公立醫(yī)院全面預算管理中存在的問題及對策

楊英武

（常州市第三人民醫(yī)院，江蘇 常州 213001）

隨著醫(yī)改的不斷推近，醫(yī)院所處的運營環(huán)境也在不斷變化，公立醫(yī)院一方面要堅守“公益性”和“非盈利性”，另一方必須面對一個更加開放的醫(yī)療市場和競爭環(huán)境。公立醫(yī)院要生存和發(fā)展，必須采取全面預算管理。新醫(yī)改方案強調(diào)，公立醫(yī)院要遵循公益性，嚴格預算管理，加強財務監(jiān)管和監(jiān)督運行。“全面預算管理”第一次以制度化的要求進入了醫(yī)院管理體系。當前，很多公立醫(yī)院對全面預算管理進行了不同程度的探索與實踐。本文分析公立醫(yī)院全面預算管理實踐中出現(xiàn)的問題，并提出相應對策。

1 醫(yī)院全面預算管理實踐中存在的問題

1.1 對預算的重要性認識不足

實踐中許多醫(yī)院對預算的重要性認識不足，預算報告是迫于上級主管部門的壓力或是為了向職代會報告而編制的，而不是出于自身管理需要。管理學家戴維·奧利指出“全面預算管理是為數(shù)不多的幾個能把組織的所有關鍵問題融合于一個體系中的管理控制方法之一”，這充分體現(xiàn)了預算管理的重要性。然而，長期以來，預算管理一直是醫(yī)院管理中的簿弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院領導層對預算管理的重視程度也不夠。預算編制脫離醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，未能從醫(yī)院的使命、愿景出發(fā)，僅是財務人員以會計報表的形式，以歷史收支實際發(fā)生數(shù)和一定的增降比例測算未來1年的預算數(shù)。這是一種粗放式的收入預算和不全面的歸口支出預算，基本沒有把預算執(zhí)行結果和醫(yī)院的績效掛鉤，更沒有考慮醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。

1.2 預算基礎體系薄弱

全面預算管理是需要全員參與的系統(tǒng)工作，需要強有力的組織實施機構、堅強的數(shù)據(jù)支撐和完善的制度安排。實踐中，很多醫(yī)院預算組織機構缺失、職責界定模糊，為加強績效考核和經(jīng)濟核算，設置“經(jīng)管辦”，或出于內(nèi)部控制需要，成立“內(nèi)審科”，但為了加強預算管理而成立預算管理辦公室的醫(yī)院少之又少，這與醫(yī)院領導長期不重視預算工作、預算概念簿弱有關。當前，部分公立醫(yī)院僅以完成國家規(guī)定的部門收支預算編制和項目預算申報為目的，一方面，僅編制醫(yī)院總收入和總支出預算，沒有科室編制的部門預算，預算的編制執(zhí)行僅停留在院級層面；另一方面，缺少科室及部門預算的支撐，未能形成“廣覆蓋、嚴監(jiān)管”的全面預算管理網(wǎng)。而有科室預算的，各科室預算編制五花八門、預算項目及指標標準化程度低；有些醫(yī)院會計核算、成本核算的基礎工作本身就很簿弱，更談不上會計核算、成本核算、預算管理系統(tǒng)的有效整合。

1.3 預算編制能力不足，質量不高，信息化程度低下

全面預算管理需要全員動員，所有部門共同參與，涉及人事、設備、總務、信息、臨床以及醫(yī)技等各科室部門，但多數(shù)公立醫(yī)院都是財務部門一手操辦預算編制、執(zhí)行和監(jiān)督，負責預算工作的財務人員需要匯總分析歸納大量的業(yè)務數(shù)據(jù)，需要具有與醫(yī)院各科室相關的各方面知識，而實際工作中，財務人員人手不足、知識面窄、投入預算管理的時間和精力有限，導致編制預算能力不足，預算編制不全面、不精確，質量不高，執(zhí)行結果與預算目標相差甚遠。由于業(yè)務數(shù)據(jù)項目多、數(shù)量大，預算編制沒有計算機技術支撐是根本行不通的，而市場上缺乏醫(yī)院預算編制方面的成熟軟件，多數(shù)醫(yī)院信息科也沒有這方面的軟件開發(fā)能力，能夠提供的技術支持不多，所以全面預算的信息化程度不高，這直接影響全面預算工作的真正開展。

1.4 預算的分析“淺化”，考核“乏力”

全面預算管理的最終目的是按照所編制的預算開展經(jīng)營活動，并在經(jīng)營活動中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，以不斷優(yōu)化醫(yī)院管理和經(jīng)營業(yè)績。分析與考核是實現(xiàn)全面預算管理目標的重要手段和激勵措施。而實踐中，一方面，預算缺少定期分析報告、預算分析“點到為止”的現(xiàn)象比較多見；另一方面，因核算信息化程度不高，無法及時分析且僅囿于財務數(shù)據(jù)的比對，使得預算難以發(fā)揮其發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的作用。預算考核是各科室按預算開展業(yè)務活動的動力和鞭策，實踐中許多醫(yī)院預算考核缺失，即便是進行預算考核的醫(yī)院也是預算考核歸預算考核、績效考核歸績效考核，預算績效“兩張皮”，結余不獎、超支未罰，致使預算既無動力也無約束力，難以發(fā)揮其應有作用。

2 公立醫(yī)院完善全面預算管理的具體實施措施

2.1 以戰(zhàn)略化為目標導向強化全面預算意識

戰(zhàn)略目標是公立醫(yī)院的中長期規(guī)劃，是公立醫(yī)院一段時期內(nèi)的奮斗目標，牽動著全院所有員工的情感和注意力。全面預算管理是戰(zhàn)略實施的有效量化工具與核心平臺，其把戰(zhàn)略目標層層分解轉化為各部門的具體目標，并用數(shù)量的形式反映出來，為將來各部門的績效考核確定了基本尺度。實現(xiàn)戰(zhàn)略目標就必須重視全面預算管理，脫離全面預算，戰(zhàn)略目標就會淪為空中樓閣。

2.2 構建合理的組織架構，為全面預算管理提供高效團隊

合理的組織架構能為醫(yī)院全面預算管理提供賞罰分明的權責體系，應按頂層設計、歸口管理、廣泛參與的原則設計出由預算管理委員會、預算管理辦公室、歸口預算管理部門及基層預算科室組成的預算管理組織體系。預算管理委員會由院長、副院長、財務負責人、其他職能部門負責人和責任中心負責人組成，其中院長（最好一把手）親自掛帥是關鍵，醫(yī)院領導一定要認識到預算管理的重要性。預算管理委員要定期召開全面預算管理動員會，普及預算管理知識、提升全體員工尤其是科主任對預算的重要性認識，使其入腦上心。要審議決定全面預算管理中的重大事項，如審議通過預算管理制度、預算目標、編制方法和程序，協(xié)調(diào)和解決預算編制過程中的矛盾；審定年度決算，并提出考核獎懲意見等。預算管理辦公室（獨立設置或在財務部內(nèi)設置主要職責）負責傳達預算的編制方針、程序、具體指導科室以及部門預算方案等，初步審查科室、部門編制預算草案、協(xié)調(diào)和平衡匯總后醫(yī)院編制的預算方案；在預算執(zhí)行過程中，監(jiān)督、控制科室以及部門的預算執(zhí)行情況等，要及時形成預算執(zhí)行報告和預算考核報告。

2.3 健全預算制度，強化信息化建設，培養(yǎng)高素質人才隊伍

預算管理制度是全院各科室進行預算管理必須遵循的規(guī)定和準則的總稱，是公立醫(yī)院全面預算管理工作順利推進的重要保障。全面預算管理既具有廣泛參與性又具有很強的專業(yè)性，要起草通俗易懂的《預算管理手冊》，并設置一目了然的預算科目體系，以使醫(yī)務人員和管理人員深刻理解預算管理制度，快速參與全面預算管理。《預算管理手冊》應涵蓋醫(yī)院戰(zhàn)略目標的定位，預算管理的組織架構，預算編制的原則、程序、方法，預算執(zhí)行、分析、考核以及獎懲等方面規(guī)范性內(nèi)容。信息系統(tǒng)建設是全面預算管理的技術支持，醫(yī)院要實現(xiàn)預算軟件與財務、業(yè)務、成本系統(tǒng)的集成，控制預算項目執(zhí)行進度，可通過軟件系統(tǒng)的預警平臺，科學設置預警指標，確定預警范圍，事前預警超支項目，將預警信息傳給相應責任人，既實現(xiàn)時間縱向和預算類型橫向的多級管理，又實現(xiàn)財務和成本數(shù)據(jù)在網(wǎng)絡上的站點采集、自動導入、及時傳遞與共享。信息系統(tǒng)建設在預算管理中起著獨特的重要作用，大量數(shù)據(jù)的采集、歸納及分析等都需要完善的信息系統(tǒng)，信息系統(tǒng)不完善，預算管理將舉步維艱。長期以來，公立醫(yī)院并未真正實行全面預算管理，因此缺乏這方面的人才，特別是既懂財務又懂各科室部門業(yè)務，還熟悉計算機技術的人才，這就需要單位領導加強培訓或引進相關人才，否則將影響全面預算的順利實施。

2.4 注重分析與考核，為全面預算管理提供延伸與激勵

醫(yī)院在預算執(zhí)行過程中應定期將執(zhí)行情況與預算進行對比，及時發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，采取必要措施保證預算目標的實現(xiàn)。預算分析應重點定位在院級、科室級、支出項目級、資金流以及醫(yī)療項目級中對實現(xiàn)年度運營目標具有重要影響的事項，實際完成值與預算目標和去年同期值產(chǎn)生重大差異的指標，根據(jù)預算指標和業(yè)務特性綜合采用差異分析、結構分析、趨勢分析、對比分析、標桿分析、投入產(chǎn)出分析、進度分析以及價值樹分析等分析方法分析差異形成原因，發(fā)現(xiàn)潛在問題，為醫(yī)院制訂和修改下一步行動計劃提供依據(jù)，為滾動預測和績效考核提供參考。

[1]李萍.全面預算管理在醫(yī)院財務一體化系統(tǒng)中的實現(xiàn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2014(2):60-61.

[2]李芳.公立醫(yī)院有效執(zhí)行全面預算管理的難點與突破[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2015(3):51-52.