嬰兒巨細胞病毒肝炎治療前后血清IL-18 及TNF-α 水平變化及其意義

王 潔 孫浩淼 王洪青 尹力揚 縱書芳

巨細胞病毒性(cytomegalovirus，CMV)肝炎，好發生于嬰幼兒。嬰幼兒免疫系統尚未完全發育，CMV 感染后機體的免疫系統無法完全消滅病原體，使得殘留的病原體隱藏在體內，在免疫功能正常時不引起癥狀，但在免疫功能低下時可發生機會性感染致病，肝臟是病毒侵及的主要靶器官［1］。CMV 感染患兒后可致使免疫系統功能紊亂，多種細胞因子分泌異常。白細胞介素-18(interleukin-18，IL-18)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)是肝臟炎癥損傷過程中重要的炎癥因子，但是目前關于嬰兒CMV 肝炎與IL-18 和TNF-α 的關系的研究較少［2］。本文通過分析120 例CMV 肝炎嬰兒體內細胞因子水平，研究IL-18和TNF-α 與CMV 肝炎的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012 年1 月至2014 年12月入院治療的120 例CMV 肝炎嬰兒為CMV 組，所有患兒均具有黃疸、肝酶升高、肝脾腫大等臨床表現，同時血清學聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)CMV-DNA 陽性，符合《巨細胞病毒感染診斷方案》(1999 年由中華醫學會兒科學分會制定)的診斷標準，確診為巨細胞病毒性肝炎［1］。所有入選CMV 組嬰兒均排除合并其他病毒感染和先天性疾病導致的肝功能受損。選取同期健康嬰兒120 例作為對照組。CMV組:男患兒72 例，女患兒48 例;年齡1 ～7 個月，其中1 ～3 個月79 例，4 ～6 個月23 例，＞6 個月18 例。對照組:男嬰76 例，女嬰44 例;年齡1 ～8 個月，其中1 ～3 個月76 例，4 ～6 個月25 例，＞6 個月19 例。兩組嬰兒一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法CMV 肝炎患兒主要的臨床治療措施為:5 mg/kg 更昔洛韋(黑龍江飛峽制藥工業有限公司，國藥準字H20083715)，12 h 靜脈靜注1 次，每次治療時間維持在1 h 以上，連續治療14 d。治療期間注意觀察患兒黃疸、肝脾大小的變化，每周抽取空腹血進行血常規、肝腎功能檢測，觀察藥物的毒副作用。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清IL-18、TNF-α、肝功能指標測定 兩組入組時均抽取其空腹靜脈血5 mL，分離血清后，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定IL-18 和TNF-α 水平。儀器為Spectra 全自動酶標儀(奧地利TECAN 公司)，試劑盒購自美國R＆D 公司。采用LWC-360 全自動生化分析儀(購自天津冠嘉醫療設備有限公司)測定谷丙轉氨酶(alanine transaminase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)和γ-谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)水平。

1.3.2 病毒拷貝和B 超指標 治療前后采用FQ-PCR分別測定CMV 組患兒的血清CMV-DNA 水平。其中ABI 7300 實時PCR 系統購自廣東華運儀生物工程有限公司，CMV 核酸定量測定試劑盒購自上海之江生物科技有限公司。CMV-DNA 陰性為治療有效組，反之歸入治療無效組。對比兩組治療前后的血清IL-18、TNF-α、ALT、AKP、TBIL、γ-GT、右鎖骨中線肋下肝長度、左鎖骨中線肋下脾長度和尿CMV-DNA 定量水平。其中右鎖骨中線肋下肝長度、左鎖骨中線肋下脾長度測量在B 超輔助下進行。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 進行統計分析，計量資料以±s 表示，組間均數比較采用t 檢驗，CMV肝炎患兒治療前血清IL-18、TNF-α 和肝功能指標的相關性采用直線相關分析，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前血清IL-18、TNF-α、肝功能指標水平比較CMV 組治療前的血清IL-18、TNF-α、ALT、AKP、TBIL和γ-GT 的水平顯著高于較對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前血清IL-18、TNF-α、肝功能指標水平比較(±s)

表1 兩組治療前血清IL-18、TNF-α、肝功能指標水平比較(±s)

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2.2 不同療效CMV 肝炎患兒治療前后的血清學指標、病毒拷貝和B 超指標對比治療有效組患兒，治療后血清IL-18、TNF-α、ALT、AKP、TBIL、γ-GT、右鎖骨中線肋下肝長度、左鎖骨中線肋下脾長度和尿CMVDNA 定量較治療前顯著降低，差異有統計學意義(P ＜0.05)。治療有效組患兒，治療后血清IL-18、TNF-α、ALT、AKP、TBIL、γ-GT、右鎖骨中線肋下肝長度、左鎖骨中線肋下脾長度和尿CMV-DNA 定量較治療無效組顯著降低，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 CMV 肝炎患兒治療前血清IL-18、TNF-α 和肝功能指標的相關性CMV 肝炎患兒治療前血清IL-18 和ALT、AKP 呈 正 相 關(r 值 為0.691 和0.787，P ＜0.05)，TNF-α 和ALT、AKP 呈正相關(r 值分別為0.787 和0.392，P ＜0.05)，見表3。

3 討論

CMV 肝炎患兒的細胞免疫功能多有不同程度的損害，患兒的免疫能力低下，患病期間容易發生感染［3］。因為患兒肝功能損傷，肝臟對維生素K 的代謝能力受到不同的影響，故一些患兒就診時可出現因維生素K 缺乏造成的皮膚和消化道出血。因此，有醫院在CMV 肝炎患兒治療過程中加用維生素K1［4］。

表2 不同療效CMV 肝炎患兒治療前后血清學指標、病毒拷貝和B 超指標比較±s)

表2 不同療效CMV 肝炎患兒治療前后血清學指標、病毒拷貝和B 超指標比較±s)

注:與組內治療前相比，*P ＜0.05;與治療無效組治療后相比，#P ＜0.05

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表3 CMV 肝炎患兒治療前血清IL-18、TNF-α 和肝功能指標的相關性

更昔洛韋是一種廣譜的抗DNA 病毒藥物［5］，在人體內病毒感染細胞內的濃度明顯高于未感染細胞，其抑制病毒復制的主要機制為它進入宿主細胞后經由病毒產生的一些激酶磷酸化為更昔洛韋三磷酸，通過競爭性抑制病毒DNA 聚合酶和直接插入DNA［6］，終止病毒DNA 的復制，臨床療效佳，耐藥性較低［7］。如本文所見，經由更昔洛韋治療后，患兒血清ALT、AKP、TBIL、γ-GT、右鎖骨中線肋下肝長度、左鎖骨中線肋下脾長度和尿CMV-DNA 定量較治療前明顯下降，說明更昔洛韋治療效果顯著。更昔洛韋治療CMV 肝炎患兒無效，可能因為患兒本身存在白細胞減少或血小板減少情況使患兒的免疫功能受到嚴重抑制而不宜繼續使用該藥治療，患兒在治療過程中產生急性抗藥性。

CMV 感染嬰兒后可引起多種細胞因子的改變［8］。IL-18 是近年來新研究的細胞因子，可由單核巨噬細胞、肝臟Kupffer 細胞產生［9］。IL-18 可由多種功能，它誘導產生INF-γ 分泌的功能較強，也可直接或與IL-12共同作用于淋巴細胞，激活人體的免疫系統［10］。IL-18可作用于抗原，將其提呈給抗原提呈細胞，并作用于Th 細胞，激活T 細胞的增殖、分化，激發并增強細胞免疫應答。IL-18 激活T 細胞和Th1 細胞，促使Th1 細胞產生相應的細胞因子，如IL-2、GM-CSF、TNF-α 等［11］。本文研究發現，CMV 肝炎患兒體內的IL-18 水平明顯高于對照組，且與ALT 活性間存在正相關的關系，說明CMV 病毒感染肝臟過程中致使單核巨噬細胞和Kupffer 細胞產生大量的IL-18，加上肝臟的清除功能明顯下降，故患兒體內的IL-18 水平明顯升高。

本文CMV 肝炎患兒血清中TNF-α 水平明顯高于對照組，且也與ALT 呈正相關，說明TNF-α 在CMV 病毒損害肝臟過程中發揮重要作用。CMV 病毒感染嬰兒后，病毒、免疫復合物和多種細胞因子綜合作用于單核巨噬細胞和Kupffer 細胞，促使IL-18、TNF-α 等多種細胞因子分泌，在機體對抗CMV 病毒過程中發揮協同作用。IL-18 和TNF-α 均與患者體內ALT 活性存在相關性，故可通過檢測IL-18 和TNF-α 的水平評估CMV患兒肝臟的損害程度。

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