小兒腦癱的臨床應用和研究進展概況

衡慶鑫 馮燕華 孫武權 顧 非 黃光法

1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院推拿科，上海 200437；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院推拿科脊柱病單元，上海 200437；3.上海虹口區曲陽路街道社區衛生服務中心康復科，上海 200437

腦性癱瘓簡稱腦癱（cerebral palsy，CP）是指一組持續存在的導致活動受限的運動和姿勢發育障礙癥候群，這種癥候群是由于發育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進行性損傷而引起。腦性癱瘓除運動障礙外常伴隨感覺、認知、交流、感知，或行為障礙，或癲癇，或繼發性肌肉骨骼障礙[1]。盡管伴隨著現代醫學、新生兒醫學及圍產醫學的迅猛發展，早產兒以及高危兒的存活率正逐年上升，但是一系列問題也接踵而來。 國外調查發現腦癱的發病率明顯上升，為1.5‰～2.5‰[2]，而我國發病率為0.18%～0.14%[3]。顯而易見，這一疾病越來越成為我們需要研究的一項重要內容。

1 腦癱病因及早期診治的重要性

盡管基因工程、生物工程等已運用到醫學中，但目前并未明確指出腦癱發病原因。在近些年的研究和調查中，新生兒早產、低體重、新生兒窒息和高膽紅素血癥等作為誘發腦癱的高發因素[4]。 在腦癱基礎試驗研究中，從高膽紅素仔兔模型發現，高膽紅素增強未成熟的腦組織對中毒的易感性[5]。 胎羊由于缺血缺氧顯示的腦室周圍白質損傷竟與早產兒有高度相似性[6]。 雖然人與某些動物與在神經解剖方面有著很高的相似性，但人的心理、生理、情感等特點不能與動物等同。 我們應以動物試驗為契機，運用基礎試驗的思路方法服務于臨床。

目前腦癱的診斷主要是根據臨床表現和輔助檢查，如頭顱CT、頭顱MRI、腦電圖及腦地形圖。 夏飆等[7]通過對病變圖像像素的運算可精確分割病變區域。雖然這些技術對腦癱的診斷起到了至關重要的作用，但也會有漏診的可能，比如腦CT 對腦癱的掃描有時表現為假陰性[8]，腦電圖對大腦某部位或者某時間段的異常放電也會無反應。

2 評估方法

對腦癱患兒進行的評定不僅是了解患兒目前整體狀況，也是康復訓練和治療的客觀依據，更是規劃近期治療目標。

2.1 粗大運動與精細運動

粗大運動又稱大肌肉運動，是軀干及四肢的整體運動。 盡管個體存在差異性，但仍然遵循著一定的生長規律，比如自上而下，從分離運動到協調運動等。粗大運動能力與嬰幼兒的生長發育密切相關，從他們的表現可以發現大腦發育狀況和病理特征。精細運動與大肌肉運動則不同，它是憑借手和手指等小肌群來完成一系列的運動。 粗大運動先于精細運動發育，精細運動的獲得需要在全身大肌肉發育后才能迅速發育。史惟等[9]采用多元逐步回歸分析從腦癱患兒研究中得出粗大運動對精細運動中的某一區影響很大。兩者在正常發育中相互影響，不僅能夠指導臨床治療，而且在目前的評估中也多采用兩者相結合的方法。

2.1.1 粗大運動功能測試量表（GMFM） GMFM 是對患兒粗大運動能力評估最常用的量表，主要是運用于隨著時間或治療干預而產生改變的量表，該量表主要有GMFM-88 和GMFM-66 兩種。 在對其兩種的信度和效度分析比較后，刪除了22 項[10]，臨床上出現了GMFM-66。GMFM-66 不僅具備良好的反應度和精確度，而且評分項目是根據正常兒童發育規律編排合理的順序。 王素娟等[11]采取Rasch 統計方法，以1～3 歲的腦癱患兒為對象驗證了GMFM-66 的可信度。WHO定義類似粗大運動功能受限的則屬于人體功能殘障。腦癱患兒的日常活動與粗大運動功能發育的情況密切相關，采用GMFM 評估方法作為目前腦癱治療的評價指標，將對患兒的日常生活能力產生深遠影響[12]。

2.1.2 精細運動功能測試量表（FMFM） 在臨床以及基礎研究中，FMFM 量表應用較為廣泛，在對FMFM 量表的研究中以不同類型的腦癱患兒為對象，比較患側與健側肢體、原始和治療后分數后說明對精細運動能力的評定有令人滿意的結果[13]。 因為粗大與精細密切相關，所以在指導臨床和基礎研究中，GMFM 和FMFM兩者應結合使用。

2.1.3 Peabody 運動發育量表（PDMS-2） PDMS-2 量表包含粗大運動發育量表（PDMS-GM）和精細運動發育量表（PDMS-FM）。 PDMS-2 用途廣泛，具有教育性和治療性的作用，其得分可研究兒童運動發育情況以及評定干預治療效果，適用于6 歲以內的兒童。PDMS-2 對早期腦損傷的患兒各個功能區進行評估，不僅可以早發現、早治療，而且其較高的信度有效地減低了醫療成本[14]。

2.2 其他評估方法

腦癱患兒多伴有肌張力的異常，在治療前一般會用改良Ashworth 量表進行肌張力評定如肌張力功能分級；針對腦癱患兒智力發育診斷的Gesell 量表；評估日常生活活動的日常生活活動量表如衣食住行情況等等。

3 現代康復醫學治療腦癱的理論依據和方法

腦癱患兒的大腦損傷是永久性的、非進行性的，活動障礙和姿勢異常是其核心表現，所以與正常兒童不同的是腦癱患兒的中樞神經和運動發育存在停滯和異常現象。大腦高級中樞損傷對整個系統的控制調節就會減弱，腦癱患兒異常姿勢隨之持續出現并加重或者發育遲緩[15]。 神經細胞一旦損傷后不可再生，只有通過重塑周圍新的神經來進行代償，在異常姿勢還沒有固定時就開始干預會產生一個比較好的療效[16]。

3.1 Bobath 技術

Bobath 技術又稱為神經發育療法，發明之初主要是用于治療成人中風偏癱等神經系統疾病[17]，在隨后的臨床探索中成為治療腦癱的重要康復方法之一，主要通過抑制并糾正患兒的異常姿勢，改善神經、智力、認知等方面的功能[18]。 趙英子等[19]認為Bobath 療法對小兒腦癱痙攣期和成人偏癱痙攣期肌力的改善都有效果，且小兒腦癱效果優于成人偏癱。 張寧霞等[20]研究的是兩種不同方法相結合對腦癱患兒的運動發育功能的影響，結果顯示只采取Bobath 治療療效存在，但如果結合其他療法取得的療效更佳。

3.2 Vojta 療法

Vojta 療法又稱為Vojta 誘導療法，它不僅可以根據姿勢反射作為腦癱早期診斷方法，而且具有很高的應用價值[21]。Vojta 療法通過對誘發帶的壓迫刺激使淺層肌群轉變收縮的方向，從而改變異常運動模式。 湯健等[22]在臨床中運用反射性腹爬和翻身兩種手法能有效的建立正常的運動模式。盡管Vojta 使用范圍廣，但更適用1 歲以內以及中樞性協調障礙的患兒[23]。

3.3 矯形器等輔助器械

矯形治療在現代康復治療中占有不可或缺的地位。 適宜的矯形器不僅利于提高康復療效，防止和改善畸形，而且提高患兒活動的主動性，增強患兒和家長的自信心。雖然通過外科手術可以糾正腦癱伴隨的關節脫位、膝過伸等一系列問題，但針對肌張力異常帶來的康復問題，矯形器則是不錯的選擇[24]；筆者認為矯形器雖然發揮著積極的作用，但是從文獻的查閱中沒有研究說明長期佩戴將會對康復產生怎樣的影響，并且佩戴中會出現壓點問題，如果不能很好地預防可能會產生事倍功半的作用。

3.4 引導式教育

腦癱兒童可能存在自閉、抑郁等心理問題，除通過運動訓練保持他們現有的發育速度，防止進一步落后外[25]，更重要的是擁有健康的心理和人格，回歸社會。 反復枯燥的訓練可能會造成患兒抵抗心理，治療中哭鬧影響康復療效[26]。引導式教育又稱Peto 教育或集團指導療法，研究表明以娛樂形式為主的引導式教育可以提高運動、語言、智力、心理、社會交往等方面的能力。 李玉霞[27]認為對腦癱的患兒采取傳統康復聯合引導式教育療法對患兒的粗大運動功能和智力提高要明顯優于單純的康復治療。但是引導式教育不僅要求教室環境舒適、歡樂，而且要求治療師擁有較高的專業知識和臨床經驗，所以引導式教育的推廣也存在很大的困難。

3.5 手術治療

痙攣型腦癱約占腦癱的60%～70%[28]，所以目前國內外主要是針對緩解肢體肌肉痙攣的手術：選擇性脊神經后根切除術[29]和選擇性周圍神經縮窄術[30]兩種。 謝軒貴等[31]應用脛神經縮窄術使下肢活動獲得了明顯改善。 盡管手術對腦癱患兒的病情有很大地改善，但術后仍然強調配合康復訓練。如果缺乏訓練，手術療效不但降低，還可能會導致病情加重。 術中全麻的患兒可能面臨呼吸道阻塞、呼吸抑制等隨時威脅生命的因素[32]；若操作失誤導致感覺神經損害產生感覺障礙和肌肉萎縮；術后同樣也存在壓瘡、呼吸道感染、泌尿道感染等問題[33]。

3.6 藥物治療

目前治療腦癱的藥物主要有緩解肌肉痙攣、營養神經細胞、增強免疫力等。 如許德河等[34]觀察肌注A型肉毒素通過降低肌張力來緩解痙攣的肌肉。

3.7 其他治療

高壓氧、干細胞移植技術、音樂療法、水療、馬術等現代方法作為輔助療法越來越多地運用到腦癱的治療中。

4 傳統醫學療法的理論依據和治療方法

中國傳統醫學認為“五遲”即立遲、行遲、發遲、齒遲、語遲；“五軟”指頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟；“五硬”就是頭項硬、手硬、足硬、口硬、肌肉硬，相當于現代西醫命名的腦癱。 該病因分為兩大類：先天稟賦不足和后天失養。 若父母腎精不足、孕期飲食、情志、起居等調養不當都會導致胎元的精血不足，不能濡養腦髓，影響生長發育；新生兒出生后因各種病邪導致驚厥而損傷腦竅或者喂養失當，營養物質不能充養腦髓都會造成“五遲、五軟、五硬”。

4.1 針刺療法

借助現代生物、計算機等先進手段和技術對針灸的研究越來越客觀化。例如利用現代數字化技術，采用MRI 研究針刺足三里可激活前額葉和顳葉功能區[35]。頭為諸陽之匯，腦髓所在，五臟六腑氣血匯聚于腦，頭針可以疏通經絡，調整陰陽，由于頭皮針刺激大腦皮層的運動、感覺、語言等功能區，加速血液循環和細胞代謝，使臨界神經元得到修復[36]。 因此在針灸治療中主要是以頭針為主，根據不同癥狀表現再選擇相應的體針。 針灸治療腦癱的機制研究中，賈玉玲等[37]通過血清檢測認為，針灸可能是通過降低誘發大腦損傷的病理產物而對神經起到保護作用。 于雪峰等[38]通過對大鼠腦癱模型針刺加康復治療， 運用fMRI 技術結合透射電鏡、超微病例檢測等現代技術發現針刺可加速大鼠細胞代謝和組織超微病理結構的恢復。更多的研究表明針灸對中樞神經的療效，采用腦功能成像這一技術，發現特定的腦部功能區的葡萄糖代謝率可發生變化[39]。朱德軍等[40]研究表明，GMFM 的評估結果證明針刺可以改善運動功能。頭針可廣泛運用到臨床上治療腦癱且療效優于現代綜合康復[41]。 體針也是針灸治療腦癱的一大特色， 在針刺合谷穴時腦功能檢測發現：針刺中和拔針后腦活動都會興奮或者抑制[42]。 筆者認為針刺配合其他治療手段對腦癱的康復療效可以通過評估以及檢測證明，但是目前國內外仍沒有對針刺的穴位有一個規范化、系統化的規定，而且針灸治療機制一直沒有充足的客觀數據或指標證明，難免對信度有影響。所以在臨床中充分發揮其獨特優勢的同時也要借助現代醫學研究理論，將祖國傳統醫學療法推向世界。

4.2 推拿療法

推拿舒筋緩急，滑利關節，疏通氣血，理筋整復。因手法輕柔，患兒痛苦小，可以緩解緊張情緒，減小對抗，降低肌張力，緩解肌肉緊張，達到小幅度拉伸肌肉的目的[43]。 史惟等[44]認為推拿可使整體的粗大運動功能在短期內提高和維持。捏脊屬于小兒推拿中的一大特色，可同時刺激督脈和膀胱經，捏脊治療后患兒血中微量元素含量發生變化，觸發酶的活性而促進神經、運動、大腦的發育[45]。 Xie 等[46]采用捏脊治療脾虛型腦癱不僅提高患兒體質，而且康復效果提高。 推拿依據中醫基礎理論和經絡理論，以指代針，不僅可減少患兒的痛苦，而且操作方便，對器械要求不高，與康復相比經濟有效，在臨床上值得推廣。 目前查閱推拿治療腦癱的相關文獻中，并未形成一套固定的手法，而是各家方法不同。 筆者認為推拿手法多種多樣，變化莫測，而且操作者的手法技能和功力相差較大，在承認推拿療效的同時，應認真研究某種手法的有效率和針對性，最后形成一套可以廣泛推廣的方案。

4.3 其他療法

中藥熏蒸的溫熱效應加速血液和淋巴循環，通過毛孔滲透到機體中，可以降低肌張力，促進康復[47]；蠟療顯著的溫熱和消炎鎮痛作用明顯降低痙攣患兒的肌張力[48]。

5 思考與展望

當今社會一個腦癱患兒的康復過程是長期的甚至是終身的，由于對未來療效的不確定性、昂貴的治療費、沉重的心理和社會壓力、家長精力的耗盡等方面原因放棄治療者不在少數[49]。 腦癱是醫學界的一大難題，在病因不明確且治療方法多樣的情況下，根據臨床和試驗研究的結論得出，早期診斷與治療效果好；單一治療手段的療效遠遠不如兩種或更多的方法相結合；康復運動療法在腦癱治療中發揮著重要的作用和價值[50]，而針灸推拿的療效也越來越突出，康復結合針灸、推拿可能會是一種更佳的方案，提高患兒的康復率和生存率，使其早日適應生活、回歸社會。

在西方診療方法和康復技術的基礎上發揮祖國傳統醫學的優勢，將計算機、數學等技術投入醫學中，找出更細致化、精確化的診斷和療效指標，使中西醫康復醫學完美結合，為腦癱患兒帶來希望之光。

一個有效的治療方法單純依靠觀察臨床療效不足以讓人信服， 我們應靈活掌握每個量表的適應范圍，認真規范評判標準，使處在痛苦中的患者受益。推拿雖然在中國已有幾千年的歷史，但治療腦癱只是近幾年才開始，目前臨床研究還不多，但從對痙攣型腦癱患兒的研究可以看出推拿降低肌張力的優勢所在。推拿是否在改善其他方面也有獨特的魅力呢？如增強肌力，前方之路需要我們努力探索。

[1] Rosenbaum P，Paneth N，Leviton A，et al.A report：the definition and classification of cerebral palsy April 2006 [J].Dev Med Child Neurol Suppl，2007，109：8-14.

[2] Reid SM，Mccutcheon J，Reddihough D，et al. Prevalence and predictors of drooling in 7-to 14-year-old children with cerebral palsy：a population study [J]. Dev Med Child Neurol，2012，54（11）：1032-1036.

[3] 張學君，賴淑貴，洪霖，等.腦癱兒童睡眠障礙的調查與分析[J].福建中醫藥大學學報，2014，24（5）：47-49.

[4] 顧秀玲，閆宏菲，魏航.332 例腦癱患兒病因及相關因素分析[J].中國醫藥導報，2011，8（14）：153-158.

[5] 孫葉強，李曉捷，吳軍，等.膽紅素致新生兔腦癱動物模型的實驗研究[J].中國康復，1999，14（2）：65-67.

[6] Art R，Ning LL，Mario M，et al. Spatial Heterogenetty in oligodendrocyte lineage maturation and not cerebral blood flow predicts fetal ovine periventricular white matter injury [J]. J Neurosci，2006，26（11）：3045-3055.

[7] 夏飆，沈金榮.顱內異常聲壓干擾下腦癱病變區域分割仿真[J].計算機仿真，2014，31（9）：292-295.

[8] 劉國瑞，鄭文斌，方文輝，等.兒童腦性癱瘓的MRI 診斷價值[J].現代醫用影像學，2001，10（3）：106-108.

[9] 史惟，李惠，楊紅，等.0～3 歲痙攣型腦癱兒童粗大運動與精細運動發育的相關性研究[C]//中華醫學會第八次全國物理醫學與康復學學術議論文匯編，2006.

[10] Russell D，Rosenbsum PL，Avery LM，et al. Gross motor function measure （GMFM-66&GMFM-88） user，s manual [M]. London：Mac Keith，2002：30-123.

[11] 王素娟，史惟，廖元貴，等.GMFM 66 在0～3 歲腦性癱瘓患兒粗大運動評估中的信度和效度研究[J].中華流行病學雜志，2006，27（6）：530-534.

[12] 陳冬冬，徐東浩，楊紅，等.腦癱患兒粗大運動功能與日常生活能力的相關性研究[J].中國康復理論與實踐，2008，14（4）：361-363.

[13] 徐東浩，史惟，李惠，等.腦癱兒童精細運動功能測試量表的效度和反應度研究[J].中國康復醫學雜志，2008，23（11）：1010-1013.

[14] 杜開先，余豐俠，婁季宇.Peabody 運動發育量表及配套運動訓練方案在腦損傷患兒康復訓練中的應用[J].中國現代醫學雜志，2014，24（1）：71-74.

[15] 陸遠.Bobath 療法在腦癱康復中的應用[J].中國醫藥指南，2013，11（4）：420-421.

[16] 孫梅玲，劉宏偉.Vojta 法Bobath 法上田法治療小兒腦癱的臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志，2004，13（4）：439-440.

[17] Kollen BJ，Lennon S，Lyons B，et al. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation：what is the evidence? [J]. Stroke，2009，40（4）：e89-e97.

[18] 林婕，唐占英，金晟，等.Bobath 康復療法的研究進展[J].神經損傷與功能重建，2014，9（6）：515-518.

[19] 趙英子，朱紅強，何丹.Bobath 療法在腦癱康復與成人偏癱康復中的作用分析[J].航空航天醫學雜志，2013，24（12）：1455-1456.

[20] 張寧霞，王翔宇，劉桂珍，等.熱補針法結合Bobath 療法的個性化治療方案對腦癱患兒運動發育功能的影響：隨機對照研究[J].針刺研究，2014，39（4）：318-323.

[21] 劉木金，何展文，李棟方，等.Vojta 姿勢反射檢查對腦癱患兒早期診斷的價值[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15（19）：15-17.

[22] 湯健，張躍，傅大林，等.Vojta 療法在小兒腦癱早期康復中的運用[J].中國廠礦醫學，2008，21（5）：579-580.

[23] 邱才棟，姚長軍，高波，等.Vojta 法結合Bobath 法輔以高壓氧治療腦癱的臨床研究[J].現代中西醫結合雜志，2009，18（4）：380-381.

[24] 董仲陵，王凌.腦性癱瘓髖部畸形的矯治[J].中國康復理論與實踐，2006，12（2）：116.

[25] Rhonda-Folio M，Rebecca R. Fewell.Peabody 運動發育量表[M].北京：北京大學醫學出版社，2006.

[26] 余南.引導式教育對腦癱患兒手功能的影響[J].中國優生與遺傳雜志，2008，16（7）：121-122.

[27] 李玉霞.引導式教育治療腦癱患兒36 例效果觀察[J].寧夏醫學雜志，2012，34（6）：570-571.

[28] 金龍濤，高華利，孫健，等.針刺推拿配合運動療法治療痙攣型腦癱臨床觀察[J].上海針灸雜志，2014，33（2）：113-116.

[29] Salame K，Ouaknine GE，Rochkind S，et al.Surgical treatment of Spasticity by selective posterior rhizotomy：30 years experience [J]. Isr Med Assoc J，2003，5（7）：543-546.

[30] Decq P. Peripheral neurotomies for the treatment of focal spasticity of The limbs [J]. Neurochirurgie，2003，49（2）：293-305.

[31] 謝軒貴，李鵬，蔡德成，等.脛神經縮窄術在治療腦癱下肢痙攣肢體中的應用[J].四川醫學，2011，32（3）：305-307.

[32] 喻億紅，王建.小兒腦性癱瘓全麻手術后麻醉恢復期的護理[J].護理雜志，2003，18（5）：342-343.

[33] 李艷.100 例腦癱患兒的術后護理探討[J].中外婦兒健康，2011，19（6）：440-441.

[34] 許德河，趙群峰，張喜紅，等.康復訓練結合藥物治療兒童腦癱的療效觀察[J].中國臨床藥理學與治療學，2014，19（6）：683-685.

[35] 付平，賈建平，徐敏，等.電針足三里穴后腦功能磁共振成像顯示不同腦區的激活變化[J].中國臨床康復，2005，9（16）：92.

[36] 唐明娥.頭皮針結合神經促進康復技術治療小兒腦癱86 例的療效觀察[J].中醫臨床研究，2012，4（10）：37-38.

[37] 賈玉玲，卞華.針灸對腦癱患兒血清IL-6、TNF-α 水平的影響[J].中國實用醫藥，2010，5（34）：99-100.

[38] 于雪峰，呂岫華，劉偉，等.應用功能核磁共振成像技術分析針刺加康復運動療法促進腦癱大腦再塑的作用機制[J].中醫藥信息，2014，31（1）：70-75.

[39] Li G，Ng MC，Wong KK，et al. Spinal effects of acupuncture stimulation assessed by proton desity -weghted functional magnetic resonance imaging at 0.2 T [J].Magnetic Resonance Imaging，2005，23（10）：995-999.

[40] 朱德軍，袁婉麗.針灸在小兒腦癱運動功能障礙康復治療中的療效探討[J].中醫藥導報，2013，19（5）：73-74.

[41] Li LY，Liu ZH，Xie QL.Meta-Analysis on Scalp acupuncture based therapy in treating children cerebral palsy [J].World Journal of Acupuncture-Moxibustion，2014，3（24）：49-53.

[42] 許建陽，閆鑌，王葳，等.針刺合谷穴后效應的腦功能成像研究[J].上海針灸雜志，2005，24（10）：33-35.

[43] 曹榮，魏紅，溫元強.功能訓練配合推拿治療痙攣型腦癱30 例[J].現代臨床醫學，2009，35（1）：52-53.

[44] 史惟，楊紅，施炳培，等.運動發育推拿法對腦癱患兒粗大運動功能的影響[J].中國循證兒科雜志，2007，2（5）：354-362.

[45] 曾海輝，鄭賢璇，曹越英，等.捏脊療法結合神經生理療法治療遲緩型腦癱的臨床療效及機制研究[J].中醫兒科雜志，2014，10（1）：59-62.

[46] Xie JS，Chen HB，Li YX. Observation on Therapeutic Effects of Pinching Spine plus Acupoint Sticking Therapy for Infantile Cerebral Palsy with Spleen Deficiency Pattern [J]. Acupunct Tuina Sci，2012，10（5）：305-309.

[47] 趙向，徐淑玲，張魯峰.中藥熏蒸輔助治療痙攣型腦癱[J].醫藥論壇雜志，2007，28（23）：90-91.

[48] 李華.蠟療療法緩解痙攣型腦癱肌張力的護理觀察[J].中國實用醫藥，2011，6（5）：198-199.

[49] 蔣桂玲，鄭紅玉，王嬌.腦癱患兒放棄治療的原因分析與對策[J].當代護士，2011，（1）：53-55.

[50] Hoare B，Wasiak J，Imms C，et al. Constraint-induced movement thearapy in the treatment of the upper limb in children with hemiplegic cerebral palsy [J]. Cochrane Database Svst Rev，2007，18（2）：4149.