吸煙與原發性膽汁性肝硬化發病的關系研究*

陳 晶，賈 桂，高正軍，趙世民，朱玉俠，朱疆依，唐亞為，時永全，周新民，韓者藝，韓 英

原發性膽汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis，PBC）是一種發生在肝內小膽管的非化膿性炎癥性自身免疫性疾病，以血清抗線粒體抗體（Anti mitochondrial antibody，AMA，M2亞型為主）陽性為主要特征。PBC的主要發病人群為中年女性，有顯著的性別差異，男女比例為1:9。近年來，隨著人們生活習慣的改變以及對該病認識的提高，PBC的診斷率有所升高。一項基于人群的PBC流行病學調查的綜述指出：PBC發病率在0.33～5.8/1000 000/年，患病率在1.91～40.2/1000 000[1]。Selmi C et al[2]研究提出用緯度地理流行病學模式描述PBC的患病分布，指出PBC的發病存在地區差異。目前，已有大量關于PBC危險因素的研究，但PBC的病因及發病機制尚未完全明確。一項Meta分析提出泌尿系感染、吸煙、激素替代治療、合并其他自身免疫性疾病等[3]可能與PBC發病相關。較多文獻報道吸煙可能是PBC的一個重要危險因素，但在PBC發病中發揮的作用尚不明確。目前有關該方面的研究僅局限于歐洲人群，在亞洲人群中關于PBC患者吸煙情況的資料尚無研究報道[4]。本研究小組在中國西北地區進行了一項關于PBC患者吸煙情況的病例對照研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年至2014年期間在我院住院的PBC患者109例，診斷依據2009年歐洲肝病學會發布的關于PBC的診斷標準[5]。2009年歐洲肝病學會發布的關于PBC的診斷標準為生化檢查提示淤膽，特別是堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）升高；血清AMA陽性；組織學顯示有非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管破壞。在這三項中有二項陽性即診斷為PBC[5]。按照1:2配比，以性別（性別相同）、年齡（±2歲）為配比條件，在同期西京醫院體檢中心健康志愿者中選擇218名為對照組。本研究獲得西京醫院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用問卷調查形式進行數據采集，缺失數據進行電話回訪以完善。問卷調查表內容包括：吸煙史：①是，②否；開始年齡： 歲；每日量：①偶爾，②<5支/日，③5～10支 /日，④10～20支 /日，⑤≧2包/日；是否經常暴露于吸煙的環境：①是，②否；開始暴露于吸煙環境的年齡： 歲；暴露于吸煙環境的平均濃度：①<5支/日，②5～10支/日，③10～20支/日，④>20支/日。在進行統計時，將偶爾吸煙定義為0支，每日吸煙量<5支/日為2.5支；5～10支/日為7.5支；10～20支/日為15支；>20支/日為25支。通過乘法計算總吸煙量，單位為支，即每年吸煙支數×年數。暴露吸煙環境的計算方法同主動吸煙。

1.3 檢測 采用基于IFCC（2007配方）試劑盒檢測ALP（四川邁克生物科技公司）；采用歐蒙印跡法或間接免疫熒光法檢驗AMA（歐蒙醫學實驗診斷公司）。

1.4 肝活檢檢查 肝組織切片采用蘇木精-伊紅（Hematoxylin-eosin）染色及EnVision免疫組化染色，由經驗豐富的專科醫生閱片。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以（）表示，采用單樣本K-S擬合優度檢驗判斷數據是否為正態分布。對正態分布的資料采用t檢驗，對非正態分布的資料采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料比較采用x2檢驗。雙側P<0.05定義為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組人群一般資料情況 對性別和年齡進行成組配比后，兩組人群性別、年齡、身高、體質量、BMI差異無統計學意義（表1）。

表1 兩組人群一般資料（）比較

表1 兩組人群一般資料（）比較

PBC 正常人 P值性別（男/女） 12/97 24/194年齡（歲） 48.8±8.3 48.6±8.4 0.85身高（m） 1.6±0.6 1.6±0.6 0.34體質量（kg） 58.0±9.9 58.8±9.2 0.48 BMI（kg/m2）22.3±3.3 22.4±2.9 0.71

2.2 連續性變量檢驗 經單樣本K-S擬合優度檢驗，平均每日吸煙支數、吸煙總量、開始暴露吸煙年齡、平均每日暴露吸煙支數、暴露吸煙總量、主動+被動吸煙總量為非正態分布變量（表2）。

表2 連續性變量K-S擬合優度檢驗分析

2.3 兩組吸煙情況的比較 經過上述換算及分析后，將平均每日吸煙支數、吸煙總量、開始暴露吸煙年齡、平均每日暴露吸煙支數、暴露吸煙總量、主動+被動吸煙總量六項進行Mann-Whitney U檢驗，結果用四分位數（P25，P75）表示（表3）。對開始吸煙年齡、吸煙總時間、暴露吸煙總時間三者進行兩獨立樣本t檢驗，結果以（）表示（表4）。其中，病例組吸煙總量（32393.8，134137.5）與對照組（22356.3，104025.0）比，差異具有顯著性意義（P<0.01），而吸煙史、開始吸煙年齡、吸煙總時間、平均每日吸煙支數、吸煙暴露史、開始暴露吸煙年齡、暴露吸煙總時間、平均每日暴露吸煙支數、暴露吸煙總量、主動+被動吸煙總量差異無統計學意義。

表3 兩組人群吸煙量和初始吸煙年齡（P25，P75）比較

表4 兩組人群主被動吸煙史及時間（）比較

表4 兩組人群主被動吸煙史及時間（）比較

PBC 正常人 P值吸煙史 11/104 21/162 0.56吸煙暴露史 38/82 68/151 0.85主動+被動吸煙史 41/107 73/178 0.65吸煙開始年齡（歲） 19.5±2.7 23.7±6.4 0.09吸煙總時間（年） 24.3±8.1 23.1±9.3 0.77暴露吸煙總時間（年） 23.1±10.0 25.9±11.2 0.37

3 討論

PBC是一種以肝內小膽管進行性損傷為特征的自身免疫性肝病，可進一步發展至肝纖維化和肝硬化,最終導致肝功能衰竭。隨著對PBC認識的提高，血生化檢測的普遍使用及AMA的檢測，PBC已不再是罕見的疾病[7]。熊去氧膽酸是目前唯一由美國食品藥物管理局批準的用于治療PBC的藥物。PBC的預后已明顯改善，但仍存在顯著個體差異[8]，因此明確PBC的病因及發病危險因素仍是當下重要的研究內容。目前，在有關PBC發生的危險因素研究方面，提出較為公認的假設是基因與環境危險因素共同引起PBC的發病。Set C et al[9]在對同、異卵雙胞胎PBC發病情況的研究中提示在同卵雙胞胎中PBC的共患率高達63%，在目前已報道的自身免疫性疾病共患率中最高；同樣，PBC患者的一級親屬發病率也顯著增加。環境因素中的化學物質及細菌感染等可能啟動PBC的發病。

一項包含1032例PBC患者的問卷調查研究發現，化學物質中的香煙可能導致PBC遺傳易感的個體發病[10]。近年來，吸煙在自身免疫性疾病中發揮的作用也越來越得到了人們的重視[11]。PBC是一種好發于女性的自身免疫性疾病，具體機制尚未明確，可能與雌激素受體及避孕藥的使用相關[10]。目前關于吸煙與PBC發病關系的研究主要集中于歐洲人群。鑒于各地區女性吸煙率的不同，歐洲例如匈牙利，女性吸煙率為29%，但在中國女性吸煙相對較少。根據中國吸煙危害健康報告，我國女性吸煙率為2.4%。因此，有必要調查吸煙在中國PBC患者中的分布情況。

本研究結果提示吸煙可能是PBC的一個重要危險因素。PBC患者吸煙總量（32393.8，134137.5）顯著大于對照組（22356.3，104025.0，P<0.01）。Howel D小組[12]在對PBC危險因素的問卷調查研究中提出，吸煙超過20年可能是PBC發病的危險因素（OR 3.5，95%CI 1.9～6.3），認為吸煙可能在PBC的發病中通過不斷刺激，達到一定累積量后促使疾病的發生。Claudia O Z et al[13]研究提示，≥10包/年與進展期PBC之間有顯著性相關（OR 13.3，95%CI 4.3～49.3），與本研究結果相似，提示吸煙累積量在PBC發病及疾病進展中發揮重要作用。環境因素可能通過劑量累積誘使PBC發病。本研究通過對主動吸煙進行劑量化的研究分析提示，煙霧的不斷連續刺激可能促進了PBC的發病。煙草中的某些化學物質，例如尼古丁等，在疾病的發生中可能通過分子模擬機制導致機體免疫功能的紊亂，同時對肝膽管細胞造成損害，進一步導致PBC的發病。但這一假設仍需動物實驗等來證實。本研究發現吸煙史在PBC病例組與對照組之間差異無顯著意義。

吸煙在PBC發病中發揮的具體作用尚不明確。有研究顯示，吸煙為PBC患者發生肝纖維化的獨立危險因素，同時在PBC疾病進展過程中促進肝纖維化的發展[4，14]。文獻報道，吸煙可導致免疫功能和激素分泌的改變；促進自由基的產生以及氧化應激的發生，在PBC的發病及疾病進展過程中發揮重要作用[14]。在動物模型的研究中，慢性尼古丁暴露能激活膽管上皮細胞，促其增殖、表達纖維化相關基因，導致膽管纖維化，可能參與了PBC等膽管疾病的發病機制[15]。Costa C et al[16]在對PBC患者肺功能變化的研究中提出肺泡彌散功能損害在PBC患者中比較常見，尤其在缺乏臨床癥狀的PBC患者，這種改變主要出現在PBC合并系統性硬化病的一種亞型（CREST綜合征）患者，即出現手指軟組織鈣化、雷諾現象、食道運動功能障礙、指端硬化、毛細血管擴張等癥狀。PBC較常合并多種自身免疫性疾病，包括風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、系統硬化病等。同時，也有文獻報道PBC患者肝組織病理學分期和Mayo風險評分與肺彌散功能顯著相關[17]。大量研究提示，吸煙在多方面對PBC的發病發揮重要作用。

本研究未提示暴露吸煙，即被動吸煙在PBC病例組與對照組間有顯著性統計學差異，可能由于被調查人群對于被暴露吸煙認識不夠充分。關于被動吸煙與PBC發病關系的研究較少，有人發現在家庭或工作環境中持續暴露于吸煙環境是PBC發病的重要危險因素。二手煙與主動吸煙的煙霧中化學物質不盡相同，對人體的危害也并非完全一致。暴露吸煙對被動吸煙者的危害不亞于主動吸煙者。因此，對PBC患者及高危人群進行暴露吸煙危害的宣傳教育也很重要。

本研究采用性別和年齡（±2歲）進行成組配比，通過對年齡進行嚴格配比，在很大程度上降低了生活年代等混雜因素。對連續性變量進行正態性檢驗，減少了統計方法的誤差。我國女性吸煙率較低，本研究納入研究的病例數尚少，仍需擴大樣本量，進行多地區多中心研究以進一步分析。本研究為單中心、病例對照研究，主要系回顧性資料，可能存在信息偏倚和選擇偏倚。

本研究發現，吸煙可能是PBC發病的重要危險因素，控制吸煙量可能是預防PBC發病的重要措施，尤其在有PBC家族史的健康人群。同時，對PBC患者進行戒煙教育可能減緩疾病發展。本問卷調查主要人群為中國西北地區，有待更多地區、大樣本及多中心的調查研究。本小組將進一步對PBC患者進行分期，探討不同分期PBC患者吸煙情況，從而分析吸煙在PBC進展中的作用。我國PBC患病率呈逐年上升趨勢，PBC患者的治療及預后也得到了很大的改善。在疾病預防方面，本研究小組希望能為PBC的預防提供一定的科學依據。

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