斑塊穩(wěn)定性和血脂水平對腦梗死患者預后的臨床價值

于明月，牛慧敏，劉 欣，于明娟，薛紅元，焦榮紅，李紅艷

(1.河北省人民醫(yī)院a.功能檢查科，b.婦產(chǎn)科，石家莊050051;2.河北省直屬機關第一門診部，石家莊050051)

近年來缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升(占卒中的85%)，有極高的致殘率和病死率［1-2］。再次復發(fā)的危害極大，能夠盡早發(fā)現(xiàn)與評估腦梗死預后相關的因素，可以進行提前預防和采用相應的有效措施，以期將對患者的危害降至最低，延長患者生存期和提高其生活質量。本研究主要回顧性分析96例腦梗死患者的臨床資料，旨在考察斑塊穩(wěn)定性和血脂水平對評估腦梗死預后的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年6月至2014年6月河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科/神內科診治、待疾病平穩(wěn)后轉康復科/老干科的96例腦梗死患者的臨床資料，其中男51例、女45例，年齡48.3～77.5歲，平均(60.4±8.8)歲。既往有1次腦梗死者37例，腦梗死初診患者59例。患者臨床癥狀得到控制，病情平穩(wěn)。合并有腦血管病家族史者41例，高血壓病史68例，腦動脈粥樣硬化病史56例，高血脂18例，糖尿病22例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動10例，有短暫性腦缺血發(fā)作史29例，吸煙史21例。

1.2 方法 所有患者住院期間接受各自相應的基礎治療，包括控制血壓、血糖、血脂，對癥治療和合理的營養(yǎng)支持、康復訓練等。行血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能、血糖、血脂［三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)］、心電圖、血壓等檢查，并經(jīng)超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)檢測雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、椎動脈，得到頸動脈斑塊形成、部位、大小、數(shù)目、回聲特征等情況。

1.3 斑塊硬度判斷標準 對斑塊硬度用8分標準進行UE評分，1分:病灶整體顯示為綠色;2分:病灶顯示為綠色和藍色相間，以綠色為主;3分:病灶顯示為中心呈藍色，周邊為綠色;4分:病灶顯示為綠色和藍色相間，以藍色為主;5分:病灶范圍為藍色，內有少許綠色;6分:病灶整體為藍色;7分:病灶及周邊組織均顯示為藍色;8分:病灶及周邊組織顯示為藍色，但病灶內部間有綠色顯示。UE評分≤4分定義為穩(wěn)定斑塊，而UE評分≥5分定義為易損斑塊［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死初診患者和二次腦梗死患者UE評分結果比較96例患者中有67例檢出有頸動脈粥樣硬化斑塊，29例未檢出。UE評分≤4分者20例，而UE評分≥5分者47例。其中腦梗死初診患者中易損斑塊(UE評分≥5分)檢出率為33.89%，二次腦梗死患者為72.97%，比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 腦梗死初診患者和二次腦梗死患者UE評分結果比較 ［例(%)］

2.2 血脂水平檢測結果UE評分≥5分患者的TC、TG和LDL-C水平均高于UE評分≤4分的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 UE評分≤4分和≥5分的有頸動脈粥樣硬化斑塊腦梗死患者血脂水平檢測結果(±s，mmol/L)

表2 UE評分≤4分和≥5分的有頸動脈粥樣硬化斑塊腦梗死患者血脂水平檢測結果(±s，mmol/L)

TC:總膽固醇;TG:三酰甘油;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;UE:超聲彈性成像

t 11.04 9.46 7.89 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 影響腦梗死患者預后的Logistic回歸分析 自變量為UE評分、TC、TG、LDL-C，因變量為腦梗死。Logistic回歸分析結果顯示，UE評分、TC、TG、LDL-C是評估腦梗死預后的相關因素，見表3。

表3 影響腦梗死患者預后的Logistic回歸分析

3 討論

頸動脈粥樣硬化斑塊(尤其是狹窄處斑塊的穩(wěn)定性)及血流動力學改變與腦卒中之間存在著密切關系［4］。引發(fā)腦卒中的機制有兩方面:①不穩(wěn)定斑塊容易脫落形成栓子，造成腦動脈再次梗死;②因斑塊形成了動脈狹窄，造成遠端腦動脈血流低灌注，而狹窄處形成相對血流高速度，后者又會増加斑塊被沖擊破裂而脫落的概率。斑塊的不穩(wěn)定性與其性質密切相關［5］。斑塊內是否出血、表面是否規(guī)則、有無潰瘍或血栓形成等因素，都是影響斑塊穩(wěn)定的重要因素。典型斑塊由纖維帽和脂核構成，斑塊內脂質核心占的成分越大，纖維帽越薄，越容易破裂，即穩(wěn)定性越差。一般來說，硬斑、扁平斑屬于穩(wěn)定性斑塊，而軟斑、潰瘍斑等因其斑塊脂質核心占斑塊體積的40%以上，所以斑塊的纖維帽比較薄，很容易破裂、脫落后形成血栓，所以被視為不穩(wěn)定斑塊。頸動脈超聲是臨床常用的一種無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟、重復性好的檢查頸動脈斑塊技術［6］。有學者對37例頸動脈粥樣硬化患者的49個不同類型斑塊進行超聲+造影檢查，發(fā)現(xiàn)易損斑塊內新生血管的檢出率明顯高于穩(wěn)定斑塊［7］，認為易損斑塊內含有豐富的新生血管，屬于活動性病灶，而穩(wěn)定斑塊新生血管不豐富，是相對成熟穩(wěn)定的斑塊。UE是傳統(tǒng)超聲加彈性圖像技術，能反映頸動脈斑塊軟硬度方面的信息，提示其不同病理結構，用UE評分來定量標示斑塊的情況，對估測頸動脈斑塊的穩(wěn)定性有較大的應用價值。本研究中所有患者均經(jīng)UE檢測并評分，結果表明腦梗死初診患者中易損斑塊(UE評分≥5分)檢出率為33.89%，二次腦梗死患者為72.97%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而檢出易損斑塊(UE評分≥5分)患者的TC、TG和LDL-C指標更高(P＜0.05)。這一結果與以往研究結果［1］是一致的。

目前臨床檢測血脂技術已經(jīng)非常成熟，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C等多項指標能及時準確地反映血液中血脂的成分及含量［8-10］。目前已有研究證實［11-13］，血清膽固醇是動脈粥樣硬化斑塊的主要成分，不僅參與動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展，而且在斑塊性質的轉變中發(fā)揮著具大的作用。動脈粥樣斑塊的產(chǎn)生主要是血中LDL-C進入血管內皮細胞，經(jīng)氧化產(chǎn)生ox-LDL，巨噬細胞吞噬而形成泡沫細胞，融合堆積后形成脂質條紋，動脈內膜增厚，形成脂核斑塊。許多國內外研究表明［14-15］，血脂水平與心腦血管事件呈明顯正相關［5-6］，對臨界和輕度高脂血癥者需及早干預治療，或對高血脂患者應通過生活方式干預、飲食加藥物治療，將LDL-C水平降至2.59 mmol/L以下或下降幅度達30%～40%，這是防治腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要措施。

本研究Logistic回歸分析結果顯示，UE評分、血脂水平是評估腦梗死預后的相關因素。提示臨床應對有腦梗死高危因素或已有腦梗死病史的患者給予合理、足夠療程的聯(lián)合用藥方案，除基礎治療外(包括對癥治療、營養(yǎng)支持治療和相應的康復鍛煉等)，還需適時、定期進行血脂水平和UE檢測，以及時發(fā)現(xiàn)異常的血脂情況并對癥處理。總之，斑塊穩(wěn)定性和血脂水平對評估腦梗死患者預后具有重要的臨床價值，臨床應給予足夠的重視并在評估腦梗死預后時合理應用。

［1］劉立梅，張曉紅，劉江濤.頸動脈粥樣硬化斑塊與腦梗死的相關性分析［J］.中國老年學雜志，2009，29(16):2101-2102.

［2］買然別克·卡里.頸動脈粥樣硬化斑塊與腦梗死的相關性分析［J］.新疆醫(yī)學，2011，41(21):21-22.

［3］李曉敏，蔡業(yè)峰.頸動脈粥樣硬化與腦梗死發(fā)生及預后關系的概述［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2011，9(3):356-357.

［4］Gardener H，Della Morte D，Elkind MS，etal.Lipids and carotid plaque in the Northern Manhattan Study(NOMAS)［J］.BMCCardiovasc Disord，2009，22(9):55-62.

［5］崔衛(wèi)東.老年腦梗死患者血脂水平分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè)，2010，12(227):130-132.

［6］Newby AC，George SJ，Ismail Y，etal.Vulnerable atherosclerotic plaque metalloproteinases and foam cell phenotypes［J］.Thromb Haemost，2009，101(6):1006-1011.

［7］石蕾.急性腦梗死患者血脂異常類型與頸動脈粥樣硬化關系［J］.中國醫(yī)藥導報，2012，9(34):165-167.

［8］Jaffer FA，Libby P，Weissleder R.Optical andmulti modalitymolecular imaging:insights into atherosclerosis［J］.Arteroscler Thromb Vasc Biol，2009，29(7):1017-1024.

［9］張杰，宗靜杰，鄭鍵剛.腦梗死與血脂異常關系的臨床探討［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(28):3579-3580.

［10］Raaz-Achrauder D，Klinghammer L，Ekici AB，etal.Instability of coronary plaque is clinically and angiographically associated with specific CBP-receptor subtype［J］.Atherosclerosis Supplements，2010，11(2):17-28.

［11］Ohshima S，F(xiàn)ujimoto S，Petrv A，etal.Effect of an antimicrobial agent om atherosclerotic plaques:assessment of metalloproteinase activity by molecular imaging［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55(12):1420-1249.

［12］劉晶，李玉云，姜巖，等.青年腦梗死與血脂關系研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(2):163-164.

［13］劉香蘭，焦德樹.50例動脈硬化性腦梗死的血脂分析［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2010，30(6):23.

［14］Riga M，Toutouzas K，Karanasos A，etal.Plaque rupture in patients with acute coronary syndromes is located away from the site ofminimal lumen of the culprit lesion-An optimal coherence tomography study［J］.Eur Heart J，2010，4(9):781-797.

［15］Gao H，Long Q，Graves M，etal.Carotid arterial plaque stress analysis using fluid-structure interactive simulation based on in-vivo magnetic resonance images of four patients［J］.JBiomech，2009，42(10):1416-1423.