肝葉切除聯合選擇性入肝血流阻斷治療嚴重肝外傷臨床觀察

丁　俊，楊美平，張家耀，張　勇，樸春杰

作者單位：445000湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院西醫部肝膽外科（丁俊，張家耀，張勇），湖北民族學院附屬民大醫院婦科（楊美平），吉林省延邊中醫醫院外科（樸春杰）

肝葉切除聯合選擇性入肝血流阻斷治療嚴重肝外傷臨床觀察

丁俊，楊美平，張家耀，張勇，樸春杰

作者單位：445000湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院西醫部肝膽外科（丁俊，張家耀，張勇），湖北民族學院附屬民大醫院婦科（楊美平），吉林省延邊中醫醫院外科（樸春杰）

第一作者：丁俊，男，34歲，本科，主治醫師，主要從事肝膽外科的臨床工作。Email:1409049318@qq.com

【摘要】目的探討肝葉切除聯合選擇性入肝血流阻斷治療嚴重肝外傷的臨床效果。方法選取本院2011年2月～2013 年2月診治的嚴重肝外傷患者53例為觀察組，行肝葉切除聯合選擇性入肝血流阻斷治療。選取本院2008年2月～2011年1月診治的嚴重肝外傷患者57例為對照組，行肝葉切除治療。比較兩組患者的手術指征、預后情況、并發癥情況。結果觀察組手術時間為（219.6±40.5）min，顯著長于對照組[（186.4±37.9）min，P<0.05]；術中出血量為（937.4±172.3）ml、術后住院時間為（17. 9±3.4）d，均顯著小于對照組[分別為（2516.8±341.2）ml和（20.1±4.3）d，P<0.05]；觀察組患者治愈51例（96.2%），顯著高于對照組治愈48例（84.2%，P<0.05）；觀察組患者并發癥發生率為5.7%，顯著低于對照組的19.3%（P<0.05）。結論肝葉切除聯合選擇性入肝血流阻斷是治療嚴重肝外傷的有效方法，對患者造成的創傷較小，可明顯提高患者的治愈率，減少并發癥發生率。

【關鍵詞】嚴重肝外傷；肝葉切除；選擇性入肝血流阻斷

Clinical observation of hepatectomy combined with selective hepatic inflow occlusion in treatment of patients with

severe liver trauma

Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture，Enshi445000，Hubei Province，China

Ding Jun，Yang Meiping，Zhang Jiayao，et al. Department of Hepatobiliary Surgery，the Central Hospital of

肝外傷是臨床常見的一種急危重癥，多為穿透傷或鈍挫傷，嚴重時可誘發大出血而引發出血性休克，危及患者生命[1，2]。同時大量膽汁溢入腹腔，還可誘發膽汁性腹膜炎，病死率達15%～20%，可直接影響患者的預后。首選的治療方案為手術治療[3-4]。本研究總結了53例嚴重肝外傷患者的治療經驗，現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例來源本院2011年2月～2013年2月診治的嚴重肝外傷患者53例，男性28例，女性25例；年齡為16～71歲，平均年齡為（37.2±14.6）歲。致傷原因為交通事故傷42例，高處墜落傷10例，擠壓傷1例。參考1994年美國創傷外科學會制定的肝臟損傷分級標準，肝外傷Ⅲ級18例、Ⅳ級20例、Ⅴ級15例。手術延遲時間為2～10 h，平均手術延遲時間為（3.8±1.6）h。本院2008年2月～2011年1月診治的嚴重肝外傷患者57例，男性31例，女性26例；年齡為18～70歲，平均年齡為（37.6±15.0）歲。致傷原因為：交通事故傷44例，高處墜落傷11例，擠壓傷2例。肝臟損傷分級情況：Ⅲ級

21例、Ⅳ級22例、Ⅴ級14例。手術延遲時間為2～11 h，平均手術延遲時間為（3.9±1.7）h。排除患有器質性疾病、精神疾病、感染性疾病和血液病患者。兩組患者性別、年齡、致傷原因、肝臟損傷分級程度和手術延遲時間等無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術方法對近年收治的53例患者（觀察組）行肝葉切除聯合選擇性入肝血流阻斷治療。開腹后，使用Pringle法阻斷第一肝門入肝血流，判定患者的肝外傷狀況，觀察出血部位，包括肝靜脈和下腔靜脈，采用紗布填塞控制出血，吸出腹腔內積血。對無臟器破裂者，給予患者自體血回輸。根據患者病情，適時擴大切口，暴露肝損傷及出血部位。對患者實施針對性肝葉切除術治療。然后，行選擇性入肝血流阻斷治療，切開肝門板，使用血管鉗，緊靠患者的左或右格利森氏鞘插入肝組織，放入彈性阻斷帶，阻斷左或右半肝入肝血流。在患者肝后下腔靜脈前方與肝后下腔靜脈右側方，放入繞肝提拉帶，用于阻斷患者健肝側斷面血流；對早年收治的57例患者（對照組），實施肝葉切除治療，操作方法同觀察組。使用非選擇性入肝血流阻斷治療。方法如下：間歇性阻斷第一肝門入肝血流，也稱為Pringle法，控制每次阻斷時間為15～20 min，間隔5 min后再次實施肝門阻斷，在13例患者采用這種方法。全肝血流阻斷法，間歇性阻斷第一肝門入肝血流，再依次進行肝下下腔靜脈阻斷和肝上下腔靜脈阻斷，在27例患者使用這種方法。改良式全肝血流阻斷法，即Pringle法聯合阻斷腎靜脈水平以上肝下下腔靜脈，以控制出血。然后，再選擇前入路劈開左右半肝，將肝后下腔靜脈的出血部位顯露出來，在直視狀態下修補下腔靜脈破裂口，在17例患者采用這種方法。

1.3觀察指標觀察手術時間、術中出血量、術后住院時間、預后情況、并發癥情況（切口感染、膽漏、多器官功能衰竭、術后出血、凝血功能障礙、肺部感染）。

1.4統計學處理應用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

表1　兩組患者手術指標（x±s）的比較

3　討論

肝臟是人體腹腔內最大的實質性臟器。如果發生穿透傷或鈍挫傷，將會大幅降低肝臟功能。由于肝臟內血運豐富，并含有肝內膽管，因此傷后大量失血致出血性休克，大量膽汁溢入腹腔，引起膽汁性腹膜炎等嚴重并發癥的發生，會直接危及患者的生命，影響患者預后[5～7]。手術治療是嚴重肝外傷的首選治療方案[8～10]。在嚴重肝外傷發生后，首先要解決的問題就是止血、有效清除患者體內的失活組織，還要注意控制術后膽漏和臟器破裂等并發癥的發生，建立良好的腹腔引流可以保證手術治療的成功。

清創性肝葉切除是臨床上用于治療嚴重肝外傷的一種常用方法，有效控制出血，顯著改善患者預后，具有較高的臨床應用價值[11～13]。當嚴重肝外傷發生后，僅給予患者簡單的縫合止血可能造成術后再次出血的發生，因為臟器裂傷后雖然對合良好，但其內遺留的壞死組織有可能造成膽漏和活動性出血的發生。因而及時地清除壞死組織，可更好地顯露肝臟深部損傷的血管和膽管，讓術者在直視狀態下進行手術部位的結扎和修補，可以達到徹底止血和預防膽漏的目的，這種方法可以最大限度地保留患者的肝組織，有效保持患者術后的肝臟功能。清創性肝葉切除不會增加患者的手術創傷范圍，還可顯著加速患者術后的早期康復，效果顯著。

在嚴重肝外傷發生時，臨床上常用的肝血流阻斷方法為選擇性入肝血流阻斷，該方法可快速尋找到患者的出血部位，給予有效的止血處理，明顯減少對患者造成的創傷，還能大幅減少患者的出血量，對于穩定患者的病情非常重要[14，15]。間歇性阻斷第一肝門入肝血流法的操作是很簡單的，可快速控制患者的出血，保證術野清晰，但有時該方法不能全面控制出血，給探查肝靜脈和下腔靜脈帶來困難，該方法還有可能導致機體肝臟的缺血，誘發再灌注損傷，因而我們在近年采用選擇性入肝血流阻斷法，針對性地阻斷患者傷側入肝血流實施阻斷，維持健側入肝血流，明顯減少肝缺血再灌注損傷的發生，有助于保證肝內環境的穩定性。

本研究結果表明，觀察組患者手術時間明顯長于對照組，觀察組患者術中出血量、術后住院時間均明顯小于對照組，說明清創性肝葉切除聯合選擇性入肝血流阻斷治療嚴重肝外傷的效果較好，可明顯減少對患者造成的手術創傷，縮短患者的住院時間，有助于患者的術后恢復。觀察組患者治

2.1兩組患者手術指標的比較見表1。

2.2兩組患者預后情況比較觀察組患者治愈51例（96.2%），顯著高于對照組的48例（84.2%，P<0.05）。

2.3兩組患者并發癥情況比較見表2。

表2　兩組患者并發癥（%）比較

愈率明顯高于對照組，說明清創性肝葉切除聯合選擇性入肝血流阻斷治療嚴重肝外傷的效果顯著。觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組，手術引發的切口感染、膽漏、多器官功能衰竭、術后出血、凝血功能障礙、肺部感染等并發癥事件較少，有助于控制患者的病情，利于患者的早期康復。

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（收稿：2014-02-14）

（本文編輯：陳宗炳）

·短篇論著·

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.02.026

通訊作者：張家耀，Email:zhangjiayao@sohu.com