24h動態血壓監測與家庭血壓自測在原發性高血壓診治中的應用

鹿秀云 樊小農 王 舒

1.江西中醫藥大學科技學院，江西南昌 330025；2.天津中醫藥大學，天津 300193；3.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；4.天津市針灸學重點實驗室 天津市針灸研究所，天津 300193

原發性高血壓（essential hypertension，EH）是心腦血管疾病的重要危險因素之一，是嚴重危害人類健康的常見病、多發病。循證醫學研究結果表明，收縮壓每增加10 mmHg 或舒張壓每增加5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），卒中危險將增加35%～40%，冠心病死亡危險增加30%[1]。 因此對高血壓患者做出及時的診斷及合理、有效地治療顯得尤為重要。 血壓監測是高血壓防治的重要前提，目前，常用的血壓監測方法有診室血壓監測（clinic blood pressure）、24 h 動態血壓監測（24 h ambulatory blood pressure monitor）和家庭血壓自測（home blood pressure monitor）等。 而24 h 動態血壓監測和家庭血壓自測與常用的診室血壓相比，更能全面地反映血壓的變化信息和靶器官的損害程度，并能為臨床準確診治高血壓病及預測心腦血管事件提供可靠的依據，因而在高血壓監測方面得到更廣泛地應用。

1 診室血壓

診室內用血壓計所測血壓被認為是高血壓診斷、治療和判斷預后的重要依據。 但由于多種因素的影響，其診斷的準確程度也有很大局限性。

1.1 環境較特殊

由于醫院或診所環境相對特殊，加之有些人對醫院或醫護人員有較強的警覺反應，使得一部分患者在醫院或診所的應激反應下，所測得血壓值升高，臨床上把這種現象稱為白大衣高血壓（whited coat hypertension），或診所高血壓。 白大衣高血壓在初診原發性輕、中度高血壓人群中的發生率為12%～50%[2-3]，若單純依靠診室偶測血壓超出正常范圍即診斷為高血壓，此類白大衣高血壓極易成為高血壓的治療對象，并可能造成過度治療。

1.2 臨床易漏診

有些高血壓患者在診室內測得血壓值在正常范圍內，但在診室外測得血壓值高于正常，這部分患者常不易被發現，具有較好的隱匿性，故稱為隱匿性高血壓（masked hypertension），因與上述白大衣高血壓相反，又稱為逆白大衣高血壓。 如果僅依據診室所測血壓值，則這部分隱匿性高血壓患者有可能因臨床漏診，而得不到及時且有效的治療。 老年患者應排除繼發性高血壓，如腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，除此之外，服用激素類、抗抑郁類等藥物也可引起高血壓[4]。

1.3 無法準確反映療效及預后

診室血壓只是特定時間的偶測血壓值，信息量較少，不能客觀反映患者的真實血壓水平，也無法詳細了解高血壓患者的血壓動態變化情況，無法預知高血壓與各種危險因素的相關性，無法獲得血壓晝夜節律和血壓負荷[5]；無法得到藥效的高峰、低谷及藥物的持續時間，無法確定藥物在治療方面是否存在過度或不足等信息。

診室血壓曾被認為是診斷高血壓的“金標準”，但由于它在臨床診療方面存在上述局限性，不能反映高血壓患者的真實血壓水平及心腦血管等危險因素；而診室外血壓監測，包括24 h 動態血壓監測和家庭血壓監測則成為診室血壓的重要補充，使越來越多的高血壓患者從中受益。

2 24 h 動態血壓監測和家庭血壓自測在原發性高血壓診治中的的應用

2.1 鑒別原發性高血壓（essential hypertension）與繼發性高血壓（secondary hypertension）

原發性高血壓患者的24 h 血壓值存在晝夜節律變化，同正常血壓相同，它們在動態血壓監測結果中表現為杓型；而繼發性高血壓患者動態血壓監測顯示：其晝夜血壓一直處于較高水平，而且夜間血壓下降不明顯，甚至喪失晝夜節律，同時結合血壓平均水平和壓力負荷值可提高繼發性高血壓診斷特異性。由于機體的體力、腦力等多種因素的影響，使人體的神經系統包括交感神經和迷走神經的調節功能減弱，而使24 h 血壓晝夜節律持續升高，從而導致原發性高血壓與繼發性高血壓表現出不同的血壓晝夜節律[6]。因此，臨床上可通過24 h 動態血壓的晝夜節律變化來鑒別原發性高血壓與繼發性高血壓，從而及時做出正確、有效地治療。

2.2 特殊類型高血壓的診治

臨床上有幾種特殊類型的高血壓，由于傳統診室血壓監測的局限性而不易被發現，常因臨床漏診而不能得到及時診治，從而造成嚴重后果。 這些特殊類型的高血壓可通過24 h 動態血壓監測和家庭血壓自測得到確切的診斷。

2.2.1 白大衣高血壓 指在診室內血壓升高而在診室外血壓正常的現象。此類高血壓患者需要在診室內和診室外多次測量血壓，并持續隨訪。 目前臨床使用較多的診斷標準為：非同一時間至少2 次以上診室所測收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg，24 h 動態血壓均值≤135/85 mmHg 和/或24 h 動態血壓均值＜130/80 mmHg，同時必須排除其他繼發性高血壓[7-8]。研究發現，白大衣高血壓既不屬于正常血壓，也不是高血壓，而是二者之間的中間狀態，它也會導致靶器官損害，并對心臟、血管的結構和功能產生一定程度的損害，但這種損害程度與持續性的高血壓相比較輕微[9]。其發病機制可能與心理、免疫及代謝系統或交感神經系統的過度活動等因素有關。對此種高血壓患者要進行積極的生活干預，而對于已經出現靶器官損害的患者則要進行適當的藥物治療。白大衣高血壓可通過24 h 動態血壓監測或家庭血壓自測的方式及時發現或排除，從而避免不必要的治療。

2.2.2 隱匿性高血壓 指診室內所測血壓正常，而診室外所測血壓超出正常范圍，此類高血壓一般沒有明顯的臨床特點，因此容易被忽視。 目前臨床上普遍采用的診斷標準是：診室血壓測值＜140/90 mmHg，動態血壓監測和家庭血壓自測血壓均值≥135/85 mmHg[10]。研究表明，隱匿性高血壓極易發生心血管事件，這種危險性與持續性高血壓所致心血管事件相近，因此隱匿性高血壓的診斷非常重要[11]。 隱匿性高血壓與交感神經系統過度激活，循環激素水平及血管活性物質的改變及不良的生活方式，如吸煙、飲酒、肥胖等因素有關。 故提倡動態血壓監測和家庭血壓自測，及早發現并改變不良的生活方式，同時合理服用藥物以達到降壓目標，從而保護靶器官。

2.2.3 清晨高血壓 《清晨血壓臨床管理中國專家指導建議》[12]提出，清晨血壓是指清晨睡醒后1 h 內、服用降壓藥物前、早飯前的家庭血壓自測結果或動態血壓儀器所記錄的起床后2 h 或清晨6∶00～10∶00 血壓情況。 清晨6∶00～10∶00 平均血壓值≥135/85 mmHg，診斷為清晨高血壓。清晨血壓升高與腦卒中發病關系密切。 目前，已有多項研究對清晨血壓升高與腦卒中發病的相關性進行報道。 Foerch 等[13]對腦卒中的發生時間段進行研究，結果發現腦卒中高發于清晨時段。鑒于清晨高血壓的危害，應提倡清晨血壓監測，推廣和強化以清晨血壓為靶標的降壓治療方案，目前主要提倡長效降壓，合理調整生活方式，以達到控制清晨血壓、預防腦卒中發生的目的[14]。

2.2.4 夜間高血壓 美國心臟協會把夜間高血壓定義為夜間平均收縮壓＞120 mmHg，夜間平均舒張壓＞75 mmHg。夜間睡眠血壓是人體休息狀態下的靶器官灌注所需的最低血壓值。 與傳統診室血壓相比，24 h 動態血壓監測能更好地診斷夜間高血壓，更全面地獲得血壓晝夜節律，并能對臨床結果做出更有價值的預測[15]。 國外研究發現，夜間高血壓患者與夜間血壓正常人相比，其心、腎及血管等靶器官的損害更為嚴重，其發生心血管危險事件的機會也更大[16]。 Ohkubo 等[17]曾對1542 名居民進行長達近十年的觀察，對夜間血壓下降率和心血管事件進行相關性研究，結果發現，二者呈線性負相關，前者增加5%，則后者上升20%。夜間高血壓的治療包括生活方式的干預和合理用藥，應注意糾正血壓晝夜節律，括非杓型血壓、血壓晨峰現象[18]。

2.3 體位性低血壓的診治

體位性低血壓是指從臥位改變為直立體位的3 min 內， 收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg，同時伴有低灌注的癥狀[19]。 有研究認為其發病機制主要和有效循環血量減少、年齡相關性大動脈彈性減弱及心血管反應性的降低、自主神經功能失調及血管因子的釋放增多有關。體位性低血壓在老年高血壓患者中較為多見，常見原因有：糖尿病、自主神經病變、血容量減少、臥床時間長、飲酒及長期服用降壓藥物等。以動態血壓監測或家庭血壓自測的方式可及時發現體位性低血壓，從而對其進行積極、有效治療并合理評價，以減少因體位性低血壓所帶來的各種不良事件[20]。

2.4 指導和評價降壓藥物的療效

24 h 動態血壓監測與家庭血壓自測的結果可在臨床上指導降壓藥物的使用，并能評價降壓療效。 根據血壓變化情況，合理選擇降壓藥物，更好地調整藥物劑量和服藥時間，以減輕靶器官損害，從而達到更好的降壓效果[21-22]。在治療過程中，24 h 動態血壓監測還能盡早發現并診斷在降壓治療過程中出現的低血壓。因此，對用于高血壓患者服用降壓藥物后，血壓仍然不理想的患者應適時進行24 h 動態血壓監測和家庭血壓自測，并根據監測結果，不斷優化治療方案，從而達到更好地控制血壓的目的。

2.5 預測靶器官損害和心血管事件

動態血壓與家庭血壓具有較好的相關性和一致性。 動態血壓監測包括許多重要血壓相關指標，如24 h 動態血壓平均值（收縮壓、舒張壓）、動態脈壓值、動態心率、血壓變異性、血壓負荷值、血壓晝夜變化節律等；家庭血壓自測也可較容易地獲得各時間點血壓的變化情況，兩者與診室測得血壓相比，可得到更多血壓相關信息，因而能更好地反映心臟、腎臟等靶器官的損傷程度。 在心血管事件預測方面，診室偶測血壓價值有限，尤其針對輕中度高血壓患者大量橫斷面研究（cross-sectional study）表明，24 h 動態血壓監測比診室偶測血壓更能反映靶器官損害程度，如左心室肥厚，量蛋白尿、腦卒中、頸動脈內中膜厚度（動脈粥樣硬化早期形成的可靠標志）以及血管炎癥因子（白介素-6、腫瘤壞死因子-α、基質金屬蛋白酶-9、超敏C 反應蛋白等），同時也是心血管疾病的危險預測因子[23-24]。

2.6 指導高血壓時間治療學

高血壓時間治療學主要針對特殊類型高血壓患者，選擇適合的降壓藥物和服藥時間，使降壓效應與高血壓節律保持一致，平穩持續降低血壓，達到正常的杓型節律，避免清晨高血壓和夜間低血壓，降低血壓變異性，減輕心、腦、腎等靶器官的損害程度，預防或減少各種心血管事件的發生[25-27]。 動態血壓監測可顯示24 h 內不同時間的血壓情況，可綜合評價降壓療效，遵從平穩持久的降壓原則，規范降壓藥物的使用，調整血壓晝夜節律，從而保護靶器官的損害，減少心腦血管事件的發生。高血壓時間治療學可以通過特殊的藥物釋放技術，還可通過選擇適當時間和調整降壓藥物的劑量來實現[28]。

3 24 h 動態血壓監測與家庭血壓自測現存的問題

3.1 24 h 動態血壓監測

24 h 動態血壓監測在上述指導高血壓診療及預后方面具有明顯優勢，但也存在以下局限性：①技術方面，24 h 動態血壓監測還不是嚴格意義上的動態監測，仍屬于間斷性測壓方式，尚不能獲得全部的血壓波動資料，因此，現階段還不能完全代替診室血壓；②對于參數值尚無統一標準，其降壓療效標準和各項參數指標均有待進一步確定[29]；③適用人群的局限性：目前的24 h 儀器尚不適用于監測房顫患者血壓，此局限性有待于深入研究[30]；④結果的準確性問題：患者自身素質及儀器性能等因素使結果的準確性受到影響，故應重復測量以得到更為準確的結果；⑤此項監測費用較高，血壓測量中儀器本身產生的噪音以及頻繁測壓會給患者帶來精神方面的影響。

3.2 家庭血壓自測

家庭血壓測量與24 h 血壓監測相比，操作簡便，可重復性好、費用較低，依從性較好，但是也存在以下缺陷：①操作方法難以統一，由于患者身體素質及文化程度等差異，可能存在不規范操作，應進行測量前的規范化培訓；②測量值可信程度方面，部分老年人聽力下降，對所測得的結果產生一定影響；部分人有尾數偏好等主觀選擇性，使得結果存在偏差；目前普遍使用的電子血壓計種類較多，標準不一，使得測量值的可信程度受到制約；③適用人群的限制，家庭血壓測量不適合心房顫動等心律失常患者，對于精神高度焦慮、抑郁或擅自改變治療方的患者，不建議自測血壓。另外，家庭血壓監測無法獲得峰谷比值、平滑指數等參數，而且測量不能在睡眠中進行，無法獲得較全面的血壓信息。

4 小結

近年來，高血壓患者數急劇增加，對高血壓病的防范與治療工作將越來越嚴峻。隨著科技的進步與發展，測量血壓技術不斷進步，相關臨床研究證據也逐漸增加，24 h 動態血壓監測和家庭血壓自測在篩查及診斷高血壓、指導臨床用藥及評估降壓療效、改善治療依從性等方面具有明顯優勢。 通過24 h 血壓監測和家庭血壓自測可大大提高患者血壓自我管理意識和治療的依從性，使他們更加合理地進行降壓治療，提高降壓療效，預防或減少心、腦血管等危險事件的發生[30]。 對高血壓患者進行血壓測量時，應當根據血壓變化規律，采取多時間段、不同狀態下進行，多種方式相互結合，互為補充，從而使我們做到更加明確地診治高血壓病，更好地消除病痛，為人類健康服務。

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