陳衛(wèi)衛(wèi)

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院口腔科，北京 101300

咀嚼功能是口腔系統(tǒng)的主要功能之一，具有良好的咀嚼功能是口腔健康的一個(gè)重要標(biāo)志。人的咀嚼是一連串的生理活動(dòng)過程， 通過咀嚼將攝取的食物磨細(xì)，與唾液混合形成最終的食團(tuán)。 人的咀嚼功能需要有健康的口腔軟硬組織（牙齒、黏膜等）、健全的肌肉神經(jīng)系統(tǒng)，以及顳下頜關(guān)節(jié)一起配合，在其神經(jīng)系統(tǒng)的支配下，通過咀嚼肌的收縮，使顳下頜關(guān)節(jié)、頜骨、牙齒及牙周組織產(chǎn)生節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。 顳下頜關(guān)節(jié)失調(diào)，不僅影響咀嚼功能，也常造成出現(xiàn)顏面部疼痛，顳下頜關(guān)節(jié)彈響甚或關(guān)節(jié)閉鎖而限制了最大開口的程度，甚至導(dǎo)致錯(cuò)牙合畸形的發(fā)生。錯(cuò)牙合畸形是指牙齒的排列位置和咬合關(guān)系的異常， 在兒童生長(zhǎng)發(fā)育的過程中，由于先天遺傳或后天環(huán)境因素的影響， 導(dǎo)致頜骨、牙齒、顱面畸形，所有這些異常表現(xiàn)均是口內(nèi)牙齒的數(shù)量與上下頜骨的寬度、上下頜骨與頜面部之間的不協(xié)調(diào)造成的。目前對(duì)于錯(cuò)牙合畸形的理解不僅僅是口內(nèi)牙齒的錯(cuò)位和排列不整齊，也包括由咬合、頜面部關(guān)系不協(xié)調(diào)而引起的各種畸形。嚴(yán)重的錯(cuò)牙合畸形可對(duì)口頜系統(tǒng)的功能造成一定的影響，如前牙或者后牙的開牙合及鎖牙合等可降低咀嚼效能，安氏Ⅲ類骨性畸形的咀嚼效能比正常牙合減少40%，因此，對(duì)正畸患者矯治前后咀嚼效能的測(cè)定具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1～12 月河北省口腔醫(yī)院正畸門診12～18 周歲的錯(cuò)牙合畸形患者31 例，其中恒牙早期安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者16 例，男7 例，女9 例；年齡12～18 歲，平均（15.4±0.6）歲。恒牙早期安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者15例，男6 例，女9 例；年齡12～18 歲，平均（14.3±0.5）歲。 所有患者均全身狀況良好，無修復(fù)、創(chuàng)傷、手術(shù)史，無牙體、牙周異常，無明顯的關(guān)節(jié)癥狀，無關(guān)節(jié)疼痛、彈響及壓痛，無夜磨牙、緊咬牙、偏側(cè)咀嚼習(xí)慣。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器及材料

托盤天平，上海楚定分析儀器有限公司生產(chǎn)的100 g教學(xué)天平JP-100A，性能指標(biāo)應(yīng)符合GB/T4168－92 的有關(guān)規(guī)定，并符合JY0001－2003《教學(xué)儀器一般質(zhì)量要求》的有關(guān)規(guī)定。紫外光分光光度儀上海第三分析儀器廠生產(chǎn)的722 型紫外光分光光度儀。量杯，1000 mL兩個(gè)，50 mL 兩個(gè)。 玻璃棒、濾紙、移液管、蒸餾水、顆粒大小均勻的干燥花生米（若干）。

1.3 矯治標(biāo)準(zhǔn)

面型與矯治前相比較有所改善，且前牙具有正常的覆合覆蓋，后牙咬合關(guān)系良好，磨牙呈中性或者基本中性。

1.4 咀嚼物懸濁液吸光度值的測(cè)定

使用722 型紫外光分光光度儀，以其可見光對(duì)安氏Ⅱ類和安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者正畸矯治前與矯治后1 年咀嚼的花生米的懸濁液進(jìn)行測(cè)定。咀嚼物的顆粒越小，懸濁度越高，測(cè)得的懸濁液的吸光度值讀數(shù)就越大，咀嚼效率就越高；咀嚼物的顆粒越大，懸濁度越低，測(cè)得懸濁液的吸光度值讀數(shù)就小，咀嚼效率就越低。具體測(cè)定步驟：①使用備好的722 型分光光度儀，將其接通電源，調(diào)節(jié)波長(zhǎng)于590 nm 處，并預(yù)熱20 min。②將受試者口中用蒸餾水含漱干凈， 并反復(fù)多次含漱，以盡量去除口內(nèi)殘留的食物殘?jiān)?③用天平準(zhǔn)確稱重顆粒大小均勻的花生米，每次5 g，利用自封袋封好。 給受試者測(cè)試時(shí)，每人1 袋，充分咀嚼30 s 后吐在1000 mL 的量杯里，并反復(fù)多次漱口，直至口內(nèi)無任何食物殘留為止，用蒸餾水將受試者吐出的咀嚼物稀釋到1000 mL，玻璃棒充分?jǐn)嚢? min，之后靜置2 min。 ④參照文獻(xiàn)[1]所報(bào)道的吸光度法進(jìn)行受試者咀嚼物稀釋后的懸濁液吸光度值的測(cè)定，用吸管吸取量杯中上1/3 處的懸濁液，每次7 mL，取出3 份分別放入3 個(gè)比色皿中，用蒸餾水作為對(duì)照，置于分光光度計(jì)光路中進(jìn)行比色， 將3 次所測(cè)得的讀數(shù)的平均值，作為最后的測(cè)量結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者矯治前的吸光度值為（0.990±0.108），矯治后的吸光度值為（1.040±0.102），矯治前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。說明安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者矯治后1 年的咀嚼效率均明顯高于正畸矯治前的咀嚼效率。

安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者矯治前的吸光度值為（0.980±0.068），矯治后的吸光度值為（1.102±0.110），矯治前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。說明安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者矯治后1 年的咀嚼效率明顯高于正畸矯治前的咀嚼效率。

3 討論

3.1 咀嚼效率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

咀嚼效率是機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)，對(duì)定量食物咀細(xì)的程度，是咀嚼作用的實(shí)際效果，也是衡量咀嚼能力大小的一個(gè)重要生理指標(biāo)，是咀嚼效能最直接的反映。

3.2 咀嚼效率受諸多因素的影響

3.2.1 牙齒的功能性接觸面積

咀嚼效率的高低，與上下頜牙齒的功能性接觸面積大小有著非常密切的聯(lián)系。 當(dāng)咀嚼系統(tǒng)正常運(yùn)作時(shí)，功能性接觸面積越大，咀嚼效率就越高。 另外，異常的牙齒大小、數(shù)量、排列、形狀，異常的咬合關(guān)系等，均可導(dǎo)致咀嚼效率的降低。

3.2.2 顳下頜關(guān)節(jié)疾患 顳下頜關(guān)節(jié)能夠在肌肉的作用下產(chǎn)生與咀嚼有關(guān)的重要活動(dòng)，顳下頜關(guān)節(jié)具有一定的穩(wěn)定性和多方向的活動(dòng)，它是人體頜面部唯一的左右雙側(cè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)。 顳下頜關(guān)節(jié)的異常，可以影響咀嚼運(yùn)動(dòng)， 導(dǎo)致咀嚼功能不能充分發(fā)揮而影響咀嚼效率。

3.2.3 牙周組織

牙周組織指的是牙齒周圍的支持組織，包括了牙周韌帶、齒槽骨、牙齦和牙骨質(zhì)等。由于某些疾病或其他原因，損傷牙周組織，造成牙周組織的耐受力下降，從而降低咀嚼效率。 張運(yùn)明等[2]研究患有牙周炎的患者經(jīng)基礎(chǔ)治療后，咀嚼效能有所提高。

3.2.4 口腔內(nèi)疾患

手術(shù)創(chuàng)傷后的后遺癥、 口腔內(nèi)的軟組織的炎癥等，都可以影響咀嚼效率。

3.2.5 其他因素

如疲勞、年老體弱、全身性疾病、不良咀嚼習(xí)慣和緊張都可能會(huì)影響咀嚼效率。

總之，咀嚼效率與口腔健康狀況、咬合關(guān)系、性別等密切相關(guān)[3]，咀嚼效率事實(shí)上是人體所進(jìn)行的一系列的生理活動(dòng)過程的綜合反映，它的高低可直接影響到咀嚼功能的大小，通過研究咀嚼效率，不但可以發(fā)現(xiàn)口腔、頜面部的某些疾病，而且還能夠?qū)υu(píng)估口腔矯形修復(fù)體的效果提供依據(jù)，確定最終的矯治計(jì)劃。

3.3 錯(cuò)牙合畸形對(duì)咀嚼效率的影響

3.3.1 錯(cuò)牙合畸形分類

3.3.1.1 安氏Ⅰ類錯(cuò)合 即中性錯(cuò)牙合，是指錯(cuò)牙合主要表現(xiàn)在牙弓前部，牙弓前段存在錯(cuò)位牙齒，但是磨牙為中性關(guān)系，也就是說當(dāng)處于正中牙合位時(shí)，上頜第一磨牙的近中頰尖與下頜第一磨牙的頰面溝正相對(duì)。若全口牙齒排列整齊無錯(cuò)位者，則為正常牙合。

3.3.1.2 安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合 指當(dāng)處于正中牙合位時(shí)，上頜第一磨牙的近中頰尖處于下頜第一磨牙頰面溝的近中，它是上下頜骨及牙弓的近遠(yuǎn)中關(guān)系不協(xié)調(diào)，磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系。

3.3.1.3 安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合 即為近中錯(cuò)牙合，是指當(dāng)處于正中牙合位時(shí)，上頜第一磨牙的近中頰尖處于下頜第一磨牙頰面溝的遠(yuǎn)中。

3.3.2 錯(cuò)牙合畸形對(duì)咀嚼效率的影響及相關(guān)研究

咀嚼效率值的測(cè)定能直接反映咀嚼功能的狀況，可以用來表現(xiàn)咀嚼器官功能紊亂的程度。在咀嚼系統(tǒng)功能正常的情況下，咀嚼功能與牙合型密切相關(guān)，正常合者由于咀嚼肌、 雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)與牙合協(xié)調(diào)一致，相互配合，且全口牙排列整齊，上下頜牙齒尖窩交錯(cuò)，能充分行使正常的咀嚼功能，咀嚼效率高。 而錯(cuò)牙合畸形患者也可因由于上下頜牙齒常常不能很好的尖窩相對(duì)，且存在不同程度的牙合干擾，其咀嚼肌、雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)常常不能協(xié)調(diào)一致， 對(duì)咀嚼功能可產(chǎn)生影響，導(dǎo)致咀嚼功能不能充分發(fā)揮，使咀嚼效率不同程度的降低。 Haggman-Henrikson 等[4]的研究認(rèn)為，在下頜開閉口的運(yùn)動(dòng)中，下頜骨關(guān)節(jié)頭與關(guān)節(jié)窩之間相互協(xié)調(diào)一致，并受下頜運(yùn)動(dòng)的控制。 咀嚼效能與上下頜牙齒的接觸面積有關(guān)， 上下頜牙齒的功能性接觸面積越大，咀嚼效率越高。 如果牙合關(guān)系異常，牙齒的大小、形狀、數(shù)目、排列等不整齊，均可減少上下頜牙齒的接觸面積而導(dǎo)致咀嚼效率降低。

研究測(cè)定6 類錯(cuò)牙合患者的咀嚼效率后結(jié)果表明，鎖牙合的咀嚼效率最低，開牙合次之，均明顯低于正常牙合的咀嚼效率。周彥恒等[5]研究，女性安氏Ⅲ類骨性畸形咀嚼效能是正常者咀嚼效能的61%，男性安氏Ⅲ類骨性畸形的咀嚼效能僅為正常者咀嚼效能的56%，認(rèn)為與牙合干擾有很大關(guān)系。 呂雪芹等[6]測(cè)定正常牙合和錯(cuò)牙合畸形咀嚼效能的研究，認(rèn)為正常牙合的咀嚼效能高于錯(cuò)牙合畸形者。關(guān)于正常牙合和錯(cuò)牙合畸形患者咀嚼效率的研究結(jié)果表明： 錯(cuò)牙合畸形患者的咀嚼效率低于正常牙合者。 認(rèn)為這與上下頜的接觸面積大小有關(guān)系。 劉鴻翎等[7]研究發(fā)現(xiàn)青少年女性中上頜前突和擁擠的咀嚼效能高于正常牙合的咀嚼效能。 還有學(xué)者認(rèn)為，牙合干擾引起的咀嚼效能降低，是口頜系統(tǒng)適應(yīng)性保護(hù)性作用的結(jié)果。

3.4 錯(cuò)牙合畸形患者正畸矯治前后咀嚼效率的變化

牙和牙周支持組織的健康程度是影響合力大小的直接因素之一，將直接對(duì)咀嚼效能產(chǎn)生影響。 錯(cuò)牙合畸形患者正畸治療結(jié)束后， 隨著口內(nèi)牙齒位置的變化，牙周組織所承受的壓力重新分布，牙周支持組織需要重新適應(yīng)和改建；另一方面，新的頜型的建立，對(duì)咀嚼運(yùn)動(dòng)具有明顯影響，包括肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)等各因素的影響。 機(jī)體要適應(yīng)這種改變必須需要一定的時(shí)間，正畸矯治后時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體越能適應(yīng)這種改變，咀嚼效能改善越明顯，本研究結(jié)果表明，治療結(jié)束時(shí)間與治療后咀嚼效能呈正相關(guān)， 治療結(jié)束時(shí)間越長(zhǎng)，錯(cuò)牙合畸形患者的咀嚼效能較矯治前改善越明顯，直到機(jī)體完全適應(yīng)了這種改變，咀嚼效率可能會(huì)處于一種穩(wěn)定狀態(tài)。

3.5 錯(cuò)牙合畸形矯治前后咀嚼效率的相關(guān)研究

劉鴻翎[8]在研究測(cè)定不同錯(cuò)牙合類型患者的咀嚼效率后表明，對(duì)于前牙反牙合、上頜前突、擁擠這3 種常見的錯(cuò)牙合畸形患者，矯治后剛剛拆除矯治器后測(cè)定咀嚼效能均較矯治前低，前牙反牙合矯治前后咀嚼效能有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 上頜前突矯治前后咀嚼效能有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擁擠矯治前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，矯治后剛剛拆除矯治器時(shí)，口內(nèi)牙齒移位到新的位置，此時(shí)雖然前后牙排列、上下牙齒牙合關(guān)系較矯治前有所改善，但矯正到新的位置的牙列由于牙周組織、骨小梁等改建尚未完成，沒有建立新的咬合平衡而處于不穩(wěn)定狀態(tài)，因此矯治后的咀嚼效率較矯治前反而降低，與矯治前相比差別具有高度顯著性，但這并不意味著正畸治療使咀嚼效能降低，正如作者研究結(jié)果顯示，隨著矯治牙的保持穩(wěn)定，牙周組織的穩(wěn)定，一年后，錯(cuò)牙合畸形矯治后咀嚼效能明顯高于矯治前的咀嚼效能。 Pancherz 等[9]在1982 年報(bào)道了男性安氏Ⅱ類Ⅰ類患者正畸治療前后咀嚼效率的變化。

本研究結(jié)果表明：在12～18 年齡段內(nèi)，不論性別，在患者全身狀況良好（包括無修復(fù)、創(chuàng)傷、手術(shù)史；無牙體、牙周異常；無明顯的關(guān)節(jié)癥狀，無關(guān)節(jié)疼痛、彈響及壓痛；無夜磨牙、緊咬牙、偏側(cè)咀嚼習(xí)慣）的情況下，安氏Ⅱ類、Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者矯治前、后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 吸光度值大小與咀嚼效能成正比， 說明安氏Ⅱ類和Ⅲ類矯治后1 年的咀嚼效能均高于矯治前的咀嚼效能， 正畸治療對(duì)錯(cuò)牙合畸形患者咀嚼效能的提高及改善具有重要的意義。 安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者磨牙呈遠(yuǎn)中關(guān)系， 由于下頜后縮及前移均可導(dǎo)致牙位、肌位、顳下頜關(guān)節(jié)位的不一致，使咀嚼效能降低；安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者磨牙呈近中關(guān)系，則是由于下頜前移可導(dǎo)致牙位、肌位、顳下頜關(guān)節(jié)位的不一致，表現(xiàn)為顳肌、咬肌咀嚼時(shí)的肌電活動(dòng)較正常頜者低，使咀嚼肌力下降[10]；咬合接觸時(shí)的尖窩關(guān)系差，牙接觸數(shù)目及面積減少，而且咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)常存在咬合干擾和牙合運(yùn)動(dòng)障礙， 均可導(dǎo)致咀嚼效率的降低。

安氏Ⅱ類、Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者治療后的咀嚼效能受多種因素的影響， 在患者未達(dá)到生長(zhǎng)發(fā)育快速期時(shí)，利用生長(zhǎng)改良可以對(duì)某些影響因素產(chǎn)生很大的作用，使錯(cuò)牙合畸形得到及時(shí)治療，及早引導(dǎo)頜骨的正常發(fā)育，并對(duì)發(fā)生紊亂的牙合關(guān)系進(jìn)行有效的矯治，咀嚼效能才能得到有效的恢復(fù)， 所以本研究病例采集為12～18 周歲。 正畸治療拆除矯治器后，雖然上下頜牙列達(dá)到了新的正中牙合關(guān)系，但是牙尖相對(duì)的位置難以達(dá)到上下頜牙自然萌出時(shí)所具有的完全和諧的尖凹相對(duì)關(guān)系，剛拆除矯治器時(shí)，上下頜牙列中難免存在著不良的牙合接觸， 影響了咀嚼運(yùn)動(dòng)中咀嚼肌的收縮力，咀嚼效能改善不大。拆除矯治器后，患者口內(nèi)取而代之的是保持器， 保持器戴用的時(shí)間與患者年齡、錯(cuò)牙合畸形分類等多種因素相關(guān)，配戴矯治器均是為了保持矯治牙，牙周組織及頜骨的穩(wěn)定，在拆除矯治器的半年內(nèi)，患者需要24 h 配戴正畸保持器，即每天白天和晚上都需要配戴正畸保持器。在拆除正畸矯治器的6～12 個(gè)月時(shí)間內(nèi)，每天需要配戴正畸保持器12 h[11-12]。當(dāng)矯治器拆除1 年后， 只需晚上戴用正畸保持器，隨著矯治牙齒的保持、穩(wěn)定，矯正到新的位置的牙列由于骨縫、牙周組織和顳下頜關(guān)節(jié)改建形成，上下頜牙齒咬合關(guān)系良好，尖凹相對(duì)，從而建立新的咬合平衡，機(jī)體處于穩(wěn)定狀態(tài)，使錯(cuò)牙合畸形患者的咀嚼系統(tǒng)在正畸矯治后能正常發(fā)揮， 因而較矯治前提高了咀嚼效率，說明正畸治療結(jié)束后時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體對(duì)新的頜型進(jìn)行適應(yīng)的程度越高。 因此，正畸矯治精心的治療和牙齒自身精細(xì)的調(diào)整， 使上下頜牙齒接觸面積更廣泛，以獲得完善的牙尖交錯(cuò)牙合，能有效提高咀嚼效率，維護(hù)口頜系統(tǒng)形態(tài)和功能的協(xié)調(diào)一致[13-14]。

綜上所述，錯(cuò)牙合畸形患者矯治前后咀嚼效能有改變，剛拆除矯治器時(shí)，由于口內(nèi)牙齒剛剛移動(dòng)到新的位置，機(jī)體還未能適應(yīng)這種改變，咀嚼效能改善不明顯或者較矯治前低，但是在經(jīng)過正畸矯治拆除矯治器一年后，患者堅(jiān)持戴用保持器，矯治到新的位置的牙齒由于周圍各種骨組織及軟組織改建基本形成，上下頜牙齒接觸面積廣泛，尖凹相對(duì)，咬合關(guān)系良好，建立了新的咬合平衡， 使咀嚼系統(tǒng)能夠充分的發(fā)揮作用，其咀嚼效能明顯高于正畸治療前，能夠大大改善咀嚼功能，維護(hù)口頜系統(tǒng)的形態(tài)和功能[15-17]。青少年正處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期， 機(jī)體各方面還沒處于穩(wěn)定狀態(tài)，如果是錯(cuò)牙合畸形的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行正畸治療，為了維持正畸治療的療效，經(jīng)過錯(cuò)牙合畸形矯治后，患者必須要戴用保持器防止復(fù)發(fā)。這樣既能夠引導(dǎo)頜骨正常發(fā)育，改善咬合狀態(tài)，提高咀嚼功能，恢復(fù)口頜系統(tǒng)的正常功能，也有利于美觀和健康[18-20]。

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