經(jīng)橫突上嵴椎弓根螺釘植入術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸椎骨折的可行性研究

魏建軍　周駿武　張靖等

[摘要] 目的 探討對(duì)老年骨質(zhì)疏松性胸椎骨折患者行橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘植入術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)治療的效果。 方法 對(duì)池州市人民醫(yī)院骨一科2011年2月～2015年2月收治的38例老年骨質(zhì)疏松性胸椎骨折患者進(jìn)行分析，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組實(shí)施單純胸椎椎弓根螺釘植入術(shù)治療，觀察組實(shí)施橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘植入術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)治療，并觀察兩組患者的手術(shù)情況及手術(shù)效果。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間[（78.39±5.68）min]明顯長于對(duì)照組[（48.54±5.27）min]，臥床時(shí)間[（16.42±3.67）d]明顯短于對(duì)照組[（42.36±4.05）d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組椎體前緣高度、椎體后緣高度均較術(shù)前顯著提高（P < 0.05），而Cobb角較術(shù)前明顯降低（P < 0.05），其中觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均明顯降低（P < 0.05），其中觀察組降低程度明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）；對(duì)照組治療后有2例再骨折現(xiàn)象；觀察組治療后有2例骨水泥椎間盤外漏現(xiàn)象、1例肋間神經(jīng)痛覺敏感，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 對(duì)老年骨質(zhì)疏松性胸椎骨折患者實(shí)施橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘植入術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)治療效果顯著，可行性和安全性高，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 橫突上嵴法；椎弓根螺釘植入術(shù)；椎體成形術(shù)；老年骨質(zhì)疏松性胸椎骨折

[中圖分類號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）08（c）-0102-05

[Abstract] Objective To discuss the effect of thoracic pedicle screw implantation through transverse ridge combined with vertebral plasty for patients with thoracic vertebral fracture due to senile osteoporosis. Methods 38 cases of patients with thoracic vertebral fracture due to senile osteoporosis admitted to the First Department of Orthopaedics of the People's Hospital of Chizhou from February 2011 to February 2015 were analyzed and divided into control group and observation group according to random number table， the control group was only given thoracic pedicle screw implantation， while the observation group was given thoracic pedicle screw implantation through transverse ridge combined with vertebral plasty. Operation conditions and results were observed. Results The operative time of the observation group [（78.39±5.68） min] was significantly longer than （48.54±5.27） min of the control group； the time in bed [（16.42±3.67） d] was significantly shorter than that of control group [（42.36±4.05） d]， the differences were all statistically significant （P < 0.05）； the blood loss between the two groups had no statistically significant difference （P > 0.05）； the vertebral height， the height of the trailing edge in the two groups were all improved compared with before operation （P < 0.05）， but the Cobb angle was significantly lower than before operation （P < 0.05）， and the improvement of observation group was better than the control group （P < 0.05）； after surgery， VAS scores of the two groups were significantly lower （P < 0.05）， and the decreased extent of the observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）； 2 patients of the control group had another fracture phenomenon； in the observation group， there were 2 patients of bone cement disc leakage phenomenon， one case of intercostal neuralgia sensitive， there was no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion The effect of thoracic pedicle screw implantation through transverse ridge combined with vertebral plasty for patients with thoracic vertebral fracture due to senile osteoporosis is significant， the security and feasibility is high， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Transverse ridge law； Pedicle screw implantation； Vertebral plasty； Thoracic vertebral fracture due to senile osteoporosis

骨質(zhì)疏松性胸椎骨折是好發(fā)于中老年人群的常見疾病，此種疾病如果臨床處理不當(dāng)很容易造成脊柱曲度和高度變化以及椎體變形，嚴(yán)重者會(huì)造成由神經(jīng)癥狀引起的急慢性重度疼痛。近年來，隨著人均壽命的延長，老齡化時(shí)代的到來，此種疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，目前臨床治療骨質(zhì)疏松性胸椎骨折以保守治療為主，雖然能夠有效緩解患者疼痛和臨床癥狀，但是長期臥床很容易加重骨質(zhì)疏松，最終造成患者病情惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。有關(guān)學(xué)者提出[3]，由于骨質(zhì)疏松性胸椎骨折患者椎體骨密度下降，在外傷的作用下很容易導(dǎo)致椎體體積變小，相應(yīng)椎間盤硬度較大，導(dǎo)致終板骨折，同時(shí)髓核及破壞的終板突入椎體內(nèi)，椎體內(nèi)部骨小梁受到破壞，椎體后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)雖然有一定的效果，但是髓核及破壞的終板和骨小梁不能完全恢復(fù)，在此基礎(chǔ)上實(shí)施椎體成形術(shù)，不僅能夠增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，同時(shí)對(duì)提高患者預(yù)后也具有顯著的效果。本研究通過采用橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘植入術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸椎骨折患者獲得了顯著的效果，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2015年2月在池州市人民醫(yī)院骨一科就診的38例（40個(gè)椎體）骨質(zhì)疏松性胸椎骨折患者作為研究對(duì)象，其中男11例，女27例；年齡60～73歲，平均（65.21±2.38）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為3～10 d，平均（5.2±1.5）d；病變椎體：T4 11個(gè)，T5 13個(gè)，T6 10個(gè)，T7 4個(gè)，T8 2個(gè)。本組所有患者均經(jīng)病理檢查、影像學(xué)診斷為骨質(zhì)疏松性胸椎骨折。將本組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各19例（20個(gè)椎體）。對(duì)照組男5例，女14例；平均年齡（64.58±2.16）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為（5.3±1.2）d。觀察組男6例，女13例；平均年齡（66.13±2.21）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為（5.2±1.6）d。兩組患者性別、年齡及受傷至手術(shù)時(shí)間等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。另外本研究患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)神經(jīng)查體沒有脊髓壓迫癥狀者；②臨床患者有輕微外傷史；③MRI診斷為新鮮骨折，同時(shí)本組患者沒有碎裂骨塊凸入椎管、可間接復(fù)位；④年齡55～80歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡較大或者較小者；②患者X線片、CT以及MRI等資料不完整者；③不符合手術(shù)要求者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)植釘法植入椎弓根螺釘，后路暴露病椎及鄰近上下椎體，并根據(jù)患者不同椎體采用外傾角度鉆孔植入相應(yīng)長度及直徑的椎弓根螺釘，將長短合適并根據(jù)脊柱后側(cè)形態(tài)適當(dāng)預(yù)彎棒體安裝到椎弓根螺釘“U”卡槽內(nèi)，擰入栓塞螺帽，一端擰緊固定后，使用椎弓根螺釘延長套筒，撐開器沿棒體軸向撐開并保持椎弓根螺釘尾部靠攏狀態(tài)，撐開復(fù)位病椎，再擰緊另一端栓塞螺帽，必要時(shí)安裝橫連桿，完成椎體骨折植入椎弓根螺釘復(fù)位及固定手術(shù)，止血后放置引流，依次縫合手術(shù)切口。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①首先采用CT及MRI進(jìn)行平掃測(cè)量，并在傷椎及鄰近上下椎體水平面斷層上標(biāo)出胸椎椎弓根外側(cè)穿刺途徑；②以橫突上嵴頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺靶心為椎體中心偏前，將兩點(diǎn)連線和后正中線的夾角作為理想矢狀面外傾角；③測(cè)量出模擬穿刺路徑從椎體后緣平面到椎體中心之間的距離，最后將穿刺點(diǎn)經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)和椎體后緣與后正中心的夾角設(shè)定為警界角。

1.3.2.2 手術(shù)方法 ①可行全麻或局麻下進(jìn)行。患者俯臥位，呈自然放松狀態(tài)；然后對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，如局麻，給予利多卡因局部浸潤麻醉處理。②在高頻C形臂機(jī)輔助下對(duì)病變椎體及鄰近上下椎體進(jìn)行定位，同時(shí)在患者背部標(biāo)記穿刺椎弓根形體表投影中心，并連線。③在標(biāo)記處切開病椎上下鄰近椎體關(guān)節(jié)突及橫突位置各切一縱切口，一般長約2 cm，切開皮膚皮下筋膜，沿肌纖維方向分離并拉鉤牽開或植入保護(hù)套桶顯露關(guān)節(jié)突橫突，以橫突上嵴和上關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外緣垂線交點(diǎn)定位胸椎椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，然后在C形臂機(jī)透視下經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量外傾角度及頭傾角度穿刺針組套穿刺入椎體內(nèi)，透視觀察穿刺針的情況，并確定置入螺釘?shù)膮?shù)，抽出穿刺錐，在套筒保護(hù)下插入導(dǎo)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下置入相應(yīng)中空椎弓根螺釘，抽出套裝，最后保證椎弓根螺釘固定良好后，根據(jù)上下椎弓根螺釘位置沿椎旁肌鈍性安裝連接棒，在皮外安裝椎弓根延長桿及撐開器，進(jìn)行皮外椎體復(fù)位及固定。

1.3.2.3 椎體成形術(shù) 在上述治療的基礎(chǔ)上再實(shí)施病椎椎體成形術(shù)治療：①根據(jù)術(shù)前CT掃描下確定穿刺途徑穿如皮膚肌肉到橫突尖部骨質(zhì)表面，然后在頂點(diǎn)旋轉(zhuǎn)按照術(shù)前測(cè)量的外傾角鉆入。穿刺進(jìn)針大約為5 mm后，同時(shí)感覺穿刺針固定，然后在C形臂機(jī)下進(jìn)行側(cè)位透視觀察，根據(jù)C形臂機(jī)觀察結(jié)果調(diào)整針尾向頭尾傾斜角度繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)穿刺針針尖到達(dá)椎體后緣后實(shí)施C形臂機(jī)進(jìn)行正位驗(yàn)證針尖是否處于椎弓根影的外側(cè)緣內(nèi)側(cè)，若是說明到達(dá)理想位置，若無應(yīng)進(jìn)行簡單調(diào)整。②根據(jù)測(cè)量結(jié)果進(jìn)一步深入達(dá)到椎體靶心位置。③首先將針芯拔出，然后將調(diào)制好的骨水泥在側(cè)位透視下緩慢注入，當(dāng)骨水泥擴(kuò)展到椎體中后1/4時(shí)停止注射。④在椎體內(nèi)注入1.5～4 mL骨水泥，并將針芯插入旋轉(zhuǎn)后拔出注射裝置。⑤覆蓋無菌敷料。臥床2周并行腰背肌功能鍛煉，2周后帶腰圍下床活動(dòng)。同時(shí)給予患者鮭魚降鈣素等進(jìn)行治療骨質(zhì)疏松。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄本組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間以及術(shù)后1周疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）；經(jīng)X線片和CT診斷檢查手術(shù)前后Cobb角矯正情況，椎體前、后緣高度變化情況。其中VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）：0分為無痛；≤3分為輕微疼痛；4～6分為疼痛并影響患者睡眠；7～10分為劇烈疼痛且疼痛難忍[4]。隨訪1～30個(gè)月后觀察術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

通過對(duì)兩組患者手術(shù)情況進(jìn)行分析得知，本組患者均順利完成手術(shù)，其中觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組，臥床時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。而兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查指標(biāo)比較

通過對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪1～30個(gè)月后的X線等影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)，兩組椎體前緣高度、后緣高度均較術(shù)前顯著提高（P < 0.05），而Cobb角較術(shù)前明顯降低（P < 0.05），其中觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。同時(shí)CT診斷發(fā)現(xiàn)術(shù)后本組所有患者椎管變形現(xiàn)象基本消失，椎管通暢以及硬膜囊受壓現(xiàn)象基本消失。另外，通過對(duì)本組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較得知，兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均明顯降低（P < 0.05），其中觀察組降低程度明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)、并發(fā)癥比較

術(shù)后隨訪1～30個(gè)月后，對(duì)照組治療后有2例再骨折現(xiàn)象，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；觀察組治療后有2例骨水泥椎間盤外漏現(xiàn)象、1例肋間神經(jīng)痛覺敏感。兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)是臨床老年骨質(zhì)疏松癥患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中椎體骨折是最常見的一種骨折類型，若未得到及時(shí)治療，則極易引發(fā)全身并發(fā)癥。老年骨質(zhì)疏松性胸椎骨折的臨床癥狀主要有胸背痛、肋間神經(jīng)放射痛、胸腰椎主動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙、骨折椎局部叩痛以及站立行走困難等。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明[5]，每年大約有70萬個(gè)新增骨質(zhì)疏松性椎體骨折病例，其中大約有1/3患者最終演變成為慢性（胸）腰痛，嚴(yán)重影響老年患者日常活動(dòng)、生活質(zhì)量及身心健康。研究表明[6]，由于老年人戶外活動(dòng)較少，導(dǎo)致肌肉長期處于廢棄的狀態(tài)，長期下去就會(huì)造成肌肉強(qiáng)度減弱，對(duì)骨骼產(chǎn)生的機(jī)械刺激相應(yīng)減少，最終造成骨骼利用度下降；另外由于多數(shù)骨質(zhì)疏松癥椎體骨折是由外傷引起的，而老年患者的外傷多數(shù)由于不小心摔倒而造成的，因此老年人加強(qiáng)平時(shí)的鍛煉能夠有效減少骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)生。

由于胸椎椎弓根解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，其結(jié)構(gòu)主要為橢圓形或者短圓形管狀結(jié)構(gòu)，屬于脊椎中最為堅(jiān)強(qiáng)的部位。椎弓根螺釘植入手術(shù)難度較大，手術(shù)失敗率仍然非常高，因此椎弓根螺釘準(zhǔn)確植入是保證胸椎后路內(nèi)固定手術(shù)治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)，特別是T5經(jīng)椎弓根途徑穿刺困難較大，一旦出現(xiàn)椎弓根破裂將會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7-9]。隨著解剖學(xué)對(duì)胸椎橫突以及椎弓根等研究的深入，有學(xué)者提出，橫突上嵴在胸椎椎弓根螺釘植入術(shù)中進(jìn)行穿刺安全可行[10]。橫突上嵴是橫突上緣恒定存在的橫行骨嵴，其在上關(guān)節(jié)突基底部表現(xiàn)為明顯骨性隆起現(xiàn)象，影像學(xué)及解剖學(xué)聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，橫突上嵴與上關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外緣垂線的交點(diǎn)和椎弓根中心點(diǎn)具有非常好的對(duì)合關(guān)系。由于胸椎椎弓根屬于橢圓形或者短圓形管狀結(jié)構(gòu)，是人體脊椎中最堅(jiān)強(qiáng)部位，同時(shí)胸椎椎弓根和內(nèi)側(cè)硬膜外腔、脊髓之間的距離在0.2 cm間，神經(jīng)根和椎弓根連接緊密，并在其內(nèi)下方，因此在胸椎椎弓根螺釘植入術(shù)實(shí)施中內(nèi)下方是最危險(xiǎn)的地方，而經(jīng)橫突上嵴屬于最安全的穿刺點(diǎn)[11-21]。國外有關(guān)研究表明[13-14]，在胸椎椎弓根螺釘植入術(shù)中將上關(guān)節(jié)突中外1/3垂線和橫突基底部交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)由于橫突上嵴位置恒定，其解剖標(biāo)志相對(duì)明顯，因此當(dāng)橫突上嵴與上關(guān)節(jié)突出中點(diǎn)垂線的交點(diǎn)的確定也基本確定了椎弓根螺釘?shù)闹踩朦c(diǎn)，然后再根據(jù)不同節(jié)段的椎體選擇進(jìn)釘角度，不僅安全性高，操作簡單，同時(shí)對(duì)降低椎弓根穿透率也具有重要的作用。

椎體成型術(shù)是當(dāng)前臨床治療老年骨質(zhì)疏松性胸椎骨折及椎體腫瘤的新型方法，其中椎體成型術(shù)主要是在X光透視下，經(jīng)過皮膚穿刺，將導(dǎo)管通過椎體的椎弓根以及椎體的側(cè)后方放置在病變椎體中，然后再將由多聚乙烯材料制備成的骨水泥通過預(yù)先放置的導(dǎo)管注射到患者病變椎體中，增強(qiáng)患者骨折及骨質(zhì)疏松的椎體，達(dá)到穩(wěn)定脊柱、治療疼痛以及改善患者功能活動(dòng)的目的[15-16]。在骨質(zhì)疏松條件下，一般主要是通過增大螺釘?shù)拈L度、直徑以及改變椎弓根螺釘置入的角度等增加椎弓根固定的穩(wěn)定性，其中置入椎弓根螺釘橫截面積占椎弓根橫截面積的70%～90%為最佳，如果螺釘橫截面積超過椎弓根橫截面積的90%時(shí)，不僅不會(huì)增加固定的強(qiáng)度，反而很容易導(dǎo)致椎弓根爆裂骨折造成螺釘?shù)姆€(wěn)定性下降，甚至造成手術(shù)治療失敗[17]。另外再加上脊柱椎弓根解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，椎弓根螺釘植入的失敗率仍然非常高，臨床試驗(yàn)表明[18-19]，在X線片及CT掃描和高頻C形臂機(jī)輔助下，采用橫突上嵴法開展椎弓根螺釘準(zhǔn)確植入是最佳的方式，同時(shí)也是胸椎后路內(nèi)固定手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)。基于此，有學(xué)者提出[20]，對(duì)老年骨質(zhì)疏松性胸椎骨折患者實(shí)施橫突上嵴法開展椎弓根螺釘準(zhǔn)確植入術(shù)與椎體成形術(shù)聯(lián)合方式是一種切實(shí)可行的路徑。而本研究通過將橫突上嵴法開展椎弓根螺釘準(zhǔn)確植入術(shù)與椎體成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折中得知，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組（P < 0.05），臥床時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P < 0.05），而術(shù)中出血量比較沒有差異（P > 0.05）；同時(shí)經(jīng)過X線、CT、MRI等影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)，椎體前緣高度、后緣高度均較術(shù)前顯著提高（P < 0.05），而Cobb角較術(shù)前明顯降低（P < 0.05），其中觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。同時(shí)通過對(duì)兩組患者隨訪1～30個(gè)月后得知，對(duì)照組有2例出現(xiàn)再骨折現(xiàn)象，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；觀察組治療后有2例出現(xiàn)骨水泥椎間盤外漏現(xiàn)象，1例肋間神經(jīng)痛覺敏感，兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果表明，在橫突上嵴胸椎椎弓根螺釘準(zhǔn)確植入術(shù)下進(jìn)行椎體成形術(shù)，不僅能夠減少患者臥床時(shí)間，發(fā)生椎弓根破損以及骨水泥椎管內(nèi)外漏等并發(fā)癥概率明顯降低，同時(shí)對(duì)促進(jìn)患者功能恢復(fù)也具有重要的作用，本研究結(jié)果與國內(nèi)外有關(guān)學(xué)者研究結(jié)果一致[21-22]。

但是由于本研究存在納入病例較少、隨訪時(shí)間較短等不足之處，因此，此種手術(shù)方式的臨床廣泛應(yīng)用及其遠(yuǎn)期效果還有待廣大學(xué)者進(jìn)一步深入研究，為臨床骨質(zhì)疏松性骨折患者提供最佳的治療方案，促進(jìn)患者康復(fù)。

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（收稿日期：2015-04-27 本文編輯：張瑜杰）