胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術對患者呼吸肌力影響的研究＊

崔 超 張 軍 李 淼 石錦輝 吳萬鵬

1 天津醫科大學研究生院，天津市 300070； 2 天津市海河醫院胸外科

胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術（VAMTS）對呼吸肌力會產生一定程度的損傷[1］。通過術前及術后1個月、半年對呼吸肌力的測定分析，了解該術式對呼吸肌力短期及長期的影響程度。通過與傳統胸外科手術切口對呼吸肌力損傷程度的比較，可提供微創胸外科手術優勢的一個有力證據。幫助患者提高生存質量、工作能力且研究出更加適合的手術切口，減少對呼吸肌力的損傷，對胸外科手術的發展具有十分重要的臨床意義。本研究主要將VAMTS應用于胸部疾病患者的臨床治療之中，取得了較為滿意的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月－2013年11月入住我院的50例行胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術（VAMTS）治療的患者作為觀察組，另外選擇同期我院收治的50例行傳統開胸術治療的患者作為對照組。觀察組患者：男27例，女23例；年齡16～76歲，平均年齡（53.11±6.34）歲；其中肺癌22例，肺結核28例。對照組：男29例，女21例；年齡18～72歲，平均年齡（51.20±6.28）歲；其中肺癌27例，肺結核23例。經分析，兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面差別無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組：（1）麻醉：均采用雙腔氣管插管聯合靜脈復合的全麻途徑。（2）手術體位：采用傳統的側臥位，術側上肢置于手架上，術中注意將手術床進行轉動，以調整患者的體位。（3）手術步驟：于患側腋中線第7或者第8肋間切口1.5cm處進行打孔，并將胸腔鏡置入其中，探查胸膜腔，如未見嚴重的胸膜腔粘連發生，則于腋中線第4或者第5肋間切口6.0～12.0cm處作一操作口。肺動脈及靜脈均給予近端結扎之后進行縫扎，遠端結扎之后切斷，支氣管用支氣管殘端閉合器閉合后切斷，對于發育不完全之肺裂使用進口一次性直線切割閉合器給予離斷。手術結束，手術切口使用皮膚釘合器給予釘合。

1.2.2 對照組：采用與觀察組同樣的麻醉方式，患者取前外側切口，第4～6肋間進胸行常規肺癌肺葉切除術。

1.3 觀察指標

1.3.1 肺功能測定：根據相關文獻，結合實際情況制定儀器校準程序、肺功能檢查與評價標準等，且由專業人員進行相關操作。儀器：肺功能檢測儀（德國耶格公司產）、血氣分析儀（瑞士羅氏公司產）。主要測定的指標為：手術前、后第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力呼氣肺活量 （FVC）及呼氣峰流量（PEF）的變化情況。

1.3.2 最大吸氣壓（MIP）測定：于殘氣位／功能殘氣位將氣道阻斷時，用最大努力快速吸氣所產生的最大口腔壓／氣道壓來反映吸氣肌所產生的肌力水平總和。連續記錄3次CV%＜20%的動作最大值[2］。

1.3.3 最大呼氣氣壓（MEP）測定：于肺總量位將氣道進行阻斷時，用最大努力快速呼氣所產生的最大口腔壓／氣道壓來反映呼氣肌產生的肌力總和。連續記錄3次CV%＜20%的動作的最大值[2］。

1.3.4 生活質量評分：按照生活質量評價量表[3，4］，主要強調疾病影響生活質量的四個方面，即：軀體感覺、生理功能、心理功能及社會活動，每個項目根據4級評分規則進行評分，從1～4分表示患者生活質量由好變差，最后算出總均分（即用總得分與總項目數之間的比值來表示）。

1.4 統計學方法 數據均由SPSS18.0軟件進行統計，患者年齡、肺功能等計量資料采用（±s）的形式進行表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，雙側P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前、后呼吸功能變化情況比較

兩組手術后呼吸功能相關指標（FEV1、FVC及PEF）水平均較手術前顯著降低，且觀察組手術后上述指標水平均顯著高于對照組（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前、后呼吸功能變化情況比較（±s）

表1 兩組患者手術前、后呼吸功能變化情況比較（±s）

注：＊P＜0.05，VS本組手術前；△P＜0.05，VS對照組手術后。

組別 n 時間 FEV1（L） FVC（L） PEF（L／s）對照組 50 手術前 2.11±0.78 3.02±0.594.79±1.22手術后 1.59±0.56＊ 2.28±0.37＊ 3.38±0.99＊觀察組 50 手術前 2.27±0.89 3.12±0.71 4.58±1.35手術后 1.87±0.54＊△ 2.69±0.44＊△ 3.98±1.02＊△

2.2 兩組患者手術前、后呼吸肌力變化情況對比

觀察組手術后呼吸肌力相關指標（MIP及MEP）水平均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前、后呼吸肌力變化情況比較（±s，kPa）

表2 兩組患者手術前、后呼吸肌力變化情況比較（±s，kPa）

注：＊P＜0.05，VS本組手術前；△P＜0.05，VS對照組手術后。

MEP對照組 50 手術前 6.66±2.21組別 n 時間 MIP 7.12±1.45手術后 4.37±3.72 5.22±1.37觀察組 50 手術前 6.88±2.02 7.44±1.82手術后 5.64±2.77＊△ 6.41±1.23＊△

2.3 兩組手術前、后生活質量評分對比 觀察組手術后生活質量顯著優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前、后生活質量評分比較（±s，分）

表3 兩組手術前、后生活質量評分比較（±s，分）

注：＊P＜0.05，VS本組手術前；△P＜0.05，VS對照組手術后。

總均分對照組 50 術前 3.02±1.22 3.11±1.37 2.90±0.72 2.89±0.73組別 n 時間 軀體感覺 生理功能 心理功能 社會活動2.93±0.88術后 2.89±1.07 2.90±1.08 2.78±0.58 2.77±0.69 2.80±0.82觀察組 50 術前 3.00±1.26 3.09±1.40 2.99±0.87 2.92±0.76 2.96±0.91術后 2.01±0.78＊△ 2.05±0.92＊△ 1.89±0.62＊△ 1.95±0.68＊△ 2.02±0.66＊△

3 討論

開胸手術是治療胸部疾病的常規手術方法，該術式具有暴露充分、視野好、術者操作方便于術中止血等優點[5］。但該手術方式需要離斷胸背部多處肌肉組織，對患者損傷較大，同時胸部疾病患者大多存在一定的呼吸功能降低或不全，常規開胸手術離斷胸壁肌肉后對患者呼吸肌力及呼吸功能產生較大影響。近年來，隨著儀器設備的不斷研發，電視胸腔鏡在胸部疾病的診斷和治療方面發揮越來越重要的作用[6］。胸腔鏡輔助小切口可滿足絕大部分胸部疾病的手術要求，同時其創傷小，對呼吸肌影響較小，患者術后恢復較快。但關于胸腔鏡輔助小切口對患者術后呼吸肌力影響的文獻報道較少[7］。因此，本文采用前瞻性臨床對照研究探討胸腔鏡輔助小切口對患者術后呼吸功能、呼吸肌及生活質量的影響。

VAMTS將VATS技術與傳統開胸技術相結合，通過直視與胸腔鏡定向暴露相結合，手術操作過程中僅需要借助電鉤、推結器以及鈦夾等醫療器械，而不必或者盡量少使用一次性器材，與傳統開胸術相比，具有術中出血量小以及術后住院時間短等方面的優勢[8，9］。腋窩下胸壁小切口，能夠不對胸壁較大的肌肉束進行切斷，術后肩關節活動部位受到一定的限制。小切口結合皮下縫合創口長度明顯縮短，位置隱匿性較好，一般情況下幾乎無創口殘留。

對于胸外傷患者而言，目前普遍采用胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術進行治療。對治療效果的評價主要觀察治療前、后呼吸肌力的變化情況，在這其中膈肌發揮十分重要的角色，肺功能的呼吸肌力的測定往往是膈肌收縮力的測定，判斷膈肌收縮功能的方法就是測試其肌力大小，其中MIP與MEP為2個重要的肌力觀察指標，這2個指標分別反映的是吸氣、呼氣肌強度，聲門閉合或者肺彈力作用則可直接對上述2個指標產生影響[10，11］。本研究結果顯示，觀察組手術后呼吸肌力相關指標（MIP及MEP）水平均顯著高于對照組（P＜0.05），此結果提示觀察組較對照組能夠更迅速地促使橫紋肌的合成，改善呼吸肌廢用性萎縮，緩解呼吸肌疲勞，從而很好地改善外呼吸障礙，逆轉呼吸衰竭。

綜上所述，與傳統開胸手術相比，VAMTS對呼吸肌損傷較小，患者術后恢復較快，呼吸肌力改善明顯，應加以推廣及應用。

[1]Ohara K.[Video－assisted thoracic surgery lobectomy for lung cancer：combination of less invasion and universality］〔J〕.The Japanese journal of thoracic surgery，2009，62（4）：262－266.

[2]蒲江濤，楊崢，戴天陽，等.完全電視胸腔鏡與胸腔鏡輔助小切口手術治療早期NSCLC的創傷程度觀察〔J〕.山東醫藥，2010，50（30）：103－104.

[3]王安生，劉以堯，等.癌患者完全胸腔鏡與開胸肺葉切除術后近期生活質量的比較〔J〕.中國微創外科雜志，2014，14（5）：439.

[4]佘科霖，劉曉飛，吳垚，等.胸腔鏡與小切口開胸肺切除術后生活質量的對比性研究〔J〕.大家健康：學術版，2013，（24）：124.

[5]稅躍平，吳云飛.胸腔鏡與傳統開胸肺葉切除術對心肺功能的影響〔J〕.山東醫藥，2012，52（21）：93－94.

[6]張愛平，劉培生，陳鑫.電視胸腔鏡輔助小切口在膿胸手術治療中的應用〔J〕.山東醫藥，2008，48（36）：36－37.

[7]Zhang Z，Zhang Y，Feng H，etal.Is video－assisted thoracic surgery lobectomy better than thoracotomy for early－stage nonsmall－cell lung cancer？A systematic review and meta－analysis〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2013，44（3）：407－414.

[8]李洪峰，白東明，李斌，等.電視胸腔鏡輔助小切口治療大皰性肺疾病55例臨床分析〔J〕.山東醫藥，2010，50（37）：97－98.

[9]Swanson SJ.Video－assisted thoracic surgery segmentectomy：the future of surgery for lung cancer？〔J〕.Ann Thorac Surg，2010，89（6）：S2096－2097.

[10]Demmy TL，Nwogu C.Is video－assisted thoracic surgery lobectomy better？Quality of life considerations〔J〕.Ann Thorac Surg，2008，85（2）：S719－728.

[11]Flores RM，Alam N.Video－assisted thoracic surgery lobectomy（VATS），open thoracotomy，and the robot for lung cancer〔J〕.Ann Thorac Surg，2008，85（2）：S710－715.