胸腔鏡下肺癌根治術后多模式鎮痛效果的影響因素分析

張超逸，邵國豐

目前肺癌的首選治療方式仍是根治性手術切除[1]，相較于傳統的后外側大切口開胸術式，電視胸腔鏡下肺腫瘤切除術以其切口小、恢復快及并發癥少的優勢而被廣泛采用[2]。根據目前中國胸外科圍術期管理專家共識[3]，肺癌術后疼痛管理推薦使用多模式鎮痛。本研究擬探討胸腔鏡下肺癌根治術后多模式鎮痛效果的影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1—12 月寧波市醫療中心李惠利醫院完成的胸腔鏡下肺癌根治術患者，納入標準：（1）病理確診為肺癌，且排除轉移性肺癌；（2）腫瘤無遠處臟器轉移；（3）術前未接受新輔助化療、放療及靶向藥物治療等；（4）無明顯臟器功能障礙，且術前肺功能檢查提示患者可耐受胸部手術；（5）無感覺障礙、無長期慢性疼痛病史等可致術后疼痛評價不準確因素；（6）術式為肺葉或肺段切除加系統性肺門、縱隔淋巴結清掃術。排除標準：（1）同期行雙側肺手術者；（2）術式為胸腔鏡下肺楔形切除或全肺切除，胸腔鏡中轉開放的肺癌患者；（3）打開胸腔后，胸腔內部粘連廣泛致密、肺裂發育差，花費較長時間分離粘連及肺組織撕裂患者；（4）胸廓嚴重畸形或術前有較多基礎疾病的患者。最終納入患者72 例，其中男33 例，女39 例；年齡25～74 歲，平均（57.9±10.4）歲；手術時間120～255min，平均（167.56±28.70）min。本研究獲得寧波市醫療中心李惠利醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 患者行麻醉誘導后，均行肺葉或肺段切除加系統性肺門、縱隔淋巴結清掃術。切口選擇：根據腫瘤位置及大小在患者的腋前側第4、5 或6 肋間的位置做一長度4～6 cm 的切口作為主操作孔，在7 或8 肋間做一長度約1.5 cm的切口作為觀察孔；完整切除肺段或肺葉后清掃淋巴結，根據切除的肺組織及術中出血程度選擇留置1～2根引流管[4]。術后均予多模式鎮痛，方案如下：常規給予氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字：H20041508）150～800 mg 或地佐辛注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字：H20080329）5～140mg，或兩種藥物聯用。

術后拔除胸腔引流管指征：咳嗽時無漏氣，胸腔引流量24 h內＜300 ml 且引流液非血性，復查胸片提示余肺復張良好，聽診患側呼吸音清晰[5]。術后24 及72h對患者行視覺模擬疼痛評分（VAS評分）[6]，且根據VAS 評分調整止疼藥物劑量。

1.3 觀察指標 根據術后24 及72 h VAS 評分分為無疼痛組（VAS 評分為0分）及疼痛組（VAS評分＞0 分），比較兩組術前切口長度、切除部位、引流管數目及術后帶管時間。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 20.0 軟件分析，正態分布計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數資料采用檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后肺功能變化 72例患者手術過程順利，術后恢復可，均順利出院，病理均證實為肺癌。術后復查肺功能評估預后，結果提示不同肺葉或肺段切除術后肺功能可代償，不影響患者預后的生活質量。

2.2 影響因素分析 術后24 h 疼痛與切口長度有關（P＜0.05），見表1。術后72 h 疼痛與切口長度、引流管數量及術后帶管時間有關（均P＜0.05），見表2。

表1 術后24 h 疼痛影響因素分析

表2 術后72 h 疼痛影響因素分析

2.3 相關性分析 術后24h 疼痛程度和切口長度及術后帶管時間呈正相關（r=0.34、0.42，均P＜0.05）；術后72h 疼痛程度和切口長度、引流管數量及術后帶管時間呈正相關（r=0.36、0.32、0.62，均P＜0.05）。

3 討論

手術切除腫瘤仍然是肺癌治療中的重要方式，相較于傳統的開胸手術，胸腔鏡下肺癌切除術具有術中失血量少、術后并發癥發生率低、術后住院時間短、術后切口美觀及切口麻痹少的特點[7]。即便如此，手術創傷帶來的急性期切口疼痛仍然是術后管理的重點。術后明顯的疼痛會造成患者下床活動的意愿下降，不能且不愿意配合進行有效的咳嗽排痰，大大增加了術后肺不張、肺部感染及深靜脈血栓的風險[8]，致使術后帶管時間和住院時間延長，影響患者預后。

本研究結果顯示，術后24 h 疼痛與切口長度有關（P＜0.05），術后72 h 疼痛與切口長度、引流管數量及術后帶管時間有關（均P＜0.05），這與既往的臨床經驗相悖[9]。但考慮到肋間神經走行位于上一肋骨下緣，術者操作時器械倚靠的往往為下一肋的上緣，這樣減少了對肋間神經的擠壓，同時如今術中常規應用切口保護套，故而手術時間與術后切口疼痛無關也就得到了解釋。術后72h 的疼痛與切口長度、引流管數目、術后帶管時間有關，與術后早期疼痛相比，影響因素增加了引流管數目及術后帶管時間。目前為了保持引流通暢及引氣的需要，對于上肺葉切除的患者，選擇置入2根胸引管，這對于術后患者的疼痛管理是不利的[10]。針對這一現狀，筆者認為可以選擇管徑更細、更柔軟的胸腔引流管作為引氣管使用。

本研究結果顯示，術后24 h 疼痛程度和切口長度及術后帶管時間呈正相關（r=0.34、0.42，均P＜0.05）；術后72 h疼痛程度和切口長度、引流管數量及術后帶管時間呈正相關（r=0.36、0.32、0.62，均P＜0.05）。為了解決肺癌術后的疼痛管理問題，在術中切口長度的選擇上，在滿足操作間隙及標本取出空間的基礎上，應盡可能的縮小，同時可以選擇靠前的切口[11]；盡可能減少引流管數目，若條件不允許，更細及更柔軟的引流管也可以是一種減少疼痛的方式；盡可能的縮短帶管時間。

綜上所述，肺癌術后疼痛管理需綜合考慮切口長度、引流管數量及留置時間等多方面因素，以此達到最佳的疼痛管理效果。