血栓抽吸術對STEMI介入治療患者左心室功能的改善作用*

張永庚易祥武 孫恕 楊丹（江西省宜春市人民醫院心內科 宜春 336000）

血栓抽吸術對STEMI介入治療患者左心室功能的改善作用*

張永庚**易祥武 孫恕 楊丹
（江西省宜春市人民醫院心內科 宜春 336000）

目的：探討血栓抽吸術對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）介入治療患者左心室功能的改善作用。方法：選取STEMI介入治療患者132例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組（n=68，PCI介入聯合血栓抽吸術）和對照組（n=64，PCI介入治療），比較兩組臨床療效和左心室功能指標的差異。結果：觀察組TIMI血流1級率明顯低于對照組，TIMI血流3級率明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組cTn-I峰值、cTn-I達峰時間和術后1 d NT-proBNP水平均明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術后6個月LVEDV、LVESV明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組術后6個月主要不良心血管事件發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：血栓抽吸術通過改善STEMI介入治療患者心肌灌注和心肌酶指標水平從而顯著改善左心室功能。

血栓抽吸術 STEMI 介入治療 左心室功能

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）嚴重威脅人類生命健康，雖然可以應用經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary artery intervention，PCI）、冠脈內支架植入、他汀類調脂藥物和抗血小板藥物等治療方法，但冠狀動脈內不穩定斑塊破裂，繼發微小血栓形成等均導致冠狀動脈微循環栓塞，導致病理生理改變，嚴重影響患者的預后狀況[1-2]。相關研究證實，血栓抽吸術有助于改善心肌灌注水平，改善臨床預后[3]。但關于血栓抽吸術對STEMI介入治療患者左心室功能的改善作用研究甚少，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2015年1月期間我院心內科住院部STEMI介入治療患者132例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組（n=68，采用血栓抽吸術）和對照組（n=64，未采用血管抽吸術）。觀察組中男43例，女25例，年齡49~76歲，平均年齡（62.98±8.52）歲，吸煙28例，合并高血壓41例，合并糖尿病15例；心肌梗死部位：前降支31例，回旋支16例，右冠脈21例；術前N端前腦鈉素（N terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）：（1356.41±211.41）pg/ml，心肌肌鈣蛋白-T（cardiac troponin-T，cTn-T）：（0.54±0.02）μg/L，左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）：（35.24±7.01）%。對照組中男42例，女22例，年齡51~77歲，平均年齡（63.21±8.74）歲，吸煙26例，合并高血壓39例，合并糖尿病12例；心肌梗死部位：前降支28例，回旋支17例，右冠脈19例；術前NT-proBNP：（1 358.32±210.14）pg/ml，cTn-T（0.55±0.01）μg/L，LVEF（35.19±7.11）%。兩組患者在性別、年齡、吸煙史、合并癥、心肌梗死部位、術前腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、cTn-T及超聲心動圖相關參數等基線資料間的比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1） 納入標準。全部患者均行PCI治療，30 min ＜胸痛持續時間＜12 h，心電圖檢查顯示至少兩個相鄰導聯ST段抬高≥1 mV，冠脈造影檢查顯示心肌梗死相關性血管完全閉塞。

2） 排除標準。急性肺水腫、心源性休克等疾病導致的血流動力學不穩定，合并左束支傳導阻滯，合并顱內動脈瘤、主動脈夾層等腦血管疾病，合并肝腎功能障礙、感染性疾病、房顫、胃腸道活動性出血、呼吸道活動性出血、血小板減少癥和凝血功能障礙性疾病，3個月內具有大手術史，對造影劑過敏。

1.3 治療方法

入院后完善常規檢查和術前準備，全部患者均于入院后90 min內在數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）下行PCI介入治療，術前嚼服阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹靈，國藥準字：J20080078）300 mg和硫酸氫氯吡格雷（商品名：泰嘉，國藥準字H20000542）600 mg，選取橈動脈入路。觀察組患者在血管抽吸術后導管內應用鹽酸替羅非班注射液（商品名：魯南恒康，國藥準字：H20090328）12.5 mg，再植入冠脈內支架；對照組PCI導管內應用替羅非班500 μg后置入冠脈內支架。

PCI介入治療期間，球囊擴張前應用血栓抽吸導管（ZEEK血栓抽吸導管，日本瑞翁醫療株式會社）在病變冠脈反復前后抽吸2~3次，TIMI血流達2~3級。具體操作步驟：嚴格按照無菌操作規范，取出血栓抽吸導管及其配件，采用肝素生理鹽水徹底沖洗導絲腔，將血栓抽吸導管浸泡于無菌生理鹽水中，激活LFC親水涂層，將抽吸注射器中注入5~10 ml肝素生理鹽水，通過注射器和旋轉閥將延長管與導管連接，打開旋轉閥采用抽吸注射器內的肝素化生理鹽水沖洗連接裝置及其血栓抽吸導管，關閉閥門，備用。選用0.036 mm導絲通過閉塞或血栓病變部位至相應遠端閉塞冠狀動脈，通過導絲將ZEEK血栓抽吸導管推進，于冠脈口處停止推進，從閥門上斷開注射器，確保空氣完全排空后連接注射器，關閉旋轉閥，拉出抽吸注射器活塞至最大拉伸位置，扭轉活塞鎖定注射器處于真空狀態，將ZEEK血栓抽吸導管向前推進至距離血栓病變部位約2 cm處停止，確認導管位置正確后打開旋轉閥進行血栓抽吸。緩慢將ZEEK血栓抽吸導管尖端向仍殘留血栓病變位置推進，連續抽吸冠脈內血栓，完成抽吸后，關閉旋轉閥門。必要時將抽吸出的血液和血栓送實驗室檢查。

1.4 觀察指標

比較兩組PCI術后即刻心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級，心肌肌鈣蛋白I（cTn-I）峰值及其達峰時間，術后1 d NT-proBNP；PCI術后6個月采用iE33型彩色多普勒超聲診斷儀（Philips公司）進行超聲心動圖檢查，探頭頻率2~4 MHz，采用雙平面辛普森法記錄左心室舒張末期容積（leftventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）和LVEF[5]；術后6個月主要不良心血管事件。

1.5 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，兩組間的計量資料采用t檢驗，計量資料采用（±s）表示，兩組間的計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PCI術后即刻TIMI血流分級比較

觀察組TIMI血流1級率明顯低于對照組，TIMI血流3級率明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（表1）。

表1 兩組PCI術后即刻TIMI血流分級比較[例（%）]

2.2 兩組cTn-I峰值、cTn-I達峰時間和術后1 d NT-proBNP水平比較

觀察組cTn-I峰值、cTn-I達峰時間和術后1 d NT-proBNP水平均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（表2）。

表2 兩組cTn-I峰值、cTn-I達峰時間和術后1 d NT-proBNP水平比較

2.3 兩組患者術后6個月左心室心功能指標的比較

觀察組術后6個月LVEDV、LVESV明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（表3）。

表3 兩組患者術后6個月左心室心功能指標的比較

2.4 術后6個月主要不良心血管事件

兩組術后6個月主要不良心血管事件發生率比較差異無統計學意義（表4）。

表4 術后6個月主要不良心血管事件（例）

3 討論

STEMI是指冠狀動脈急性閉塞導致血液流動中斷引起的局部心肌細胞缺血性壞死。STEMI發病兇險，病死率較高，預后欠佳。PCI治療是STEMI患者梗死相關血管開通最為有效的手段之一，但并未有效緩解心肌組織缺血再灌注，這種心肌缺血組織微循環不能完全恢復正常的現象稱為慢血流或無復流[6]。無復流現象發生機制可能與冠狀動脈微循環再灌注損傷、冠狀動脈內血栓碎片、冠狀動脈痙攣和微血管內皮細胞腫脹等因素緊密相關[7]。其中無復流導致瀕臨梗死的心肌組織范圍增大，加重左心室收縮和舒張功能障礙，嚴重影響患者的預后狀況[8]。因此，PCI治療術后無復流現象是手術治療成功的關鍵。目前用于無復流現象預防手段主要有PCI術前應用負荷量抗血小板藥物和他汀類藥物，術中導管內注射替羅非班、腺苷和硝酸甘油等，其中目前備受關注并用于預防無復流現象的方法為冠脈內血栓抽吸導管和閉塞血管遠端保護裝置。冠脈內血栓抽吸導管操作簡便，價格合理，具有顯著減少閉塞血管遠端栓塞和冠脈血栓發生風險，有效改善心肌灌注[9]。而閉塞血管遠端保護裝置由于器械導致血管受損、機械通過病變組織導致血管栓塞程度加重、價格昂貴、操作時間過長和操作極為復雜等因素局限了閉塞血管遠端保護裝置在臨床中的廣泛性應用[10]。同時，相關研究顯示，PCI介入術中采用血栓抽吸導管裝置有助于顯著提高TIMI血流，改善ST段抬高程度[11]。因此，在STEMI 患者PCI介入治療中，血栓抽吸術有效減輕梗死相關動脈內血栓負荷，改善梗死相關動脈的TIMI血流分級，減少心肌梗死面積和介入治療不良事件發生風險。

本研究結果顯示，血栓抽吸術患者TIMI血流分級明顯改善優于單純PCI介入治療患者，術后6個月LVEDV、LVESV明顯低于單純PCI介入治療患者，LVEF明顯高于單純PCI介入治療患者，cTn-I峰值、cTn-I達峰時間和術后1 d NT-proBNP水平均明顯低于單純PCI介入治療患者，血栓抽吸術將脫落的冠狀動脈粥樣硬化性斑塊中的白細胞、血小板、炎癥細胞、內皮細胞、細胞外基質和脂質碎片徹底抽吸出體外，降低微血管血栓阻塞、慢血流和無復流現象發生風險，從而改善患者的左心室功能。同時，通過血栓抽吸術并不增加術后6個月主要不良心血管事件發生風險。如何有效避免急診介入手術治療后無或慢血流現象成為了研究熱點，血栓抽吸術通過將抽吸導管置入遠端病變部位，在不阻斷血流和不損傷血管內壁的基礎上有效改善心肌灌注和預后狀況，從而有效降低并發癥。

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Effect of thrombus aspiration on left ventricular function in the patients treated with STEMI interventiona*

ZHANG Yonggeng**, YI Xiangwu, SUN Shu, YANG Dan
(Department of Cardiology, The People’s Hospital of Yichun City, Jiangxi Province, Yichun 336000, China)

Objective: To investigate the effect of thrombus aspiration on left ventricular function in the patients treated with STEMI interventiona. Methods: One hundred and thirty-two cases of patients were selected and randomly divided into an observation group (n=68, received PCI intervention combined with thrombus aspiration therapy) and a control group (n=64, received PCI interventional therapy only). The differences of the clinical efficacy and the index of left ventricular function were compared between two groups. Results: The flow rate of TIMI grade 1 was significantly lower while the flow rate of grade 3 higher in the observation group than in the control group (P<0.05). The value and appearing time of cTn-I peak, and NT-proBNP level at one day after operation were significantly lower in the observation group than in the control group (P<0.05). The LVEDV and LVESV were significantly lower and the LVEF was significantly higher in the observation group than in the control group 6 months after the operation (P<0.05) and meanwhile there was no significant difference in the incidence of major adverse cardiovascular events between two groups. (P>0.05). Conclusion: The indexes of myocardial perfusion and myocardial enzyme in the patients treated with STEMI interventiona and the left ventricular function can be improved by thrombus aspiration.

thrombus aspiration; STEMI; interventional treatment; left ventricular function

R542.22; R654.2

A

1006-1533(2015)19-0037-04

2015年江西省衛生廳科研計劃（普通）課題（項目編號：20155155）

**

張永庚，主治醫師。研究方向：心內科疾病診斷

2015-05-14）