維持性血液透析患者超敏C反應蛋白水平與肺功能的關系

梁雨　劉煥皓

[摘要] 目的 探討維持性血液透析（MHD）患者超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平與肺功能的關系。 方法 選取2011年1月～2013年12月廣西壯族自治區梧州市人民醫院收治的86例行MHD治療的慢性腎功能不全患者作為血透組，并選擇同期60例體檢的正常成人作為對照組，比較兩組透析前后的肺功能相關指標[6 min步行試驗（6MWT）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC、最大呼氣中段平均流速（MMEF）、呼氣峰值流速（PEF）]。采用免疫透射比濁法測定患者的hs-CRP水平，以hs-CRP ≥ 3 g/L作為微炎癥水平參考值，比較不同hs-CRP水平血液透析患者肺功能相關指標，并探討血液透析患者hs-CRP水平與肺功能的關系。 結果 血透組透析前6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）；血透組透析后6MWT、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與對照組比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；血透組透析后6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與同組透析前比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。不同hs-CRP水平血液透析患者6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF比較，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。血液透析患者hs-CRP水平與6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF呈中等或強的負相關關系（P < 0.05或P < 0.01）。 結論 MHD患者存在一定的微炎癥狀態，微炎癥狀態將給MHD患者的肺功能帶來負面影響，臨床醫師在對患者進行血透時，應注重控制微炎癥狀態，以改善患者的肺功能狀況。

[關鍵詞] 維持性血液透析；超敏C反應蛋白；肺功能

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）08（c）-0098-04

[Abstract] Objective To explore relationship of high-sensitive C-reactive protein （hs-CRP） level and lung function in patients with maintenance hemodialysis （MHD）. Methods 86 chronic renal insufficiency patients with MHD from January 2012 to December 2013 in People′s Hospital of Wuzhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region were selected as hemodialysis group. 60 cases of normal adult in the same period were selected as control group. Pulmonary function indexes [6 min walk test （6MWT）， vital capacity （VC）， forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume in 1 s （FEV1）， FEV1/FVC， average peak expiratory flow rate in the middle （MMEF）， peak expiratory flow （PEF）] were compared before and after hemodialysis between two groups. Level of hs-CRP in patients with hemodialysis were detected by immunological transmission turbidimetry. hs-CRP ≥ 3 g/L as reference value of microinflammatory. Pulmonary function indexes in hemodialysis patients with different hs-CRP levels were compared. Relationship of hs-CRP level and pulmonary function in patients with hemodialysis was explored. Results 6MWT， VC， FVC， FEV1， FEV1/FVC， MMEF， PEF in hemodialysis group before hemodialysis and control group were compared， with statistical difference （P < 0.05 or P < 0.01）. 6MWT， FEV1， FEV1/FVC， MMEF， PEF in hemodialysis group after hemodialysis and control group were compared， with significantly statistical difference （P < 0.01）. 6MWT， VC， FVC， FEV1， FEV1/FVC， MMEF， PEF in hemodialysis group after hemodialysis and same group before hemodialysis were compared， with significantly statistical difference （P < 0.01）. 6MWT， VC， FVC， FEV1， FEV1/FVC， MMEF， PEF in hemodialysis patients with different hs-CRP levels were compared， with statistical difference （P < 0.05 or P < 0.01）. hs-CRP levels in hemodialysis patients had moderate or strong negative correlation with 6MWT， VC， FVC， FEV1， FEV1/FVC， MMEF， PEF （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion There are some micro-inflammatory state in MHD patients， micro-inflammatory state will adversely affect on lung function in MHD patients， clinicians should pay attention to control micro-inflammatory state when patients undergoing hemodialysis， so as to improve lung functional status of patients.

[Key words] Maintenance hemodialysis； High-sensitive C-reactive protein； Lung function

血液透析是通過將體內血液引出體外，經過帶有透析器的體外循環裝置，透析液與血液經由透析膜進行水分及溶質的相互交換，血液中的水及毒素進入透析液而被清除，透析液中的堿基及鈣等進入血液，進而實現維持水、電解質及酸堿平衡的目的。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療慢性腎功能不全的有效手段[1-4]。研究發現，MHD患者多伴有微炎癥狀態，微炎癥狀態將影響患者的營養狀況、身體功能，降低生活質量[5-6]。超敏C反應蛋白（high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP）是檢測微炎癥狀態的有效手段[7-9]。為更好地了解MHD患者的微炎癥狀態與肺功能的關系，本研究對采用MHD治療慢性腎功能不全患者的肺功能狀況與微炎癥水平進行測定，并探討兩者的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月廣西壯族自治區梧州市人民醫院（以下簡稱“我院”）血液透析中心收治的86例進行MHD的慢性腎功能不全患者作為血透組，所有患者均至少進行3個月的MHD，測定CRP時2周內未合并急性感染、手術及創傷，均無活動性風濕性疾病及未合并腫瘤、癌癥等其他惡性疾??；男57例，女29例；年齡50～78歲，平均（57.6±14.8）歲；原發疾?。郝阅I小球腎炎24例，糖尿病腎病22例，高血壓性腎病27例，間質性腎病3例，多囊性腎病2例，其他8例；血液透析患者肺功能正常者15例（17.4%），限制性通氣功能障礙9例（10.5%），混合性通氣功能障礙14例（16.3%），彌散性功能障礙48例（55.8%）。另選取同期我院正常體檢成人60例作為對照組，男34例，女26例；年齡46～71歲，平均（55.4±12.9）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。該項研究已獲得我院倫理學會批準及認可。所有研究對象均知情同意并入組。

1.2 方法

1.2.1 hs-CRP測定 血液透析患者入組后抽取靜脈血4 mL，測定hs-CRP水平，hs-CRP測定采用免疫透射比濁法（美國QDGRH公司特種蛋白分析儀），以hs-CRP ≥ 3 g/L作為微炎癥水平參考值。

1.2.2 肺功能測定 ①6 min步行試驗（6MWT）：6 min內在康復治療師的監測下，以不引起氣短為前提，測定患者的步行距離[10-12]。②采用肺功能檢測儀（美國：森迪斯）檢測患者透析前及透析后的肺功能相關指標，包括肺活量（vital capacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、FEV1/FVC、最大呼氣中段平均流速（maximum mid-expiratory flow，MMEF）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）指標。肺功能測試要求患者在呼吸波穩定后（肺功能檢測儀顯示連續10個以上波形穩定后）進行，測試前對測試人員進行相關專業培訓，待熟練掌握后進行。肺功能測定時間為患者入組時及透析后。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，相關性采用Pearson相關性分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血透組透析前后與對照組肺功能指標比較

血透組透析前6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）；血透組透析后6MWT、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與對照組比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；血透組透析后6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與同組透析前比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 不同hs-CRP水平血液透析患者肺功能指標比較

不同hs-CRP水平血透患者6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF比較，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

2.3 血液透析患者hs-CRP水平與肺功能的相關性分析

血液透析患者hs-CRP水平與6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF呈中等或強的負相關關系（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

3 討論

MHD是腎衰竭患者治療的有效替代方法，近年來伴隨著血液凈化技術的不斷提高，MHD患者的預后狀況有所改善，但病死率及并發癥發生率仍然很高，報道顯示，心血管疾病、心肺功能下降是其致死的主要原因[13-14]。Caglar等[15]提出MHD患者存在一定的微炎癥狀態，血液透析患者的微炎癥狀態與其心肺功能、營養狀況、心血管并發癥有關。

微炎癥狀態是患者在沒有明顯的臨床感染征象情況下，患者受到免疫復合物、補體、化學物質等刺激而引發的以促炎性因子釋放的中心炎性反應[16]，其主要表現為全身性循環中炎性蛋白及炎性因子的升高。CRP是臨床上公認的炎性反應相關蛋白，是慢性炎癥狀態下細胞因子產生的標志物，可有效反映體內的炎癥程度。傳統的CRP檢測方法對于具有明確感染的患者檢測敏感性及特異性均較高，但對于微炎癥狀態缺乏足夠的敏感性。本研究為更好地測定MHD患者的微炎癥狀態，采用hs-CRP檢測方法，hs-CRP可有效監測較低水平的CRP濃度，可更好地反映血液透析患者存在的微炎癥狀態。本研究中86例MHD患者中存在炎癥狀態的患者比例為39.5%（34/86），與國外學者Owen等[17]報道的比例相近（35%）。血液透析患者的微炎癥狀態與透析的不相容性、血液透析用水純凈度不高、血管通路污染及反復內瘺穿刺有關。

本研究測定MHD患者的肺功能相關指標，結果發現，MHD患者透析前的6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05），提示MHD患者肺功能狀況明顯下降。原因可能：腎病患者的肺間質水腫及肺間質的纖維化及鈣化將造成患者的肺彌散膜增厚，增加患者的彌散功能，影響肺的擴張及回縮，導致患者的VC水平下降，另外，MHD患者的并發癥及心血管事件明顯上升，患者體質虛弱，大多存在一定的呼吸肌無力情況，深吸氣時無法達到肺總量位置，不能像正常成人以最大力量及最快速度呼氣至殘氣量，進而導致FVC降低，肺水腫將引發患者的肺泡壁出現破損，氣體擴散的距離明顯增加，氣相擴散時間加長，氣體分布異常，經由呼吸道進入肺泡的氣體無法與血液充分接觸，無法獲得足夠氣體交換。部分MHD患者的炎性反應將抑制紅細胞的合成，加重缺血癥狀，引發血紅蛋白水平降低，血氧合成能力下降，肺功能降低。MHD患者透析后的6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與透析前比較，差異有統計學意義（P < 0.05），提示MHD可有效改善患者的肺功能狀況。血液透析改善患者肺功能的機制：血液透析可清除MHD患者體內多余的水分，維持水、電解質及酸堿平衡，減輕患者的肺水腫狀況及肺順應性狀況，改善通氣功能，另外，血液透析還可改善患者的肺擴張及收縮受限狀態，多余水分的吸收將改善患者的胸腔積液狀況，進而恢復MHD患者的胸廓完整性，改善氣體交換，縮短彌散距離，減輕氣流受限狀況。

本研究還發現，以hs-CRP ≥ 3 g/L作為微炎癥水平的參考值，不同hs-CRP水平血液透析患者的6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF比較，差異有統計學意義（P < 0.05），提示MHD患者的微炎癥狀態可降低MHD患者的肺功能狀況。Pearson相關性分析發現，血液透析患者hs-CRP水平與6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF呈中等或強的負相關關系（P < 0.05），提示炎癥水平越高，MHD患者的6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF水平越低。Razeghi等[18]及Gonlugur等[19]研究表明，促炎性細胞因子引發的炎性反應及聚義引發的泛素-蛋白酶體通道可分解蛋白質，將引發呼吸肌損耗，進而影響呼吸肌功能，造成MHD患者肺部受損。炎性反應的水平與炎性因子白細胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達有關，炎癥因子的表達水平越高，MHD患者的鐵蛋白、血紅蛋白水平越低，營養狀況越差，肺功能狀況越差。

綜上所述，MHD患者存在不同程度的肺功能下降狀況，MHD是一種改善MHD患者肺功能狀況的有效方式，但MHD患者普遍存在的炎性反應將一定程度加重肺功能惡化，因而對于MHD患者有必要采取有力的措施控制炎性反應，進而改善患者的肺通氣功能性障礙，提高其生活質量。

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（收稿日期：2015-03-30 本文編輯：李亞聰）