根因分析法在住院患者藥患糾紛中的應(yīng)用

葉美燕 周月琴 董燦紅 黃雅芳 鄢 瓊 裴敬波

杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，浙江杭州 311201

根因分析法（root cause analysis，RCA）作為一種質(zhì)量管理模式[1]，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的和回顧性的不良事件的分析方法。找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺陷加以改善，并通過(guò)與同行從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到完善流程、事前防范，從多角度、多層次、多方位提出針對(duì)性預(yù)防措施，防范同類不良事件的發(fā)生，由此改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理中只解決單一事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)[2]。藥患糾紛是指患者在治療用藥過(guò)程中，由于藥物引起的醫(yī)療護(hù)理糾紛[3]，其具有涉及面廣、影響大、成因復(fù)雜等特點(diǎn)[4]。當(dāng)前，隨著我國(guó)各項(xiàng)法律法規(guī)的不斷健全、完善，公民的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)療過(guò)程中非醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛呈逐年上升的趨勢(shì)[5]，藥患糾紛已成為投訴熱點(diǎn)之一[6]。杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）內(nèi)科某病區(qū)發(fā)生的一起藥患糾紛社會(huì)影響大，教訓(xùn)慘痛。筆者采用RCA對(duì)該起藥患糾紛進(jìn)行回顧性分析，探討藥患糾紛發(fā)生的根本原因及前期防范措施，以避免類似事件的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 事件描述

2014年9月28日，我院某病區(qū)1名實(shí)習(xí)護(hù)士將43床患者（闌尾切除術(shù)后）的左氧氟沙星注射液100 mL錯(cuò)掛到44床（乳房癌術(shù)后化療）另一位患者身上，后該實(shí)習(xí)護(hù)士回治療室，發(fā)現(xiàn)靜配中心送來(lái)44床患者的左氧氟沙星注射液，又跑回病房私自調(diào)換，44床家屬發(fā)現(xiàn)，跑到43床患者兒子處告知，引發(fā)糾紛，上報(bào)醫(yī)療糾紛程序處理。兩位患者同輸左氧氟沙星注射液，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2 藥患糾紛事件RCA步驟

2.1 事件調(diào)查

2.1.1 組建多團(tuán)隊(duì)合作的RCA小組 RCA小組成員由護(hù)理部主任、質(zhì)控組長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、靜配中心主任、藥師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師等組成。護(hù)理部主任為組長(zhǎng)，各成員均接受RCA知識(shí)的培訓(xùn)。

2.1.2 收集資料、還原現(xiàn)場(chǎng) 首先進(jìn)行人員訪談，采用同理心訪談技術(shù)，小組成員按照事件發(fā)生經(jīng)過(guò)的時(shí)間序列對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士、該患者的責(zé)任護(hù)士（該實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教老師）、上班其他護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行訪談。查看當(dāng)日藥品擺放、藥品瓶貼、護(hù)士排班，查閱帶教老師職責(zé)、實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)習(xí)要求、本科室的工作流程（接藥流程、擺藥流程、配藥流程、用藥流程等）和相關(guān)制度（藥物管理制度、查對(duì)制度等），口頭詢問(wèn)了這些流程制度的執(zhí)行、交接班情況、靜配中心送藥時(shí)間，以及沒(méi)及時(shí)送到一時(shí)接不上如何處理等。兩位患者及家屬了解當(dāng)時(shí)情況，院方送上水果表示真誠(chéng)的歉意，醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)辦公室及時(shí)介入處理，44床患者表示諒解，但43床患者家屬當(dāng)晚對(duì)帶教老師進(jìn)行了人身攻擊，并投訴到新聞媒體。實(shí)習(xí)護(hù)士處于極度恐懼害怕狀態(tài)，予以安撫，并安排其同學(xué)陪伴身旁照顧。

2.2 近端原因分析

2.2.1 實(shí)習(xí)護(hù)士個(gè)人因素 該實(shí)習(xí)護(hù)士為實(shí)習(xí)組長(zhǎng)，平時(shí)工作表現(xiàn)好，當(dāng)時(shí)是在該病區(qū)實(shí)習(xí)的最后一周。事發(fā)時(shí)帶教老師在書寫護(hù)理病歷，聽到44床呼叫鈴響，該實(shí)習(xí)護(hù)士馬上去治療室擺藥籃筐取鹽水，核對(duì)了靜脈卡和瓶貼上的藥名相符，因?yàn)樵?4床籃筐內(nèi)（擺藥的護(hù)士錯(cuò)把43床的藥放在44床），實(shí)習(xí)生未與帶教老師溝通擅自操作，沒(méi)有核對(duì)床號(hào)姓名，沒(méi)有很好執(zhí)行“三查七對(duì)”，將43床患者的左氧氟沙星注射液100 mL錯(cuò)掛到44床患者身上，后來(lái)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后未第一時(shí)間向帶教老師或其他護(hù)士匯報(bào)。

2.2.2 工作狀況因素 該事件發(fā)生當(dāng)天是我院外科手術(shù)日，安排了8臺(tái)手術(shù)。該病區(qū)新患者入院11例，該病區(qū)共62例患者，一級(jí)護(hù)理患者15例，鹽水總量292瓶，7名護(hù)士上班。藥物分靜配中心和病區(qū)藥房二處提供，靜配中心送來(lái)的鹽水有瓶貼，病區(qū)藥房送來(lái)的單瓶鹽水無(wú)瓶貼，需主班護(hù)士手工抄寫瓶貼貼上，字跡潦草。該名主班護(hù)士要擺所有患者大量的長(zhǎng)期和臨時(shí)鹽水，且擺藥過(guò)程中不停有醫(yī)囑要處理受到干擾，擺藥后無(wú)人核對(duì)。

2.2.3 布局設(shè)置因素 該病區(qū)是醫(yī)院住院床位不夠由行政樓改造，病區(qū)大，核定床位55張，大部分時(shí)間加床，平均床日在65例以上。走廊很長(zhǎng)，護(hù)士站離最遠(yuǎn)病房正常速度行走要1'15''，呼叫鈴響護(hù)士疾走患者都嫌慢。當(dāng)天下午的靜脈用藥擺放很亂，很多臨時(shí)鹽水靜配中心未予配置，攤在治療臺(tái)面需要護(hù)士自己配置。籃筐無(wú)床號(hào)標(biāo)識(shí)，只靠籃筐內(nèi)靜脈卡來(lái)區(qū)分床號(hào)，今天用藥還是明天用藥沒(méi)有固定擺放區(qū)域。

2.2.4 組織管理及培訓(xùn)因素 該病區(qū)是當(dāng)年新搬入的病區(qū)，原來(lái)在病房大樓，搬入后與內(nèi)科合并，病區(qū)病床增加了1/3，從各科室抽調(diào)補(bǔ)充了一批護(hù)士，科室三年內(nèi)護(hù)士占70%以上。科室內(nèi)各項(xiàng)工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)完全修訂，對(duì)各級(jí)護(hù)理人員的培訓(xùn)沒(méi)有根據(jù)本科室的工作特點(diǎn)與工作流程進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教管理不規(guī)范。

2.3 確定根本原因

找出根本原因是對(duì)問(wèn)題的更深層次的探索和挖掘[7]。RCA小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖分析，最終確定藥患糾紛的根本原因是風(fēng)險(xiǎn)管理理念不足，接藥流程、擺藥流程、配藥流程、用藥流程不夠合理，人力資源嚴(yán)重不足，各班工作職責(zé)不夠明確，實(shí)習(xí)生的帶教管理不規(guī)范，信息化支持不全面。屬于組織系統(tǒng)及流程中存在著缺陷，系統(tǒng)因素形成了一個(gè)可能產(chǎn)生大量不安全行為的環(huán)境或條件，最終將導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤或增加護(hù)士給藥錯(cuò)誤行為發(fā)生的概率[8]。

3 改進(jìn)措施

3.1 轉(zhuǎn)變藥患糾紛事件的風(fēng)險(xiǎn)管理理念

防范錯(cuò)誤的對(duì)策是從組織機(jī)構(gòu)的角度，系統(tǒng)設(shè)計(jì)出防御錯(cuò)誤的機(jī)制，減少人為犯錯(cuò)的環(huán)境和機(jī)會(huì)[9]。護(hù)理管理者要轉(zhuǎn)變觀念，采用RCA以系統(tǒng)觀念對(duì)藥患糾紛事件進(jìn)行管理，對(duì)事件的根本原因進(jìn)行分析，重視系統(tǒng)因素的作用，重視營(yíng)造醫(yī)院無(wú)威脅性的環(huán)境，對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多學(xué)科、多層次、多角度的開放性討論，以利于識(shí)別護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，防范或減少護(hù)理不良事件的發(fā)生[10]。改變以往發(fā)生藥患糾紛只處理當(dāng)事人的理念，而是多維度訓(xùn)練護(hù)士的安全管理意識(shí)。

3.2 優(yōu)化改造給藥流程

廣泛聽取一線護(hù)理人員的意見(jiàn)和建議，運(yùn)用先進(jìn)的護(hù)理管理工具，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法改造給藥流程。在流程的設(shè)計(jì)過(guò)程中要充分考慮該流程是否合理、有效、具體和可操作性，確保護(hù)士在處理醫(yī)囑、擺放藥物、配置藥物、發(fā)放和使用藥物等每個(gè)環(huán)節(jié)都有2人核對(duì)，并要求2人核對(duì)后在瓶貼上簽名。采用信息化給藥管理系統(tǒng)，減少目視識(shí)別、手工轉(zhuǎn)抄等容易發(fā)生偏差的方法。信息化管理有利于安全用藥的執(zhí)行，推出床邊PDA掃描核對(duì)，確保患者用藥安全能真正落到實(shí)處。流程改造后要對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行跟蹤、落實(shí)，確保流程達(dá)到優(yōu)化。

3.3 注重給藥環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理

細(xì)節(jié)管理是保證給藥安全的關(guān)鍵[11]。在改進(jìn)給藥流程的基礎(chǔ)上，在治療室醒目位置張貼“三查七對(duì)”標(biāo)識(shí)、設(shè)置固定的今日藥物和明日藥物擺放區(qū)、每個(gè)擺藥籃筐有醒目的床號(hào)標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一打印瓶貼標(biāo)簽，規(guī)定護(hù)士在擺藥時(shí)間不受干擾，擺放后責(zé)任班核對(duì)簽名。科室在使用新藥、藥物劑型變更、同藥不同名或有其他易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的情況時(shí)，作為科室管理者，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在晨會(huì)交班、護(hù)士記事本和信息白板上提醒，讓科內(nèi)護(hù)士人人知曉，可以提高安全意識(shí)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，建立藥物學(xué)習(xí)手冊(cè)，有專人負(fù)責(zé)定期在科內(nèi)組織新藥物、特殊藥物的學(xué)習(xí)和考核，采用各種形式提高護(hù)士對(duì)安全用藥的認(rèn)識(shí)。

3.4 增加人力資源配置，改變排班模式

開設(shè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房，護(hù)理部給該科室增加護(hù)理人員配備，從原來(lái)的16名增加到21名。改變排班模式，采取護(hù)士分管患者包干制，設(shè)2名高年資護(hù)士為責(zé)任組長(zhǎng)，分管內(nèi)、外科各一組，每組下面4名責(zé)任護(hù)士，每名護(hù)士包干分管7～8例患者，另有主班1名，負(fù)責(zé)處理醫(yī)囑。中午4名護(hù)士上班，夜班2前2后，互為夜間備班，必須睡在值班室，以便搶救時(shí)隨叫隨到。修訂完善各班工作職責(zé)，保證任何時(shí)間段都不少于2人上班，確保做到任何操作都做到2人核對(duì)。

3.5 完善新護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教管理

重新修訂完善了新護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教管理制度，護(hù)理部把新護(hù)士崗前培訓(xùn)時(shí)間從原來(lái)的1周增加到2周，崗前培訓(xùn)結(jié)束前理論操作考試，通過(guò)后分到各臨床科室，科室系統(tǒng)培訓(xùn)12周，必須經(jīng)評(píng)估考核合格方可獨(dú)立上崗。實(shí)習(xí)護(hù)士的崗前培訓(xùn)內(nèi)容也相應(yīng)增加，包括各項(xiàng)護(hù)理安全制度、實(shí)習(xí)要求、工作流程和工作標(biāo)準(zhǔn)等。對(duì)帶教老師的帶教制度也作了修訂，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教要求“放手不放眼”，帶教計(jì)劃明確可獨(dú)立操作、老師指導(dǎo)下操作、不能操作的項(xiàng)目，獨(dú)立操作項(xiàng)目也必須老師考核合格后才能進(jìn)行，任何操作都必須雙人核對(duì)。有任何事情發(fā)生，第一時(shí)間報(bào)告帶教老師，不能私自處理。

4 體會(huì)

通過(guò)RCA分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，組織系統(tǒng)缺陷居各要素的首位[12]。醫(yī)療環(huán)節(jié)中的錯(cuò)誤大多來(lái)自不良的體系設(shè)計(jì)、作業(yè)流程、工作條件等各種因素，人員僅是在特殊條件下被誘導(dǎo)而造成的因素[13-14]。應(yīng)用RCA分析方法，能準(zhǔn)確找出藥患糾紛事件潛在的特殊原因并嘗試了解事件發(fā)生最基本的因素或環(huán)境背景，可降低藥患糾紛的發(fā)生率。RCA分析方法的重點(diǎn)在整個(gè)系統(tǒng)過(guò)程的改善，不只是個(gè)人執(zhí)行的檢討，是提升患者安全的重要方法。RCA能識(shí)別潛在的系統(tǒng)因素，并為患者的安全護(hù)理提供基礎(chǔ)的實(shí)踐指導(dǎo)[15]。Yates等[16]認(rèn)為，促進(jìn)護(hù)理安全的核心內(nèi)容之一就是發(fā)展“根本原因”分析項(xiàng)目。應(yīng)用RCA從構(gòu)建安全的工作環(huán)境，包括制定各種標(biāo)準(zhǔn)化工作流程、完善硬件設(shè)備和科學(xué)的管理等方面著手，將可能發(fā)生的人為錯(cuò)誤降至最低。讓護(hù)士參與討論藥患糾紛案例，護(hù)理安全管理不再僅以護(hù)士長(zhǎng)為主，而是大家參與，群策群力，可以為護(hù)士灌輸安全管理意識(shí)，能及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)因素和薄弱環(huán)節(jié)，提高自我安全管理能力。因此，作為護(hù)理管理者，在擬定整改策略時(shí)，應(yīng)更加重視對(duì)系統(tǒng)的改進(jìn)、流程的優(yōu)化和人員的培訓(xùn)，盡量做到事先防范。實(shí)行RCA是現(xiàn)代護(hù)理管理規(guī)范化、科學(xué)化的要求，也是降低藥患糾紛、提高護(hù)理安全的有效方法。

[1]Johna S，Tang T，Saidy M.Patient safety in surgical residency:root cause analysis and the surgical morbidity and mortality conference case series from clinical practice[J].Perm J，2012，16（1）：67-69.

[2]錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：979-980.

[3]冉瓊，張成貴，唐佳玉，等.護(hù)士、醫(yī)生與臨床藥師合作處理靜脈輸液相關(guān)藥患糾紛的實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（3）：228-230.

[4]劉春霞，伍俊妍，陳楚雄.探討藥患糾紛產(chǎn)生的原因及對(duì)策[J].中國(guó)藥房，2008，19（16）：1268-1269.

[5]謝波，包品紅.藥患糾紛成因分析及對(duì)策研究[J].中醫(yī)藥管理雜志，2008，16（9）：700-707.

[6]郝影霞.我院門診藥房藥患糾紛發(fā)生的原因分析及預(yù)防措施[J].中國(guó)藥房，2012，23（1）：94-96.

[7]羅珊.根因分析法在急診護(hù)理不良事件分析中的應(yīng)用效果觀察[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，23（6）：50-51.

[8]Choo J，Hutchinson A，Bucknall T.Nurses role in medication safety[J].Nurse Manage，2010，18（7）：853-861.

[9]劉義蘭，張亮，王桂蘭，等.對(duì)我國(guó)護(hù)理差錯(cuò)事故管理的思考[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（9）：827-829.

[10]萬(wàn)文潔，孫曉，施雁.護(hù)理不良事件原因分析方法的研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（6）：565-567.

[11]俞國(guó)紅，葉志弘，祝亞男，等.住院患者給藥錯(cuò)誤167起的原因分析與對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2013，11（12）：1170-1172.

[12]伍曉瑩，章秋燕，李愛(ài)素.根因分析法在老年患者跌倒管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理管理，2014，14（5）：494-496.

[13]劉克英，王叢英，劉進(jìn)，等.根本原因分析法在門診化療給藥錯(cuò)誤分析中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2012，26（6B）：1614-1615.

[14]焦峰，王欣，王力紅，等.根本原因分析法在縮短住院患者影像檢查預(yù)約時(shí)間中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（34）：166-168.

[15]Knudsen Herborg H，Mortensen AR，et al.Preventing medication errors in community pharmacy：root-cause analysis of transcription[J].Qual Saf Health Care，2007，16（4）：285-290.

[16]Yates GR，Bernd DL，Sayles SM，et al.Building and sustaining a systemwide culture of safety [J].Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（12）：684-689.