雙胎輸血綜合征胎盤血管鑄型及深部動(dòng)靜脈吻合的形態(tài)學(xué)分析

黃懿　劉雁　劉正平等

[摘要] 目的 建立單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）雙胎胎盤血管鑄型，觀察雙胎輸血綜合征（TTTS）與胎盤形態(tài)的關(guān)系。 方法 收集2012年1月～2015年1月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院住院分娩的MCDA且無特殊并發(fā)癥的患者的胎盤117例，其中23例TTTS者胎盤（TTTS組），94例非TTTS者胎盤（非TTTS組）。采用改良的血管鑄型方法，比較兩組胎盤臍帶插入、胎盤份額和胎盤表面血管吻合及深部動(dòng)靜脈吻合形態(tài)。 結(jié)果 與非TTTS組比較，TTTS組胎盤重量輕，臍帶帆狀附著胎盤、胎盤面積差異>25%的發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；TTTS組動(dòng)脈-動(dòng)脈（AA）吻合的胎盤數(shù)少于非TTTS組，AA吻合直徑及血管總吻合直徑小于非TTTS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組血管吻合總數(shù)、每個(gè)胎盤動(dòng)脈-靜脈（AV）吻合數(shù)、AV吻合的胎盤數(shù)、靜脈-靜脈（VV）吻合的胎盤數(shù)、VV吻合直徑、胎盤表面AV吻合直徑、深部AV吻合的胎盤數(shù)、深部AV吻合直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 TTTS胎盤臍帶帆狀插入率高、胎盤份額不平衡和缺乏AA吻合及AA吻合直徑及總的血管吻合直徑小，其AV吻合的胎盤數(shù)、吻合數(shù)量、血管直徑與非TTTS胎盤無明顯差異，推測(cè)AV吻合可能不是導(dǎo)致TTTS發(fā)生的根本原因，但可能助長了TTTS發(fā)病。

[關(guān)鍵詞] 雙胎輸血綜合征；單絨毛膜雙羊膜囊；胎盤血管鑄型

[中圖分類號(hào)] R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）08（c）-0014-04

[Abstract] Objective To establish placental vascular casting molds of monochorionic diamniotic （MCDA） twin placentas so as to define the association between twin-to-twin transfusion syndrome （TTTS） and morphology of placenta. Methods 117 MCDA placentas of paitients and without special complications from January 2012 to January 2015 in Foshan Maternal and Children Hospital， Southern Medical University were selected， 23 placentas of paitients with TTTS as the TTTS group， 94 placentas of paitients with non-TTTS as the non-TTTS group. Placental vascular casting molds of MCDA were established. Placenta umbilical cord insertion， placenta share and placental vascular anastomosis， and deep arteriovenous anastomosis surface morphology of two groups were compared. Results Compared with the non-TTTS group， the TTTS group placentas showed lower weight of placenta， significantly higher frequencies of velamentous cord insertion， placenta area differ>25%， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The number of artery-to-artery （AA） anastomoses of the TTTS group were less than that in the non-TTTS group， absence of AA anastomoses diameter and overall diameter in the TTTS group were lower than those in the non-TTTS group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total number of anastomoses， number of artery-to-vein （AV） in each placenta， number of AV anastomoses， presence of vein-to-vein （VV） anastomoses， diamete of the surface and deep AV anastomoses， and diamete of deep VV anastomoses had no significant differences between two groups （P > 0.05）. Conclusion The placentas of patitnets with TTTS shows significantly higher frequencies of velamentous cord insertion， uneven placental sharing， absence of AA anastomoses and lower anastomosic diameter of AA and overall anastomoses diameter， and there is no significant difference between the TTTS and non-TTTS patitnets on the prevalence， number， diamete of AV anastomoses. It is suggest that AV anastomoses can not be the main caurse of TTTS， but may contribute to the pathogenesis of TTTS.

[Key words] Twin-to-twin transfusion syndrome； Monochorionic diamniotic； Placental vascular casting

雙胎輸血綜合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）是單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diamniotic，MCDA）雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～15%[1]。如不治療，TTTS患者圍生兒病死率高達(dá)80%，即使幸存，其神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥也明顯增高[2]。TTTS病理生理及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。當(dāng)前普遍認(rèn)為胎兒鏡下激光凝固吻合血管法是治療TTTS最有效的方法。這是一種針對(duì)病因的治療方法，是建立在血管吻合假說基礎(chǔ)上的。胎盤的血管吻合假說認(rèn)為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎胎盤血管存在吻合，可以是動(dòng)脈-動(dòng)脈（AA）吻合、動(dòng)脈-靜脈（AV）吻合及靜脈-靜脈（VV）吻合。AA和VV吻合位于絨毛膜板表面，其血流是雙向的，使來自雙胎的動(dòng)脈和靜脈可直接交通[3]。AV吻合通常是深交通，發(fā)生在雙胎共享胎盤分葉深部的毛細(xì)血管網(wǎng)水平，血流是單向的，并由于AV吻合中的單向血流造成雙胎間血液分配不均衡，進(jìn)而發(fā)生TTTS[4]。但這些研究大多集中在胎盤表面的AA及VV吻合，對(duì)AV的直接研究很少，只是通過動(dòng)靜脈染料灌注并共享的胎盤分葉處彼此緊密接近來判定，實(shí)際上是一種胎盤表面觀察推測(cè)[5-8]。本研究通過對(duì)MCDA胎盤進(jìn)行血管鑄型，觀察胎盤深部動(dòng)靜脈吻合的形態(tài)，以探討發(fā)生TTTS與胎盤解剖及胎盤血管吻合關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2015年1月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）產(chǎn)科分娩的MCDA且無特殊并發(fā)癥的患者的胎盤共136例，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)者，最終納入研究117例胎盤，將其中23例TTTS者的胎盤作為TTTS組，94例非TTTS者的胎盤作為非TTTS組。納入的研究者妊娠早期B超檢查確認(rèn)絨毛膜性，分娩后病理證實(shí)，且根據(jù)末次月經(jīng)及B超明確孕齡。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得參與者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臍帶或胎盤破損或不完整影響灌注者；②選擇性胎兒生長受限者；③雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征者；④胎兒宮內(nèi)死亡后48 h后才娩出胎盤者；⑤經(jīng)激光治療的TTTS者。

1.2 血管鑄型方法

1.2.1 血管鑄型材料 通過預(yù)試驗(yàn)選擇過氯乙烯和牙托材料的混合填充劑[9]，并根據(jù)胎盤血管顯示要求調(diào)整配方，加大了增塑劑鄰苯二甲酸二丁酯的量，使細(xì)小的血管獲得更好的柔韌性。配方及用量如下：自凝牙托粉20～25 g，自凝牙托水20～35 mL，20%的過氯乙烯10～15 mL，鄰苯二甲酸二丁酯10～15 mL，紅色及藍(lán)色油畫染料適量，充分?jǐn)嚢杈鶆颉?/p>

1.2.2 胎盤血管準(zhǔn)備 胎盤娩出后先用手輕輕擠出多余的血液，然后放入含有肝素的生理鹽水中，分離臍動(dòng)、靜脈，以套管針插入1條臍靜脈和2條臍動(dòng)脈內(nèi)固定，再用生理鹽水反復(fù)清洗血管內(nèi)血液，直至流出的液體為無色。

1.2.3 灌注鑄型材料 將鑄型材料經(jīng)血管插管首先灌注靜脈，因靜脈中流的是動(dòng)脈血，用加紅色染料；接著灌注動(dòng)脈，靜脈中流的是靜脈血，加入藍(lán)色染料。注射器另一端接自制水封瓶壓力推注器，緩慢勻速推入鑄型材料，控制壓力在40～45 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

1.2.4 腐蝕與修整 鑄型完全固化后，將鑄型標(biāo)本浸泡于20%濃鹽酸中將軟組織腐蝕，視胎盤大小3～5 d后取出用自來水沖洗，除去已腐蝕的軟組織，最后將定型的胎盤血管模型進(jìn)行觀察測(cè)量。見圖1、2（封三）。

1.2.5 測(cè)量工具 數(shù)顯游標(biāo)卡尺，精確度為0.02 mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)M，四分位數(shù)間距Q（P25，P75），兩組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

TTTS組平均孕齡、較大胎出生體重、較小胎出生體重、出生體重差異，出生體重差異≥20%與非TTTS組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。TTTS組胎死宮內(nèi)、雙胎胎死宮內(nèi)及單胎胎死宮內(nèi)者所占比例均高于非TTTS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者胎盤的大體解剖比較

與非TTTS組比較，TTTS組胎盤重量輕，臍帶帆狀附著胎盤、胎盤面積差異>25%的發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與孕齡相符胎兒胎盤、大于孕齡胎盤、小于孕齡胎盤及兩組臍帶邊緣附著者所占比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 胎盤血管吻合情況

兩組血管吻合總數(shù)、每個(gè)胎盤的AV吻合數(shù)、AV吻合的胎盤數(shù)、VV吻合的胎盤數(shù)、VV吻合直徑、胎盤表面AV吻合直徑、深部AV吻合數(shù)、深部AV吻合直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。TTTS組AA吻合的胎盤數(shù)少于非TTTS組；TTTS組AA吻合直徑及血管總吻合直徑小于非TTTS組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

有別于既往只是通過胎盤血管注射染料在顯微鏡下觀察或通過圖像分析系統(tǒng)測(cè)量動(dòng)靜脈吻合情況，本研究首次通過對(duì)MCDA胎盤進(jìn)行血管鑄型直接觀察胎盤深部動(dòng)靜脈吻合的形態(tài)，探討發(fā)生TTTS與胎盤解剖及胎盤血管吻合關(guān)系。本研究結(jié)顯示，在MCDA中，與非TTTS組比較，TTTS組孕齡小、胎兒出生體重低、兩胎兒出生體重差異≥20%及胎死宮內(nèi)者所占比例高。在胎盤大體解剖中，觀察胎盤臍帶插入位置，發(fā)現(xiàn)TTTS組胎盤臍帶帆狀附著率為高于非TTTS組（30.4%比8.5%）。而在兩組臍帶邊緣附著率相似（21.7%比19.7%）。在TTTS中臍帶帆狀附著發(fā)生的概率高于大多數(shù)研究一致[10-12]。胎盤份額的不平衡（雙胎間胎盤面積差異>25%）TTTS發(fā)生率高，TTTS組與非TTTS組分別為47.8%和22.3%，發(fā)生率相差1倍。

在胎盤吻合血管中，本研究發(fā)現(xiàn)淺表的AA吻合在非TTTS中比在TTTS中更常見，在非TTTS患者中95.7%的胎盤有AA吻合，而在TTTS患者中只有47.8%的胎盤有AA吻合，兩組差異顯著，這與目前大多數(shù)觀點(diǎn)一致[12-15]。TTTS患者胎盤AA吻合已被普遍解釋保護(hù)作用，認(rèn)為由AV吻合[13]引起的血流動(dòng)力不平衡可通過AA吻合來調(diào)節(jié)。本研究顯示非TTTS組胎盤血管總吻合直徑，AA吻合直徑均大于TTTS組，也有利于解釋AA吻合的代償調(diào)節(jié)基礎(chǔ)。有報(bào)道[7]VV吻合出現(xiàn)是TTTS發(fā)生的原因之一，本組研究顯示，VV吻合的出現(xiàn)及VV吻合直徑在兩組中沒有顯著性差異，與目前大多數(shù)研究結(jié)果一致[14，16]。

從胎盤表面觀察，TTTS組95.7%胎盤有AV吻合血管，非TTTS組97.8%胎盤有AV吻合血管，兩組幾乎都有AV吻合。TTTS組胎盤的表面及深部AV吻合數(shù)和吻合血管直徑與非TTTS組比較均無顯著性差異。從實(shí)驗(yàn)觀察證實(shí)以往通過在共享的胎盤分葉處彼此緊密接近、插入胎盤的動(dòng)靜脈來推測(cè)深部動(dòng)靜脈吻合是可靠的。同時(shí)觀察到動(dòng)脈及靜脈在胎盤深部各形成很多細(xì)小分支，最后通過毛細(xì)血管網(wǎng)交通。傳統(tǒng)認(rèn)為AV吻合是TTTS發(fā)生關(guān)鍵病理因素，AV吻合發(fā)生在胎盤子葉連接處毛細(xì)血管水平，胎兒間動(dòng)靜脈輸血是單向的。但De Paepe等[12]通過計(jì)算每一個(gè)AV吻合的凈截面面積，發(fā)現(xiàn)TTTS組和非TTTS組AV吻合總數(shù)、吻合血管的數(shù)量和凈截面面積無明顯差異，并認(rèn)為TTTS中AV不平衡的方向和從供到受或從受到供的形式?jīng)]有聯(lián)系，血流方向可以是雙向的。從胎盤形態(tài)學(xué)觀察上分析，兩組AA吻合的胎盤數(shù)、血管直徑及血管總吻合直徑比較均有顯著差異，而兩組AV吻合的胎盤數(shù)、每個(gè)胎盤AV吻合數(shù)、深部AV吻合數(shù)、胎盤表面和深部AV吻合直徑均無顯著性差異，推測(cè)AV吻合不平衡可能不是導(dǎo)致TTTS發(fā)生的根本原因，但可能助長了TTTS發(fā)病。

TTTS發(fā)病的確切的病理生理學(xué)機(jī)制仍很大程度上未確定，目前認(rèn)為TTTS的病理生理過程是多因素導(dǎo)致的，它以雙胎胎盤間血管吻合為解剖基礎(chǔ)，在不同的血流動(dòng)力學(xué)因素和激素共同作用下發(fā)生、發(fā)展并最終表現(xiàn)出臨床癥狀。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bhat R. Twin to twin transfusion syndrome [J]. Kathmandu Univ Med J（KUMJ），2010，8（29）：87.

[2] Salomon LJ，Ortqvist L，Aeqerter P，et al. Long-term developmental follow-up of infants who participated in a randomized clinical trial of amniocentesis vs laser photocoagulation for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome [J]. Am J Obstetrics and Gynecology，2010，203（5）：444.

[3] Campbell S. Opinion：twin-to-twin transfusion syndrome：debates on the etiology，natural history and management [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（3）：210-213.

[4] Lewi L，Deprest J，Hecher K. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences [J]. Am J Obstet Gynecol，2013，208（1）：19-30.

[5] 楊玲玲，趙揚(yáng)玉.雙胎輸血綜合征發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國婦幼保健，2011，（26）：3989-3991.

[6] De Paepe ME，Burke S，Luks FI，et al. Demonstration of placental ascular anatomy in monochorionic twin gestations [J]. Pediatr Dev Pathol，2002，5（1）：37-44.

[7] 孫路明，李穎，鄒剛，等.無并發(fā)癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎胎盤灌注的特點(diǎn)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，5（17）：337-341.

[8] Lewi L，Deprest J，Hecher K. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinicalconsequences [J]. Am J Obstet Gynecol，2013，208（1）：19-30.

[9] 李澤宇，吳坤成，劉暢.等.過氧乙烯和牙托材料的混合填充劑在鑄型標(biāo)應(yīng)[J].解剖學(xué)雜志，2008，31（2）：282-283.

[10] Saunders NJ，Snijders RJ，Nicolaides KH. Therapeutic amniocentesis in twin-twin transfusion syndrome appearing in the second trimester of pregnancy [J]. Am J Obstet Gynecol，1992，166（3）：820-824.

[11] Bruner JP，Anderson TL，Rosemond RL. Placental pathophysiology of the twin oligohydramnios-polyhydramnios sequence and the twin-twin transfusion syndrome [J]. Placenta，1998，19（1）：81-86.

[12] De Paepe ME，Shapiro S，Greco D，et al. Placental markers of twin-to-twin transfusion syndrome in diamniotic-monochorionic twins：a morphometric analysis of deep artery-to-vein anastomoses [J]. Placenta，2010，31（4）：269-276.

[13] Denbow ML，Cox P，Taylor M，et al. Placental angioarchi-tecture in monochorionic twin pregnancies：relationship to fetal growth， fetofeta transfusion syndrome，and pregnancy outcome [J]. Am J Obstet Gynecol，2000， 182（2）：417-426.

[14] Zhao DP，de Villiers SF，Slaghekkeb F，et al. Prevalence，size，number and localization of vascular anastomoses in monochorionic placentas [J]. Placenta，2013，34（7）：589-593.

[15] Villiers SF，Slaghekke F，Middeldorp JM，et al. Arterio-arterial vascular anastomoses in monochorionic placentas with and without twin-twin transfusion syndrome [J]. Placenta，2012，33（8）：652-654.

[16] Slaghekke F，Lewi L，Middeldorp JM，et al. Residual anastomoses in twin-twin transfusion syndrome after laser：the Solomon randomized trial [J]. Am J Obstet Gynecol，2014，211（3）：285-287.

（收稿日期：2015-05-15 本文編輯：任 念）