性為良性，SPECT/CT上對應為鼻甲、上頜骨牙槽示蹤劑濃集，表現為鼻腔炎癥或牙槽骨硬化。

3 討論

鼻咽癌是原發于鼻咽黏膜的惡性腫瘤，世界范圍內以中國廣東地區的發病率最高，又被成為“廣東癌”[2]。鼻咽癌惡性程度較高，容易侵犯顱底骨質。因此，在放射治療前正確判斷腫瘤侵犯范圍，特別是鼻咽癌是否侵犯顱底，是影響臨床分期和制定治療計劃的重要因素，對于臨床治療有著重要意義[3]。部分鼻咽癌治療后復發就可能與治療前顱底骨侵犯灶未被檢出有一定關系。由于鼻咽位置特殊，顱底骨侵犯灶不利于進行組織活檢，目前臨床主要依靠影像學檢查進行判斷是否存在顱底骨侵犯。

核醫學骨代謝顯像的99mTc-MDP（亞甲基二膦酸鹽）通過化學吸附與骨組織中的羥基磷灰石晶體結合，并通過有機質與未成熟的骨膠原結合而沉積在骨骼內[4]，當骨代謝變化僅為5%～15%時，即可顯示出來[5]。因此，核素骨掃描在探查腫瘤骨侵犯方面具有極高的敏感性。SPECT/CT能在一次檢查中獲得SPECT功能斷層圖像和CT解剖斷層圖像，而且可以通過CT的非均勻性衰減校正糾正SPECT因衰減而丟失的放射性計數，提高圖像質量[6-7]。國內一些文獻報道[8-9]認為SPECT在探測鼻咽癌侵犯顱底骨方面的敏感性高于CT，但特異性低于CT。張莉等[10]認為SPECT對鼻咽癌顱底骨侵犯的檢出率為51%，與MR檢查相當。Palmedo等[11]報道在骨轉移病變檢查中，SPECT的特異性為71%，而SPECT/CT的特異性升高到94%，增加約32%。姚紅霞等[12]應用99mTc-MDP SPECT結合定位CT診斷鼻咽癌侵犯顱底骨的敏感性、特異性分別為83.3%、70.8%，準確性為77.3%。Zhang等[7]報道在判斷鼻咽癌顱底骨侵犯方面，SPECT/CT的敏感性、特異性均高于CT。

雖然WBS的應用最普遍，而且是鼻咽癌治療前常規檢查項目之一，但是臨床一般認為WBS不具有直接判斷顱底骨侵犯的價值，主要依賴于CT、MR、SPECT/CT等斷層影像技術。這主要是因為WBS頜面部影像復雜、組織重疊、定位困難，一些常見良性病變或生理性攝取常導致頜面部示蹤劑濃集灶出現。因此，通過頜面部示蹤劑濃集灶的出現判斷顱底骨侵犯比較困難，而國內尚未檢索到關于WBS頜面部示蹤劑濃集灶總結分析的文獻報道。本研究通過總結分析WBS頜面部的示蹤劑濃集灶與顱底骨侵犯的關系，尋找顱底骨侵犯灶導致的示蹤劑濃集灶在WBS頜面部的分布特點，希望解決WBS無法直接判斷顱底骨侵犯的問題。

本研究樣本中，在SPECT/CT上雖可見部分顱底侵犯灶表現為溶骨性破壞或部分骨質破壞缺如，局部示蹤劑缺損，但是在溶骨性病灶周圍骨質都可見示蹤劑濃集。由于WBS是重疊影像，示蹤劑濃集的顯示比示蹤劑缺損更敏感，因此，本研究樣本中在WBS頜面部均未見明顯示蹤劑稀疏缺損區。本研究發現顱底骨侵犯與頜面部五角星內示蹤劑濃集的分布范圍無明顯相關性，而與最高示蹤劑濃集水平所在的部位存在相關性。當最高示蹤劑濃集水平出現在連接部時，存在顱底骨侵犯的可能性高達91.11%；若出現在頂部，則存在顱底骨侵犯的可能性最低，僅為36.36%。

頂部位于五角星區域中相對較高的中線位置，對應的解剖位置應該是額竇、篩竇、蝶竇、斜坡上份等相對位置較高的處于中線的骨組織。雖然該區域重疊骨組織較多，但實際上容易表現出示蹤劑濃集的主要是2個部位，斜坡上份、前組篩竇或額竇。其中斜坡上份出現示蹤劑濃集時，主要與顱底骨侵犯有關，本研究中該處出現示蹤劑濃集的病例均定性為顱底骨侵犯。由于前組篩竇和額竇相通，當該處示蹤劑濃集時，有時不好完全區分，因此，作為一個部位提及。該處非常容易出現示蹤劑濃集，而且不一定會伴有該處副鼻竇炎癥，均表現為局部竇壁增厚硬化改變，這應該是正常生理現象。而且許多病例在WBS上雖未見頂部出現示蹤劑濃集，但在SPECT/CT上仍可見前組篩竇或額竇處出現示蹤劑濃集，也就是說前組篩竇或額竇出現示蹤劑濃集的機率遠比WBS顯示的幾率大。這應該成為核醫學醫師需要掌握的一個常識，也就是當頂部出現示蹤劑濃集時，應該首先考慮前組篩竇或額竇生理性示蹤劑濃集的可能，而不是顱底骨侵犯。

連接部的位置相對頂部稍降低，左右對稱，離中線有很小的距離，對應的解剖位置恰好是破裂孔的水平，向前可延伸至上頜竇內壁或篩竇下壁或部分鼻甲。通過本研究觀察，發現連接部示蹤劑濃集，在SPECT/CT上絕大部分表現為破裂孔周圍骨質示蹤劑濃集，而其他對應的解剖部位出現示蹤劑濃集的幾率比較低，即使出現也一般表現為上頜竇內壁或鼻甲根部示蹤劑濃集伴有炎癥性黏膜增厚。鼻咽癌最常見的恰好是通過破裂孔向上侵犯顱底骨，破裂孔周圍的骨質（枕骨斜坡、翼突、顳骨延部）往往最先受到腫瘤侵犯而發生形態和功能改變，即在WBS上表現為連接部示蹤劑濃集。由于破裂孔周圍骨質最容易受鼻咽癌侵犯，而該水平其余骨質發生示蹤劑濃集的幾率不大，因此，當連接部出現示蹤劑濃集時，就應該首先考慮顱底骨侵犯的可能。本研究病例中，當連接部出現示蹤劑濃集時，存在顱底骨侵犯的幾率高達88%，當最高示蹤劑濃集水平也在連接部時，則顱底骨侵犯的幾率上升為91%。因此，連接部出現示蹤劑濃集是診斷顱底骨侵犯的一個重要征象。

肩部的位置位于頜面部中層偏外的位置，左右對稱，距離中線有一定距離，呈三角形形態改變，從形態、位置上都恰好對應于上頜竇。上頜竇容易發生炎癥，表現為黏膜增厚、上頜竇腔積液等。當上頜竇壁出現示蹤劑濃集時，往往都伴有上頜竇炎癥。因此，當沒有上頜竇壁被腫瘤侵犯的證據時，一般就考慮是上頜竇炎癥導致上頜竇壁骨代謝活躍。上頜竇壁由于距離鼻咽的位置較遠，因此，不是顱底骨侵犯的好發部位和始發部位。當上頜竇壁出現骨質侵犯征象時，往往是其它部位的骨質侵犯灶延伸波及所致。本研究中9處肩部示蹤劑濃集且定性為骨質侵犯，均為顱底大范圍骨質侵犯波及蔓延所致。因此，當肩部出現未與其它部位相連的示蹤劑濃集時，往往不考慮骨質侵犯，而是上頜竇炎癥的可能性大。

底部位于頜面部相對偏低的中線位置，對應于鼻腔到斜坡下份水平，下界可包括近中線的上牙槽骨。本研究觀察發現，鼻腔鼻甲、鼻中隔骨質出現示蹤劑濃集的幾率偏低。牙槽骨雖然容易因齲齒而出現示蹤劑濃集，但多位于兩側的磨牙，而近中線處的牙槽骨出現示蹤劑濃集的幾率亦較低。當底部出現示蹤劑濃集時，往往出現在斜坡下份位置，而且一般定性為顱底骨侵犯。本研究中，底部出現示蹤劑濃集的幾率在這幾個部位中最低，但是當底部出現示蹤劑濃集時，其診斷顱底骨侵犯的幾率卻僅次于連接部。也就是說，底部一般不出現示蹤劑濃集，當出現示蹤劑濃集時，往往提示顱底骨侵犯，而侵犯的部位通常是斜坡下份。

頜面部五角星影像的2個下角非常容易出現示蹤劑濃集，在SPECT/CT上對應為兩側上磨牙區，遠離顱底骨。該處出現示蹤劑濃集，往往是牙齒炎癥或齲齒所致，與本研究范圍無關。因此，2個下角被排除在本研究之外。

綜上所述，鼻咽癌顱底骨侵犯在WBS頜面部導致的示蹤劑濃集灶存在一定的分布特點，掌握這些特點有助于臨床判斷是否存在顱底骨侵犯。特別是當最高示蹤劑濃集水平出現在連接部或底部時，臨床上要首先考慮顱底骨侵犯的可能。

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