輸血風險因素及護理措施的研究進展

陳 榮 孫艷杰

海軍總醫院神經外科，北京 100048

輸血作為一種治療手段被廣泛應用于臨床，尤其對于血液病，輸血治療仍是該病治療成功的關鍵因素之一[1]。 隨著人們對輸血治療的廣泛需求及輸血醫學的快速發展，輸血安全也越來越受到醫學界的重視和社會的關注。盡管近年來國家加強了對采供血機構的規范化管理及醫院輸配血人員的培訓，輸血感染傳染病的風險呈下降趨勢，但是因為輸血過程的復雜多樣，使得輸血的風險因素始終存在。 輸血護理作為輸血安全的最后一道屏障，是力保血液從“獻血者血管到受血者血管”全過程安全的核心環節之一[2]。本文通過對輸血風險因素及護理措施進行綜述，旨在對不同的輸血風險采取有針對性的護理措施，從而為提高輸血安全和減少輸血事故的發生提供參考。

1 臨床輸血的風險因素

血液在治療疾病過程中存在著很多無法預測的輸血風險。 目前，臨床輸血的風險主要有輸血相關疾病的感染、輸血不良反應、輸血護理技術不當、臨床輸血誤差和輸血引起的醫療糾紛。

1.1 輸血相關疾病的感染

輸血存在著感染疾病的風險，目前認定的經輸血傳播的病毒主要有肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）、人類T 淋巴細胞病毒、巨細胞病毒、人類皰疹病毒、梅毒螺旋體、EB 病毒、人類微小病毒B19 和朊病毒，另外，弓形體病、瘧疾也可以通過輸血傳播[3]。肝炎病毒的傳播仍是我國輸血安全的主要威脅[4]。 如何避免輸血傳播疾病這一世界性難題成了輸血醫學研究的重點，主要是病毒標志物的檢測存在著“窗口期”[5]，比如艾滋病的“窗口期”平均為22～25 d，美國食品藥品監督管理局在1996 年要求增加P24 抗原的檢測， 也只能將HIV 感染的“窗口期”縮短至16 d[6]。因此，人類在感染艾滋病病毒后，處于“窗口期”的血液剛好被輸入，患者就會感染艾滋病。美國75%以上輸血傳播丙型肝炎（HCV）病毒和90%以上因為輸血感染HIV 和乙型肝炎病毒的患者均來自“窗口期”的血液[7]。 HCV 由于“窗口期”長而增加了輸血感染丙型肝炎的風險。王銳等[8]統計輸血感染HCV 勝訴的20 件案例中，有5%的患者因為“窗口期”導致輸血性HCV。 梅毒螺旋體在4℃冷藏3～6 d 基本上被滅活，因此輸注4℃庫存3 d以上的血液可以避免梅毒的輸血傳播。萊姆病也是可以通過輸血感染，但是萊姆病的康復者是可以獻血的[9]。 雖然目前還沒有明顯證據表明，輸血可能感染非傳染病毒克-雅氏病毒（瘋牛病），但是獻血者只要被證實感染克-雅氏病毒或是在風牛病疫區的生活過的人是被禁止獻血的[10]。 2002 年，美國食品藥品監督管理局報道了1 例通過輸血感染西尼羅河病毒的案例后，便要求美國供輸血機構增加西尼羅河病毒的檢測，同時將朊病毒和卡哥斯病毒等也列為獻血者常規篩查項目[11]。

1.2 輸血不良反應

輸血不良反應是指在輸血過程中和輸血結束后，患者出現不能用原有疾病解釋的新的癥狀和體征[12]。有關研究表明，住院人數每增加1 例，發生輸血不良反應的風險就增加1.7%，輸全血每增加100 mL，出現不良反應的風險隨之會增加2.9%[13]。常見的輸血反應包括免疫性溶血性反應、非免疫性溶血反應、非溶血性發熱反應、過敏反應、輸血相關性急性肺損傷（TR-ALI）和輸血相關的移植物抗宿主病（TA-GVHD）。 引起輸血不良反應的原因有失血量、病情嚴重程度、不規則抗體，甚至由于工作差錯導致血型不符合等，如急性溶血性反應就是因為輸注血型不一致的血液所導致。盡管不規則抗體已成為輸血不良反應的主要因素之一，但是由于其在人群中存在的少而未受到醫務工作者的足夠重視。 非溶血性發熱反應主要是由致熱源、細菌內外毒素和免疫因素等導致，在臨床輸血中較為常見。 TR-ALI 是一種和血液制品輸入有關的輸血并發癥，輸注所有與血液有關的制品均可引起TRALI 反應，其中，以新鮮冰凍血漿和濃縮血小板引起的TR-ALI 病例最為常見。 TA-GVHD 主要是由于輸入免疫活性的淋巴細胞的血制品所導致，與患者的免疫水平、獻血者的HLA 基因型匹配程度、血液制品中的淋巴細胞數和新鮮血的輸入也有一定的關系。

1.3 臨床輸血誤差的風險

人為失誤是臨床輸血誤差的主要因素，表現為血型不合的輸注、污染血液輸注和錯誤血液成分的輸注等輸血失誤。 文獻表明，人為差錯是造成不相溶輸血的主要原因[14]，而ABO 血型不符造成的輸血不良反應中50%是由工作差錯引起的[15]。 甚至有人認為，輸血傳播病毒的風險遠遠低于醫療過程內外科的處理過程[16]。 醫生在填寫輸血申請表時，出現申請表漏項、姓名錯位和血型填錯及護士在采集血樣不符等均是輸血誤差，尤其是在搶救患者時容易出現取血不當而導致輸血誤差。污染血液輸注主要是由于血液制品在采集、保存和輸注這三環節中受到細菌的污染所致，同時，采血和輸血器具消毒不嚴或污染均能引起此類輸血反應。

1.4 輸血護理技術不當造成的風險

輸血對護理人員的輸血知識和輸血技術要求也是非常高的。 血液制品保存時間和方法不合理，尤其是血小板未及時輸注而又沒有擱置在血小板振蕩器上，就會造成血小板數量減少而導致止血效果降低。 有文獻稱庫存3 h 的血小板存活指數僅為正常的60%，24 h 及48 h 后，分別降至12%和2%[17]。 血液輸注速度過快和輸注量過大，都會引起患者出現發熱、循環超負荷、體溫變低、低血鉀和枸櫞酸鈉積聚等臨床現象。血液制品輸注過程中藥物的不合理使用也是輸血護理技術不當的風險之一，如血液中直接加入藥物輸注，導致血液的pH 值、離子濃度或滲透壓發生改變而出現血液成分變化，容易引發溶血反應。同時，有些藥物會與血液出現凝集反應，如葡萄糖酸鈣會引起血液制品發生凝集反應而危及患者的輸血安全。

1.5 輸血引起的醫療糾紛

輸血引起的醫療糾紛也是一個重要危險因素，需要引起醫護人員高度重視和防范。血液錯誤地輸給患者比經血液傳播HIV 或HCV 的風險高出許多倍[18]，是輸血引起的醫療糾紛的主要因素。 因此，正確地識別患者是輸血所有操作過程中最為關鍵的步驟。娜琴等[19]對輸血差錯資料的分析顯示，技術原因造成的輸血醫療糾紛只占很少的一部分。 劉智勇等[20]對144 例輸血相關差錯進行回顧性研究中發現，輸血相關差錯中95.83%的病例發生在醫院內部。 因此，加強醫院內部的輸血管理、降低輸血相關差錯尤為重要。 輸血前的告知率低也是當前輸血醫療糾紛的一個重要因素，醫護人員在輸血前應將輸血風險及時告訴患者和患者家屬，使得患者充分享受知情權，從而降低輸血醫療糾紛。

2 輸血護理措施

2.1 輸血護理制度的制訂和完善

制訂并完善輸血護理制度成為輸血護理的首要任務，護理人員也只有掌握相關的法律、法規，才可能的使輸血治療達到安全水平。 首先，成立醫院輸血委員會，這樣便于協調、管理醫院輸血科及各個用血科室，建立并完善各項輸血規章制度，督導檢查輸血制度的落實。 醫院定期舉辦輸血理論知識、法律知識及操作技術的培訓。其次，建立完善的質量監控體系，如開發并建立設有個人免責程序的輸血醫療事故報告系統和制訂并培訓標準操作程序（SOP）。 再次，加強質量管理及評估。 輸血前對患者的生命體征進行評估，輸血過程中對一些護理要點進行評估，如輸血速度等。Shulman 等[21]報道，血液管理評估提高輸血人員遵守操作規程的效率從50%提高到100%。 最后，制訂輸血查對表格和嚴格無菌操作，根據醫院實際情況，按照輸注前、輸注中和輸注后的順序制訂簡單易行的查對表格，逐項審核、打勾和簽字。輸血過程中的無菌操作一方面是要對患者輸血部位的嚴格消毒，另一方面是要對輸血器具和血液制品的細菌污染進行嚴格控制。

2.2 輸血并發癥的護理

溶血性輸血反應預防的關鍵措施是避免人為失誤，嚴格遵守實驗室檢測和臨床輸血技術規范，嚴格核對輸血表格。 輸血前30 min，密切觀察患者的生命體征和體溫，一旦有疑似溶血性輸血反應應立即停止輸血，及時將此情況通知血庫。 循環超負荷并發癥的護理措施主要是根據中心靜脈壓高低、患者其他表現和年老體弱或有心臟病史患者以及嬰幼兒應合理調整輸血的量和速度；出血傾向的護理對策應盡可能輸注保存期較短的血液，情況允許時庫存血和新鮮血按3∶1 的比例輸血以補充凝血因子；低體溫護理是將庫存血放在溫度適宜的環境中自然升溫再行輸入，并使用熱水袋加溫輸血的肢體；每輸血1000 mL 給予10%葡萄糖酸鈣10 mL 可以預防體內枸櫞酸積聚中毒；低血鉀是做心電圖及生化檢查和根據情況補鉀；發熱反應的主要護理措施是預防，如輸注成分血和輸注過濾了白細胞的血液制品；過敏反應，如單純蕁麻疹過敏的措施主要是減慢輸血速度，遵醫囑口服抗組胺藥物，如苯海拉明、撲爾敏；TR-ALI 主要的護理措施是建立監控機制，追查同一獻血者的其他血液制品，防止類似反應的發生。完善的報告制度、建立數據庫和醫務工作者的責任心是防治TR-ALI 的重要環節[22]。 護士在采血前需要了解多次分娩史的女性供血和過去接受過輸血的獻血者等信息，盡量避免使用這類供血者的血液制品[23]。

2.3 提高輸血護理技術

首先，建立輸血快速通道，在輸注過程中如遇阻塞，應該更換輸血器而不是硬性擠壓濾網，防止針腔內有血凝塊導致血管內栓塞，或將套管針改制成多孔套管針增加輸血口面積而提高輸血速度。 其次，不同的血制品選擇不同的輸注速度，如紅細胞類對無心血管疾病的成人患者按1～3 mL/（kg·h）速度輸注，所有血液和血液制品應在4 h 內輸注完，輸全血或成分血時，都應該在每一個輸血單位結束后或每4 小時更換一次輸血裝置。 再次，選擇合理的血液保存溫度和選擇合理的輸血加溫方法，如濃縮紅細胞的在溫度為2～6℃條件下可保存0～21 d。 加溫方法通常使用外加溫法，如水浴式、盤狀管加熱法或反流式熱交換器。最后，去除血液中的白細胞和滅活處理血液制品中的病原體。除去白細胞可以防止白細胞凝集素和抗體引起的輸血發熱反應，也可以防止粒細胞或單核細胞引起的發熱反應。白細胞的去除還可以預防白細胞相關病毒如CMA 和HTLV-1 病毒的經輸血傳播[24]。 血液制品的病原體滅活有利于降低因輸血感染疾病的發生率，尤其是對還處于“窗口期”的病毒和目前暫無技術檢測出的病毒進行病毒滅活更是如此，目前通常使用光敏感劑和光照的方法對血液病毒進行滅活，如使用亞甲藍、甲苯胺蘭等光敏劑[40]。

2.4 更新觀念，改變輸血模式

臨床上嚴格掌握輸血適應證，應遵循“能不輸就不輸，能少輸則少輸”的輸血原則。成分輸血是現代輸血治療的一個趨勢，臨床護理人員應適當地告訴患者和患者家屬成分輸血的優點，如，成分輸血可以減少經血傳播疾病的發生[26]，鼓勵患者進行成分輸血。 病毒在各種血液成分中的分布不均勻，因而各種血液成分傳播病毒的危險度也不一樣，白細胞最高，血漿次之，紅細胞、血小板相對較為安全。自體輸血作為一種安全、經濟的輸血模式越來越多地被醫療機構和患者所接受，尤其是對創傷大術中出血多的患者使用自體輸血，既能為患者減少開支、為社會減輕負擔，同時也可以減少異體輸血所帶來的并發癥。 因此，在實際工作當中，積極提倡并鼓勵患者自身輸血和成分輸血。

2.5 新的輸血護理方法和技術

輸血路徑可以使臨床輸血的操作更加規范，降低失誤率，提升護理服務質量。 于波[27]采用輸血路徑護理方式在對228 例輸血患者的研究中發現，能將輸血失誤率從6.14%降低到0.88%。 耿艷莉等[28]采用輸血護理流程操作方法進行輸血護理，規范了臨床輸血技術護理操作流程，減少了輸血操作失誤的不良事件。持續質量改進（CQI）用于臨床輸血管理，在全面質量管理的基礎上提高了過程和環節管理能力。 鄭英等[29]應用持續質量改進方法應用于臨床輸血，提高了輸血質量。 張秀果等[30]將護理標識應用于RhD 陰性患者的輸血，輸血安全得到了“零差錯”和“零糾紛”的良好效果。 郭珊等[31]應用六西格瑪改進模式用于臨床輸血時間管理，從而提高了護士輸血時間的執行力。 移動護士工作站的建立實現了護士的床邊操作，能夠有效預防和減少醫療護理差錯，降低輸血風險[32-33]。也有學者提出來，在輸血用量大的醫院就應該建立專門的護理送血站，這樣便于輸血的信息化監控和過程管理。

總而言之，輸血護理是一項長期而艱巨的任務，醫護人員盡力將輸血治療的風險率降到最小，但這需要醫護人員全面、充分認識輸血風險性，了解降低風險性的措施，不斷改進和創新輸血新技術新方法。 科學性、合理性和有效性輸血是保障輸血質量和患者安全的關鍵環節，因此，如何發現和規避臨床輸血的風險因素及不斷創新和改進輸血護理新方法也是當務之急。政府應建立一種輸血保險機制來減輕醫患雙方的經濟負擔，并利用這種保障機制來降低輸血風險也值得探討和嘗試。

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