群策群力，提高我國病毒性肝炎防治可及性

劉志學(xué)

7月28日，是第五個(gè)“世界肝炎日”。2015年7月24日，在今年的“世界肝炎日”來臨前夕，在國家衛(wèi)生計(jì)生委疾控局的領(lǐng)導(dǎo)下，由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的“2015年中國病毒性肝炎防控研討會(huì)”在京召開。

在這次研討會(huì)上，我國肝病學(xué)領(lǐng)域著名學(xué)者、中國工程院院士、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部莊輝教授作了題為《全球病毒性肝炎流行及防治策略》的專場(chǎng)學(xué)術(shù)報(bào)告。本刊記者全程聆聽了莊輝院士的這場(chǎng)報(bào)告，并在會(huì)議結(jié)束后，就我國病毒性肝炎防治方面的諸多問題，深入采訪了莊輝院士。

我國是病毒性肝炎

高中度流行地區(qū)

滿頭銀發(fā)的莊輝院士，在作報(bào)告時(shí)神情凝重，這大概緣于他在報(bào)告一開始所介紹的一組數(shù)據(jù)。

莊輝院士在報(bào)告一開始首先指出：“目前，全球每年死于艾滋病、病毒性肝炎、結(jié)核病和瘧疾的病例數(shù)為：艾滋病150萬人，肝炎140萬人，結(jié)核病120萬人，瘧疾120萬人。從經(jīng)濟(jì)投入來看，2012年世界衛(wèi)生組織對(duì)艾滋病、病毒性肝炎、結(jié)核病和瘧疾計(jì)劃開支情況作了統(tǒng)計(jì)，其中病毒性肝炎最少，我們國家也一樣，投入艾滋病防治的錢，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于病毒性肝炎。”

“從地區(qū)來看，亞太地區(qū)病毒性肝炎死亡占第一位，占第二位的是結(jié)核病，第三位是艾滋病，第四位是瘧疾。非洲的情況跟亞太地區(qū)不一樣，艾滋病跟瘧疾的死亡人數(shù)比較多，多于病毒性肝炎和結(jié)核病。”莊輝院士繼續(xù)說，“2014年世界腫瘤的有關(guān)報(bào)告中，肝硬化病人當(dāng)中的57%，是由乙肝和丙肝引起的；肝癌病人中的78%，也是由乙肝和丙肝引起的。全球乙型肝炎估計(jì)有20億人，其中有2.4億人是慢性肝炎病毒。每年有65萬人死于與乙型肝炎相關(guān)的疾病。2014年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球有1.5億人感染了丙肝病毒，35萬人死于與丙肝相關(guān)的疾病。關(guān)于甲型肝炎，估計(jì)每年發(fā)病140萬人，死亡3.5萬人；戊型肝炎每年有2000萬人感染，發(fā)生急性戊肝330萬例，有5.7萬人死于戊型肝炎相關(guān)的疾病……”

莊輝院士指著顯示大屏上的課件圖表說：“這是甲型肝炎流行率地域分布情況。我們看到，中國、非洲、南美屬于高流行地區(qū)；歐洲的東歐、俄羅斯是中度流行地區(qū)；北美地區(qū)、美國、加拿大和澳大利亞屬于低度流行地區(qū)。乙型肝炎5至9歲感染流行率地域分布為：紅色的是非洲，表示發(fā)病率大于8%以上，是高流行地區(qū)；我們屬于中高流行地區(qū)，為5%至7%；歐洲、俄羅斯是2%至4%，北美地區(qū)小于2%。全球19至49歲人群中，其乙型肝炎病毒流行情況基本和小年齡組差別不大，我們國家同樣是高中度性的地區(qū)。”

莊輝院士繼續(xù)介紹說：“丙型肝炎世界性流行情況為，非洲等地區(qū)是高流行地區(qū)，流行率大于3%；俄羅斯、東歐地區(qū)的流行率是2%至2.9%；我們國家2006年的調(diào)查結(jié)果是0.43%，而世界衛(wèi)生組織報(bào)告的數(shù)據(jù)是1%至1.9%，應(yīng)該屬于中低流行地區(qū)。從丙型肝炎流行率的分布情況來看，我們國家還是屬于比較低的……”但莊輝院士強(qiáng)調(diào)說，“有一個(gè)很特殊的問題是，戊型肝炎流行率高低的地區(qū)分布，不是按照流行率來看的，而是看它在散發(fā)性病毒肝炎當(dāng)中戊型肝炎所占的百分比，如果大于25%，則是戊型肝炎的高度流行地區(qū)。我們國家的戊型肝炎占到50%以上，所以也應(yīng)該是高流行地區(qū)；歐洲和俄羅斯是中度流行地區(qū)；北美地區(qū)、加拿大、澳大利亞是低度流行地區(qū)。”

我國病毒性肝炎防治負(fù)擔(dān)沉重

鑒于全球病毒性肝炎的嚴(yán)峻局勢(shì)，莊輝院士在報(bào)告中說：“從1992年開始，世界衛(wèi)生組織一共出臺(tái)了4個(gè)關(guān)于病毒性肝炎的決議。1992年5月的‘45號(hào)決議，把乙型肝炎疫苗接種納入計(jì)劃免疫；2005年5月份世界衛(wèi)生大會(huì)作出的‘58號(hào)決議，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)包括乙肝疫苗在內(nèi)的疫苗接種工作以預(yù)防癌癥；2010年的世界衛(wèi)生大會(huì)出臺(tái)‘63號(hào)決議，開展廣泛預(yù)防和控制病毒性肝炎，同時(shí)確定了‘世界肝炎日；2014年5月份召開的世界衛(wèi)生大會(huì)上關(guān)于病毒性肝炎的決議，是重視改善病毒性肝炎的預(yù)防、診斷和治療。”

在行業(yè)指導(dǎo)層面，莊輝院士還介紹說：“2012年，世界衛(wèi)生組織出臺(tái)了病毒性肝炎感染的預(yù)防和控制全球行動(dòng)框架；2014年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了丙型肝炎的防治指南；2015年3月份發(fā)布了乙型肝炎的防治指南；今年5月，世界衛(wèi)生組織在中國發(fā)布了世界衛(wèi)生組織乙肝防治指南。”

談及我國防治工作的開展情況，莊輝院士表示：“西太地區(qū)世界衛(wèi)生組織曾提出過5歲以下兒童表面抗原流行率達(dá)到1%以下的國家的2020年乙肝控制目標(biāo)，我們國家就屬于這個(gè)范疇。那么，2020年的乙肝控制目標(biāo)是什么？一是孕產(chǎn)婦乙肝篩查超過90%，今年我們就可以達(dá)到100%了——去年1400萬名的孕婦已經(jīng)篩查，今年差不多有1600萬名孕婦篩查。二是表面抗原陽性母親的新生兒24小時(shí)內(nèi)乙肝疫苗首針及時(shí)接種率達(dá)到100%。這對(duì)我們來說，是具有挑戰(zhàn)性的，特別是2013年發(fā)生的‘乙肝疫苗事件以后，接種率有所下降，因此這方面的工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。三是80%以上表面抗原陽性的母親所生的嬰兒接受乙肝疫苗免疫以后檢測(cè)有沒有產(chǎn)生表面抗體，如果沒有產(chǎn)生，還需要補(bǔ)種。這項(xiàng)工作我們沒有很好的開展，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。四是表面抗原陽性母親所生嬰兒的母嬰傳播發(fā)生率小于2%，而我們高于2%，特別是母親乙型肝炎病毒水平較高的阻斷率，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。”

莊輝院士還介紹說：“世界衛(wèi)生組織建議的2020年全球乙肝控制目標(biāo)草案中要求，嬰兒乙肝疫苗覆蓋率大于90%，醫(yī)務(wù)人員乙肝疫苗覆蓋率大于50%。在這方面，我們國家還有差距。新生兒首針及時(shí)接種率大于80%，我們努力一下是可以達(dá)到的；這個(gè)目標(biāo)草案還要求，醫(yī)源性不安全操作引起乙肝新感染減少75%，注射毒品者感染乙肝危險(xiǎn)減少50%，乙肝新感染減少20%。世界衛(wèi)生組織還建議了在2030年的全球乙肝控制目標(biāo)草案，要求嬰兒乙肝覆蓋率大于90%，醫(yī)務(wù)人員乙肝疫苗覆蓋率達(dá)到90%，因不安全輸血乙肝新感染為零，90%的慢性乙肝被診斷，90%慢性乙肝獲得治療。現(xiàn)在我們有10%的慢性乙肝病人能夠得到治療，大部分患者沒有得到治療；乙肝新感染率下降到90%，母嬰傳播減少到95%，乙肝相關(guān)死亡率下降到60%……”

據(jù)記者了解，我國曾出臺(tái)了“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”重大科技專項(xiàng)“十二·五”計(jì)劃。病毒性肝炎防治作為重點(diǎn)研究任務(wù)之一，近年來已取得諸多重大突破性進(jìn)展，極大地提高了我國在國際傳染病防治領(lǐng)域的地位和影響力，許多經(jīng)驗(yàn)對(duì)發(fā)展中國家具有很強(qiáng)的借鑒意義。但莊輝院士表示，“我們國家病毒性肝炎負(fù)擔(dān)沉重，每年報(bào)告甲肝發(fā)病2.2萬人，乙肝攜帶者9300萬人，慢性乙肝3000萬例，慢性丙肝1000萬例，每年戊肝新發(fā)病2.7萬例。從病毒性肝炎來說，法定傳染病報(bào)告當(dāng)中，2005年至2014年病毒性肝炎高居首位，從2005年至2014年報(bào)告的病毒性肝炎發(fā)病率達(dá)120萬人至140萬人。”

在藥物治療方面，莊輝院士認(rèn)為：“這么多的病人，得到治療的還是很少的。從丙型肝炎來說，我國的藥物研發(fā)有很大的進(jìn)展，95%以上的病人使用新藥是可以治愈的；但乙型肝炎接受抗病毒治療的病人很少，國外只有10%左右，我們國家只有1%的病人接受抗病毒治療。丙肝雖然有好的治療藥物，但因?yàn)橹委煹牟∪藬?shù)很少，所以效益還是很低的。如果把接受丙肝治療的人數(shù)增加到80%至90%，收到的效益將會(huì)大大提高，多數(shù)患者可以得到治愈。乙肝抗病毒藥國外有的，我們國內(nèi)都有，而且還多數(shù)是國產(chǎn)藥，價(jià)格比進(jìn)口藥便宜，但只有10%的乙肝病人接受了抗病毒治療，90%的病人沒有得到治療。現(xiàn)在抗病毒治療可以減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，那么為什么有90%的乙肝病人沒有接受抗病毒治療？這其中的主要原因是費(fèi)用高。如果藥物價(jià)格可以降下來，不但城市居民可以承受，農(nóng)村居民也可以承受。在美國，需要8萬美元的治療費(fèi)用，在中國，6000元人民幣就可以治好了；所以這需要我們共同努力，讓患者獲得低價(jià)格的藥物，使更多的病人得到治療。”

“當(dāng)前，我國乙肝抗病毒藥物確有巨大的降價(jià)空間。”莊輝院士說，“例如恩替卡韋進(jìn)口藥物每月費(fèi)用為1029元，而國產(chǎn)仿制藥物每月費(fèi)用僅為724元；替諾福韋酯進(jìn)口藥物每月費(fèi)用為1470元，而印度仿制藥僅為410元，南非仿制藥僅為960元。藥品價(jià)格降低后，再納入基本藥物目錄，將進(jìn)一步降低患者的自負(fù)比例。”莊輝院士還說，納入基本藥物目錄后，患者自負(fù)費(fèi)用可降低60%。同時(shí)，當(dāng)前乙肝抗病毒藥物拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋均為醫(yī)保乙類藥物，如果將上述藥物從乙類提升至甲類，還可以降低15%的自負(fù)費(fèi)用。乙型肝炎疫苗預(yù)防再加上抗病毒治療，可以明顯降低乙肝的發(fā)病率，由乙肝帶來的肝硬化、肝癌的死亡人數(shù)也可以明顯減少。因此，如果我們有優(yōu)質(zhì)的藥物，有理想的價(jià)格，再加強(qiáng)有效的預(yù)防措施，那么我國的乙肝、丙肝的發(fā)病率和死亡率，將會(huì)明顯下降。”

中國肝炎防治工作取得巨大進(jìn)展

在研討會(huì)上，國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任、國家中醫(yī)藥管理局局長(zhǎng)王國強(qiáng)在講話中指出，我國政府高度重視病毒性肝炎防治工作。我國實(shí)施的以預(yù)防接種為主的綜合防控病毒性肝炎策略，取得了顯著的效果。我們堅(jiān)持預(yù)防為主，扎實(shí)做好預(yù)防接種工作；堅(jiān)持防治結(jié)合，推進(jìn)病毒性肝炎科學(xué)規(guī)范性治療；堅(jiān)持自主創(chuàng)新，大力發(fā)展病毒性肝炎防治技術(shù)；重視發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)病毒性肝炎防治工作。

研討會(huì)結(jié)束后，在國家衛(wèi)生計(jì)生委宣傳司副司長(zhǎng)宋樹立的主持下，本刊記者等媒體同仁對(duì)莊輝院士等與會(huì)專家做了進(jìn)一步采訪。宋樹立表示，從各位專家的的學(xué)術(shù)報(bào)中，我們了解到我國肝炎防治工作取得了巨大的進(jìn)展，無論是檢測(cè)、預(yù)防、治療，都取得了了不起的成就。

莊輝院士在接受采訪時(shí)回顧說：“在多年的工作中，我國肝炎預(yù)防的進(jìn)展方面我感到印象最深刻的是，通過將近20年的肝炎預(yù)防接種，我們消除了3000萬乙肝病毒攜帶者，使將近1億人免受乙型肝炎的危害，這些成就是非常鼓舞人心的……我最近看到一個(gè)訪談，訪談對(duì)象是一位農(nóng)村醫(yī)生，他本人就是乙型肝炎病毒攜帶者，但是他不敢說他是，怕大家歧視他。他在農(nóng)村里做了很好的工作，所有新生兒一生下來就接種疫苗，他的兒子也接種了乙肝疫苗，并沒有發(fā)生感染；他自己進(jìn)行抗病毒治療，乙型肝炎檢測(cè)已經(jīng)陰性了，得到了控制。這個(gè)訪談節(jié)目使我印象很深刻，這說明我們除了做好乙肝疫苗接種以外，還要反對(duì)乙肝歧視。”

談到我國肝炎防治存在的問題，莊輝院士表示：“第一，病毒性肝炎的防治和接種取得的成績(jī)還不夠，還可以做得更好。新生兒一生下來就提供疫苗的工作，現(xiàn)在還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到要求。2014年的流行病學(xué)調(diào)查證明，1到4歲的孩子乙型肝炎表面抗原陽性率只有0.3%，這就是乙肝疫苗預(yù)防的成果。事實(shí)上我們還要做得更好一點(diǎn)兒，使接種率得到進(jìn)一步提高。世界衛(wèi)生組織要求母嬰傳播阻斷發(fā)生率為零，我們最后是可以達(dá)到這個(gè)目標(biāo)的。第二，社會(huì)上對(duì)乙肝的歧視還沒有完全消除。盡管國家衛(wèi)計(jì)委等三部委出臺(tái)的文件起了很好的作用，推動(dòng)了對(duì)乙肝病人不要歧視的政策，但現(xiàn)實(shí)中還是存在的。比如說那個(gè)在電視上做節(jié)目的農(nóng)村醫(yī)生，作為一名乙型肝炎攜帶者，他不敢露面，錄像的時(shí)候把他的臉蓋住了。這說明他怕真面目出現(xiàn)以后，沒有人敢去找他看病了；他還擔(dān)心他的兒子找不到對(duì)象等等，這充分說明他還是有顧慮的，我們還要繼續(xù)做這個(gè)工作，消除對(duì)病毒性肝炎病人的歧視，包括乙肝和丙肝、甲肝和戊肝。第三，我們要想辦法提高病毒性肝炎治療的可及性。現(xiàn)在我國只有10%的乙肝病人得到了抗病毒治療，還有90%的患者沒有得到抗病毒治療。現(xiàn)在大部分的乙肝病人已經(jīng)納入醫(yī)保了，乙肝病人抗病毒治療可以減少發(fā)生肝硬化和肝癌，降低死亡率。中國的肝癌90%以上是由乙肝病毒引起的，如果我們及時(shí)、及早地進(jìn)行抗病毒治療，是可以減少肝癌和肝硬化的發(fā)生的。如果有90%的乙肝病人得到治療，那么我們國家就會(huì)減少20萬的乙肝病人；丙肝也是一樣，現(xiàn)在迪邦威寧聯(lián)合治療效果可以達(dá)到80%，可以對(duì)更多的病人進(jìn)行抗病毒治療，丙肝便不會(huì)發(fā)生肝硬化。所以，我們一定要想辦法推動(dòng)病毒性肝炎治療的可及性……”

在采訪中，莊輝院士感慨地說：“我有一個(gè)愿景。我的愿景是：通過大家的共同努力，5年以后，讓我們國家的乙型肝炎由中高流行區(qū)變成低度流行區(qū)，我想這是我們能夠達(dá)到的目標(biāo)。”

莊輝院士最后說：“今年‘世界肝炎日的主題是‘預(yù)防肝炎，現(xiàn)在行動(dòng)；我們國家確定的‘世界肝炎日的主題是‘抗擊肝炎，預(yù)防先行。我相信，如果我們有優(yōu)質(zhì)的藥物，有公共衛(wèi)生的價(jià)格，再加上好的預(yù)防措施，我國病毒性肝炎的預(yù)防和治療事業(yè)的明天，將會(huì)更加光明燦爛！”

專家簡(jiǎn)介

莊輝，流行病學(xué)、微生物學(xué)專家，中國工程院院士；現(xiàn)任中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系教授、博士生導(dǎo)師。主要從事病毒性肝炎研究。首先證實(shí)中國存在流行性和散發(fā)性戊型肝炎；總結(jié)了中國戊型肝炎臨床和流行病學(xué)特征；提出戊型肝炎流行和散發(fā)與病毒基因型無關(guān)，而與流行因素有關(guān)；發(fā)現(xiàn)戊型肝炎開放讀框3抗原主要與急性期抗體有關(guān)，而開放讀框2抗原則與恢復(fù)期抗體關(guān)系密切；在國內(nèi)首先建立戊型肝炎實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)和獼猴動(dòng)物模型；研制成功“戊型肝炎病毒IgG抗體酶聯(lián)免疫測(cè)定試劑盒”和“乙型肝炎病毒表面抗原膠體金試紙條”等，獲三項(xiàng)國家新藥證書。先后獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)兩項(xiàng)，原衛(wèi)生部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、北京市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、浙江省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)和美國專利各一項(xiàng)。在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上共發(fā)表論文400余篇。