LBL及CBL教學(xué)法相結(jié)合在心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

劉平平

摘 要： LBL教學(xué)法以講座為基礎(chǔ)，以教師為主導(dǎo)，發(fā)揮傳統(tǒng)教學(xué)中授課內(nèi)容系統(tǒng)、全面、連貫性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，CBL教學(xué)法以案例為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，彌補(bǔ)LBL教學(xué)中學(xué)生課堂參與性差、學(xué)習(xí)積極性不高的不足。心血管內(nèi)科學(xué)的教學(xué)要求理論性與實(shí)踐性高度結(jié)合。本文闡述了心內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中LBL和CBL教學(xué)法的結(jié)合應(yīng)用，探討了以LBL教學(xué)法為基礎(chǔ)、CBL教學(xué)法為主導(dǎo)的教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞： LBL教學(xué)法 CBL教學(xué)法 心血管內(nèi)科 見習(xí)教學(xué)

心血管內(nèi)科學(xué)是內(nèi)科學(xué)的一個(gè)重要組成部分，作為一門病種多樣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、實(shí)踐性強(qiáng)的臨床學(xué)科，臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生從理論知識(shí)到臨床實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)。在見習(xí)教學(xué)中將理論結(jié)合實(shí)踐，學(xué)生不但可以鞏固課堂學(xué)習(xí)知識(shí)，還可以切實(shí)地掌握臨床知識(shí)的技能和方法，為日后的臨床工作打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。見習(xí)教學(xué)往往時(shí)間短，學(xué)習(xí)任務(wù)重，這樣如何使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)更多的臨床知識(shí)和技能，就成為見習(xí)教師們?cè)谌粘＝虒W(xué)工作中的一個(gè)重要研究課題。隨著醫(yī)學(xué)教育的深入改革，近年來(lái)，在傳統(tǒng)以講座為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）教學(xué)法基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)從西方引進(jìn)的以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）等教學(xué)法在目前各個(gè)醫(yī)學(xué)高校得到初步應(yīng)用并取得一定的成效[1-4]。由于心血管內(nèi)科學(xué)本身的復(fù)雜性，在心內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中，單一的教學(xué)法很難滿足實(shí)際教學(xué)需要。傳統(tǒng)LBL教學(xué)采用填鴨式教學(xué)，課程內(nèi)容繁多，教學(xué)進(jìn)度快，學(xué)生的課堂參與性較差，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性；CBL教學(xué)法使學(xué)生可以理論聯(lián)系實(shí)踐，自己動(dòng)手解決問題，形成學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，較好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)LBL教學(xué)法的不足，極大提升見習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床實(shí)踐能力[5]。本文對(duì)心內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中LBL和CBL教學(xué)法的結(jié)合應(yīng)用進(jìn)行了闡述，探討了以LBL教學(xué)法為基礎(chǔ)、CBL教學(xué)法為主導(dǎo)的教學(xué)模式。

1. LBL教學(xué)法為基礎(chǔ)

LBL教學(xué)法以教師為主體，以學(xué)生為對(duì)象，以講座為基礎(chǔ)，是大學(xué)教育中最傳統(tǒng)和最常用的講授式教學(xué)模式。因?yàn)椴捎眉w授課，該教學(xué)法可以集中優(yōu)勢(shì)教學(xué)資源，充分發(fā)揮授課教師的主導(dǎo)地位，便于教師有重點(diǎn)地對(duì)各個(gè)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的講解。心血管內(nèi)科學(xué)病種繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有時(shí)還要合并其他系統(tǒng)疾病，扎實(shí)而有連貫性的理論知識(shí)和跨學(xué)科的整合性知識(shí)對(duì)于心內(nèi)科見習(xí)生來(lái)說(shuō)是一大難點(diǎn)，但在實(shí)際的臨床應(yīng)用中又必不可少。這就要求見習(xí)教師在準(zhǔn)確、快速地將臨床知識(shí)傳授給學(xué)生的同時(shí)，確保知識(shí)的系統(tǒng)性和實(shí)用性，尤其要結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，把最新的學(xué)科進(jìn)展和疑難案例診療策略展示給學(xué)生，在這方面，LBL教學(xué)法就發(fā)揮了自身的優(yōu)勢(shì)。

在實(shí)際教學(xué)中，定期將全科見習(xí)生召集在一起，開展講座式學(xué)習(xí)，按研究方向配置專業(yè)的醫(yī)師教師，有目標(biāo)地結(jié)合心內(nèi)科實(shí)習(xí)要點(diǎn)開設(shè)講座，可以將高血壓、冠心病、心律失常、心肌病、瓣膜病、心包炎等相關(guān)知識(shí)點(diǎn)貫穿起來(lái)，一期一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，做到重點(diǎn)突出，理論性與實(shí)踐性相結(jié)合。在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生對(duì)各個(gè)疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療策略等進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。教師可以針對(duì)性地對(duì)講授內(nèi)容作深入淺出的分析和講解，按期完成教學(xué)任務(wù)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。為了調(diào)動(dòng)學(xué)生的課堂參與性和學(xué)習(xí)積極性，教師可以在課堂上與學(xué)生互動(dòng)提問和討論，這樣一方面可以讓學(xué)生主動(dòng)做課前準(zhǔn)備和課后思考，以便對(duì)所授知識(shí)有一個(gè)更深入充分的理解和掌握，另一反面可以了解學(xué)生對(duì)于相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)的疑點(diǎn)和難點(diǎn)，再進(jìn)一步作針對(duì)性的指導(dǎo)。

另外，隨著多媒體教學(xué)的普遍應(yīng)用，傳統(tǒng)教學(xué)的授課效率大幅提高[6]。多媒體教學(xué)界面友好，直觀形象，能展示文字、圖像、音頻和視頻等感性材料，集中學(xué)生的感官注意力，提高學(xué)生對(duì)知識(shí)信息的認(rèn)知能力。教師可以在講座課件中加入重要理論知識(shí)點(diǎn)，再配以臨床真實(shí)的典型案例摘要、數(shù)據(jù)圖表、圖片、三維動(dòng)畫等豐富授課內(nèi)容，幫助學(xué)生建立立體的知識(shí)框架，使抽象的理論知識(shí)具體化和簡(jiǎn)單化。例如，在講解心臟瓣膜病時(shí)，可以在課件中展示360°立體旋轉(zhuǎn)的心臟模型圖，這樣學(xué)生可以清晰地看見心臟的各個(gè)腔室、瓣膜位置及心臟收縮、舒張時(shí)血液的流向和瓣膜開閉情況，便于學(xué)生理解記憶。在講解冠心病介入治療時(shí)，可以在課件中加入造影資料，不同部位的血管堵塞至心肌梗死的動(dòng)態(tài)模擬圖等，幫助學(xué)生建立直觀的知識(shí)體系，為他們?nèi)蘸蟮呐R床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

雖然LBL教學(xué)法有其自身的優(yōu)勢(shì)，但由于整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程以教師為主導(dǎo)，學(xué)生被動(dòng)接受性學(xué)習(xí)，學(xué)生的主觀能動(dòng)性很難被調(diào)動(dòng)起來(lái)，學(xué)生的思維能力和解決問題的能力很難得到提高。通過(guò)LBL學(xué)習(xí)，學(xué)生雖然掌握了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，接觸了一定的臨床典型案例，但學(xué)生的知識(shí)運(yùn)用能力較弱，不能有效地獨(dú)立對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估和診療。要培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力，實(shí)現(xiàn)學(xué)生的個(gè)性化發(fā)展，就要在LBL教學(xué)法的基礎(chǔ)之上，結(jié)合更具有實(shí)用性的教學(xué)方法，使學(xué)生自己動(dòng)手、動(dòng)腦，在臨床實(shí)踐中發(fā)揮自身的主動(dòng)性和創(chuàng)新性，將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐之中，夯實(shí)自身的臨床知識(shí)基礎(chǔ)。

2.以CBL教學(xué)法為主導(dǎo)

CBL教學(xué)法起源于20世紀(jì)20年代的哈佛大學(xué)，是一種開放式情景教學(xué)法。該方法把學(xué)生置身于真實(shí)的有意義的情景之中，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)[7]。在這種情景教學(xué)中，學(xué)生可以身臨其境地圍繞典型案例，充分運(yùn)用自身的理論知識(shí)和自主學(xué)習(xí)能力，理論結(jié)合實(shí)際，形成獨(dú)立且切實(shí)有效的臨床思維。在實(shí)際教學(xué)中，CBL教學(xué)法可分為以下四步走：病例選擇、設(shè)計(jì)問題、小組討論和匯報(bào)與總結(jié)。

2.1病例選擇

定期用LBL教學(xué)法對(duì)心內(nèi)科重要知識(shí)點(diǎn)作集中授課，結(jié)合每期的相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)，以見習(xí)期間心內(nèi)科病房的現(xiàn)有病例為基礎(chǔ)，選擇適當(dāng)?shù)牡湫桶咐０咐c相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)，具有典型性和代表性，可以是心血管內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，也可以是合并其他內(nèi)科系統(tǒng)的復(fù)雜疾病，目的是使學(xué)生在學(xué)習(xí)掌握這個(gè)案例后舉一反三，牢固掌握相關(guān)臨床知識(shí)和技能，對(duì)日后學(xué)生的臨床工作起到一定的指導(dǎo)作用。案例資料要全面細(xì)致、多樣化，除了病史記錄、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等外，還要考慮社會(huì)、倫理、經(jīng)濟(jì)等因素。帶教教師可以集體合作選擇案例，互通有無(wú)，避免內(nèi)容重復(fù)以增強(qiáng)教學(xué)效果。

2.2設(shè)計(jì)問題

針對(duì)典型案例，在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生詢問病史，教師可以補(bǔ)充完善。為了創(chuàng)設(shè)一個(gè)真實(shí)的問診情境，可以采用標(biāo)準(zhǔn)化病人的方式，將見習(xí)學(xué)生分為三五人的小組，由小組內(nèi)一位成員扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人的角色，其他成員詢問，教師進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和啟發(fā)，直到學(xué)生得到充足的案例初診資料。在此基礎(chǔ)上，教師要精心設(shè)計(jì)需要學(xué)生實(shí)際解決的具體問題。設(shè)計(jì)的問題要有啟發(fā)性和針對(duì)性，發(fā)散學(xué)生的臨床思維，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。問題要由易到難，由表及里，逐層深入，使學(xué)生在收集資料、分析問題和解決問題的學(xué)習(xí)過(guò)程中提高自己的臨床思維能力和解決實(shí)際問題的能力，從而牢固掌握心血管內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)理論和臨床診斷與治療要點(diǎn)等。

2.3小組討論

引導(dǎo)和組織學(xué)生開展以問題為中心的小組討論是CBL教學(xué)的核心所在[2]。首先，學(xué)生通過(guò)各種渠道查閱相關(guān)資料，對(duì)教師提出的問題做出充分的課前準(zhǔn)備。這里不僅要強(qiáng)調(diào)教科書和學(xué)科前沿進(jìn)展的指導(dǎo)性，還要學(xué)生關(guān)注世界各地已報(bào)道的相似案例的解決方案。下一步，教師組織學(xué)生進(jìn)行集體小組討論，在小組內(nèi)，各成員輪流發(fā)言，各抒己見，闡述自己的研究結(jié)果和解決方案，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)其他成員的觀點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)疑和糾錯(cuò)，同時(shí)對(duì)于學(xué)生的一些難點(diǎn)和疑點(diǎn)作引導(dǎo)性的提示和分析。教師在整個(gè)討論過(guò)程中要控制好節(jié)奏并避免學(xué)生離題，對(duì)于有爭(zhēng)議的問題可以暫且不答，讓學(xué)生討論結(jié)束后做進(jìn)一步的研究和思考。小組討論的目的不是讓所有成員達(dá)成共識(shí)，而是通過(guò)與他人的交流討論，集思廣益，取長(zhǎng)補(bǔ)短，讓學(xué)生了解自身知識(shí)的不足，獲取新知識(shí)，加深對(duì)問題的分析和理解，不斷受到啟發(fā)，提高自身分析問題和解決問題的臨床思維能力。

2.4匯報(bào)與總結(jié)

在這一環(huán)節(jié)，要求學(xué)生以小組為單位，采用多媒體技術(shù)PPT等形式匯報(bào)對(duì)于整個(gè)案例的分析，包括案例基本資料摘要、發(fā)病機(jī)制圖和案例的完整診斷及治療原則。教師針對(duì)學(xué)生的匯報(bào)內(nèi)容當(dāng)堂進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，對(duì)于討論中有代表性和爭(zhēng)議性的問題作出合理解答。在總結(jié)中，教師要重點(diǎn)指明該案例的規(guī)范化分析和診斷方案，并判斷討論結(jié)果是否實(shí)現(xiàn)預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。匯報(bào)結(jié)束后，教師對(duì)學(xué)生在案例教學(xué)各個(gè)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)級(jí)，完成該案例教學(xué)的總結(jié)評(píng)價(jià)。學(xué)生提交的案例電子分析報(bào)告可以組建成心內(nèi)科案例教學(xué)的資源庫(kù)，作為今后臨床教學(xué)與研究的參考資料。

3.結(jié)語(yǔ)

LBL教學(xué)法和CBL教學(xué)法各有所長(zhǎng)，可以互為補(bǔ)充，應(yīng)當(dāng)根據(jù)授課內(nèi)容和授課對(duì)象結(jié)合使用。LBL教學(xué)法發(fā)揮了教師為主導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)，適用于臨床理論知識(shí)的系統(tǒng)傳授，便于學(xué)生全面而快速地掌握心血管內(nèi)科專業(yè)理論知識(shí)，是心內(nèi)科教學(xué)的基礎(chǔ)。CBL教學(xué)在精心設(shè)計(jì)案例的基礎(chǔ)上，大幅度提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性和創(chuàng)新思維能力，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立提出問題、分析問題和解決問題的實(shí)際能力，實(shí)現(xiàn)學(xué)生從理論知識(shí)到臨床實(shí)踐的過(guò)渡，為日后的臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，應(yīng)該成為臨床教學(xué)中的主導(dǎo)教學(xué)方式。在心內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中將LBL教學(xué)法和CBL教學(xué)法結(jié)合使用，是一種培養(yǎng)合格的社會(huì)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的有效教學(xué)模式，在今后的教學(xué)工作中可以加以推廣，但同時(shí)要逐步建立一套與之相適應(yīng)的科學(xué)評(píng)估體系，在這一方面，醫(yī)學(xué)教育工作者們可以作進(jìn)一步的研究。

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