探討中美醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的差異對(duì)臨床醫(yī)師培訓(xùn)的影響

龔燕平　李春霖

[摘要] 本文從中美醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性的差異入手，詳細(xì)剖析了美國醫(yī)學(xué)生從大學(xué)本科、醫(yī)學(xué)院學(xué)生、住院醫(yī)師、到專科醫(yī)師/私人診所醫(yī)師的整個(gè)教學(xué)培訓(xùn)體系，并與中國的臨床醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)體系進(jìn)行了比較。從中總結(jié)了醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中可能影響學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度的幾方面因素，對(duì)目前臨床教學(xué)培訓(xùn)體系提出了幾點(diǎn)建議。希望能為我國的高等醫(yī)學(xué)教育改革提供借鑒，促進(jìn)我國未來臨床醫(yī)師的長久發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 高等醫(yī)學(xué)教育；教學(xué)體系；臨床培訓(xùn)；主動(dòng)性

[中圖分類號(hào)] G643；R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）13-43-03

[Abstract] The whole education system of United States，including university study，medical school training，resident training，and specialist physician/independent clinic physician training，was analyzed and compared with Chinese medical education system，based on the difference of positive and initiative study attitudes between USA and Chinese medical students.Possible factors that might influence medical students attitudes in recent Chinese medical education system were summarized.Some corresponding advises were recommended， in order to give some reference to our high medical education revolution，and to improve future clinician long-last development.

[Key words] High medical education；Education system；Clinical training；Initiative attitude

美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度起始于1914年，在20世紀(jì)40、50年代初步形成了完整的培訓(xùn)體系，至70、80年代后已經(jīng)相對(duì)成熟[1]。我國的臨床教學(xué)培訓(xùn)體系起步相對(duì)較晚，1986年開始進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，1993年正式頒布了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，2004年開展了“建立我國專科醫(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度研究”工作。我們?cè)诿绹疳t(yī)學(xué)院1年的學(xué)習(xí)和工作中觀察到，美國的醫(yī)學(xué)生在每次討論和學(xué)習(xí)中的自律性和主動(dòng)積極性很高。而中國的醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和熱情度上存在很大的差異，一部分學(xué)生的積極性較差，甚至還有老師追著學(xué)生寫畢業(yè)論文的現(xiàn)象。21世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員會(huì)呼喚全球醫(yī)學(xué)教育體系進(jìn)行“基于衛(wèi)生體系需求的醫(yī)學(xué)教育改革（systems-based education）”?。我們的醫(yī)學(xué)教育改革也迫在眉睫。到底是什么原因?qū)е轮袊兔绹尼t(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)態(tài)度和效果上產(chǎn)生這么大的差異？為此我們對(duì)中美醫(yī)師培訓(xùn)體系進(jìn)行了比較，希望從中發(fā)現(xiàn)了一些可以改進(jìn)的原因。

1 美國醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)體系的基本情況

美國醫(yī)學(xué)生都需要先從大學(xué)本科獲得學(xué)士學(xué)

位，才能進(jìn)入醫(yī)學(xué)院。醫(yī)學(xué)院一般4年：一、二年級(jí)學(xué)生主要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課，第二年學(xué)習(xí)結(jié)束后參加美國醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試（united states medical licensing examination，USMLE）的第一部分（STEPⅠ）；第三年開始在臨床各科輪轉(zhuǎn)，第三年結(jié)束時(shí)參加STEPⅡ考試。STEP Ⅱ分STEP Ⅱ CK（clinical knowledge），相當(dāng)于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、預(yù)防醫(yī)學(xué)、精神科等臨床學(xué)科的理論考試；和STEP Ⅱ CS（Clinical Skill），主要測試參試者病史采集和體檢技能及與患者溝通交流能力[2-3]。學(xué)生在第四年多是自行安排小科輪轉(zhuǎn)及聯(lián)系住院醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院的面試。美國的醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后將面臨更嚴(yán)峻的住院醫(yī)生培訓(xùn)（resident）。與中國不同，美國的住院醫(yī)師實(shí)際上仍是一名學(xué)生（3～5年）。全美有l(wèi)700所醫(yī)院接受住院醫(yī)師培訓(xùn)，每年住院醫(yī)師名額及安排在上一年度5月由醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合委員會(huì)召集會(huì)議決定。所有醫(yī)學(xué)生和醫(yī)院提前1年通過美國醫(yī)師協(xié)會(huì)的住院醫(yī)師電子申報(bào)系統(tǒng)系統(tǒng)（electronic residency application service，ERAS）在網(wǎng)上進(jìn)行匹配。實(shí)際上，這個(gè)名額是非常有限的，數(shù)量取決于各個(gè)醫(yī)院各個(gè)專業(yè)的人員空缺，越好的醫(yī)院名額越少。比如哈佛醫(yī)學(xué)院下屬有兒童醫(yī)院（Boston Childrens Hospital）、布里根婦女醫(yī)院（Brigham and Womens hospital）、麻省總醫(yī)院（Massachusetts General Hospital）等多所醫(yī)院，但每年每個(gè)學(xué)科總共只有5個(gè)左右的住院醫(yī)師名額。申請(qǐng)者一般會(huì)填報(bào)至少十幾個(gè)志愿；而醫(yī)院如果每年招收5人，一般約邀請(qǐng)50～70人面談。在此基礎(chǔ)上申請(qǐng)者和醫(yī)院匯總各自情況給出排名，此工作將于當(dāng)年2月底前完成。系統(tǒng)會(huì)根據(jù)排名給出最佳匹配[1]。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后，完成醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試第三部分（STEP Ⅲ）。部分人進(jìn)入專科培訓(xùn)（fellow，已經(jīng)相當(dāng)于醫(yī)院的員工）；部分人選擇當(dāng)私人診室的醫(yī)生（30%～50%）。

2 中美臨床醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)體系的比較

中國的醫(yī)師培訓(xùn)包括在本科、碩士、博士學(xué)習(xí)中，不論學(xué)位如何，畢業(yè)后都面臨2～5年的臨床培訓(xùn)。中美臨床醫(yī)師培訓(xùn)的差異總結(jié)為表1。由表1可以看出，在教學(xué)的開始階段，中國的醫(yī)師培訓(xùn)速度要比美國快很多，3年學(xué)完了美國學(xué)生7年的理論知識(shí)學(xué)習(xí)。但是之后的大內(nèi)科和專科臨床培訓(xùn)卻是在本科、碩士、博士期間反復(fù)進(jìn)行8年。即便如此，一部分中國的博士醫(yī)學(xué)生在8年培訓(xùn)畢業(yè)后仍然不能獨(dú)立帶組。這是由于目前本科畢業(yè)生因?yàn)楹茈y找到理想的醫(yī)院接收，最重要的最后2年臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)基本用來準(zhǔn)備考研；而碩士和博士培養(yǎng)又主要以科研和學(xué)術(shù)成果為參考，許多醫(yī)學(xué)生又失去了第二次接觸臨床的機(jī)會(huì)[4-5]。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試也因此失去了評(píng)估獨(dú)立行醫(yī)能力的意義。政府對(duì)此出臺(tái)了各項(xiàng)措施，要求所有畢業(yè)生，不論學(xué)位如何，必須進(jìn)入額外的2～5年臨床培訓(xùn)（3年大內(nèi)科輪轉(zhuǎn)和2年專科輪轉(zhuǎn)，類似美國的5年住院醫(yī)師培訓(xùn)）。但這又意味著進(jìn)行了這些臨床教學(xué)的6年碩士和博士培訓(xùn)不能得到完全認(rèn)同，延長了中國醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)周期[6]。

3 醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)體系的不同對(duì)臨床醫(yī)師的影響分析

首先美國醫(yī)學(xué)院的學(xué)生經(jīng)過之前的本科教育已學(xué)會(huì)獨(dú)立、理智地思考問題，上醫(yī)學(xué)院是經(jīng)過深思熟慮的選擇。其次，美國醫(yī)學(xué)生優(yōu)中選優(yōu)的培訓(xùn)體系一方面限制了醫(yī)師數(shù)量的過度增長，保證了長時(shí)間培訓(xùn)后的就業(yè)機(jī)會(huì)，避免了過度教育的浪費(fèi)；另一方面具有很強(qiáng)的精英教育的色彩，醫(yī)生在全社會(huì)都享有較高的社會(huì)地位[7]。而且經(jīng)過配比，把學(xué)生在學(xué)校的表現(xiàn)與培訓(xùn)的醫(yī)院掛鉤，學(xué)生對(duì)畢業(yè)后能夠進(jìn)入什么級(jí)別的醫(yī)院心中有數(shù)。第三，美國關(guān)注基礎(chǔ)和臨床的聯(lián)系。例如：“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”的教學(xué)方式，是提倡以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)，使學(xué)生養(yǎng)成在臨床中自主學(xué)習(xí)、探索和進(jìn)步的好習(xí)慣[8]。經(jīng)濟(jì)原因也要是促使美國醫(yī)學(xué)生刻苦學(xué)習(xí)的動(dòng)力之一。美國大學(xué)的醫(yī)學(xué)院平均每年學(xué)費(fèi)為50，000美金左右，絕大多數(shù)學(xué)生需要依靠貸款完成學(xué)業(yè)。為了能夠盡早還清貸款和獲得優(yōu)越的生活環(huán)境，美國醫(yī)學(xué)生會(huì)拼盡全力爭取獲得在好醫(yī)院培訓(xùn)和留職的機(jī)會(huì)。

學(xué)生決定上醫(yī)學(xué)院時(shí)是不到20歲的高中畢業(yè)生，在求學(xué)中遇到困難時(shí)不免會(huì)喪失耐心與熱情，甚至失生了學(xué)醫(yī)的興趣。其次，中國醫(yī)學(xué)院每年招收的人數(shù)眾多，一方面醫(yī)學(xué)生會(huì)由于資源有限沒有接觸臨床的機(jī)會(huì)；另一方面醫(yī)學(xué)生會(huì)因?yàn)楫厴I(yè)后的就業(yè)不能保障，不能安心學(xué)習(xí)，或干脆考研放棄臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致長期不接觸臨床。第三，即使順利進(jìn)入臨床工作，由于中國醫(yī)院的臨床工作量大，主治醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)的時(shí)間有限，住院醫(yī)師容易養(yǎng)成請(qǐng)示上級(jí)的習(xí)慣，失去工作的積極主動(dòng)性[9]。此外，目前中國醫(yī)務(wù)人員的工資水平并不與其自身價(jià)值相符合，年輕的畢業(yè)生在與其他專業(yè)的同齡人比較時(shí)難免有失落感。投入與產(chǎn)出不符，這也導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性大打折扣，以及醫(yī)學(xué)人才的流失。

要強(qiáng)調(diào)的是，我們的醫(yī)學(xué)生在與患者的溝通方面與美國的醫(yī)學(xué)生確實(shí)存在很大差距。美國的醫(yī)學(xué)院校十分重視醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，要求醫(yī)學(xué)教育工作者仔細(xì)講解、傳授、評(píng)估其交流技能，使每一位醫(yī)生不僅具備精湛的醫(yī)術(shù)，更具有良好的溝通能力。甚至在STEP Ⅱ CS中將與患者溝通交流的能力作為重點(diǎn)考評(píng)內(nèi)容[10]。研究表明：醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)可提高醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生的臨床技能，有助于改善患者的記憶能力、理解力、精神依附、臨床癥狀和某些生理上的反應(yīng)等[11-12]。

4 床醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)體系的幾點(diǎn)建議

與美國的醫(yī)師培訓(xùn)體系比較，我們的培訓(xùn)體系還有有待提高的地方。（1）在報(bào)考醫(yī)學(xué)院之前，就應(yīng)當(dāng)讓學(xué)生們知道學(xué)醫(yī)的艱苦，做好思想準(zhǔn)備。（2）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力應(yīng)該是醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)的核心要素。建立適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)入制度，每個(gè)階段明確培訓(xùn)目的和考評(píng)方法[13]。提高醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)效率，專業(yè)學(xué)位研究生教育應(yīng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌[4，14]。（3）實(shí)行優(yōu)中選優(yōu)的培訓(xùn)制度，碩士、博士的招收與醫(yī)院的人員編制和空缺成比例。這樣不僅讓每個(gè)臨床醫(yī)學(xué)生都能享有充分的醫(yī)療資源，有更多接觸和實(shí)踐的機(jī)會(huì)；而且醫(yī)院招收自己培養(yǎng)的學(xué)生，進(jìn)入臨床也能更快、更適應(yīng)，也能提高醫(yī)院培訓(xùn)的積極性。臨床培訓(xùn)過程與最后的就業(yè)機(jī)會(huì)掛鉤，醫(yī)學(xué)生的臨床工作積極主動(dòng)性將會(huì)有極大的提高。（4）強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任，培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)學(xué)生培訓(xùn)情況負(fù)責(zé)。若學(xué)生培訓(xùn)期間的考核不合格，負(fù)責(zé)的醫(yī)院應(yīng)同樣受到警告。著名的“哈佛模式”強(qiáng)調(diào)：教師應(yīng)做促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的“催化劑”、培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)技能、幫助學(xué)生建立終身的學(xué)習(xí)結(jié)構(gòu)，從而把學(xué)生培養(yǎng)成“思考型的專業(yè)人員”，“能夠把科學(xué)訴諸行動(dòng)”[15]。（5）醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)應(yīng)該加強(qiáng)與患者進(jìn)行溝通的培訓(xùn)。當(dāng)然，這樣的建議僅僅是從醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)角度進(jìn)行的分析，真正醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和發(fā)展涉及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、歷史、人文等多個(gè)領(lǐng)域[16]。

慶幸的是，越來越多的醫(yī)療培訓(xùn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了我們醫(yī)師培訓(xùn)體系中的一些問題，并開始進(jìn)行相應(yīng)的探索。比如協(xié)和醫(yī)院在2014年11月舉辦了“中美住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國際研討會(huì)”，北京醫(yī)科大學(xué)同期召開了“中美醫(yī)師職業(yè)精神研討會(huì)”。只要能發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，相信我們的醫(yī)師培養(yǎng)體系終將會(huì)越來越好。

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（收稿日期：2015-05-19）