小兒哮喘與氨茶堿的使用

胡美娜

摘 要： 哮喘是小兒最常見的慢性呼吸道疾病之一，氨茶堿作為傳統平喘藥，具有顯著的止喘效果，可對于小兒哮喘來說，選用氨茶堿時要持謹慎態度，權衡利弊，宜針對不同患兒采取個體化給藥，一旦發生中毒，就要積極支持對癥處理。

關鍵詞： 小兒哮喘 氨茶堿 個體化給藥

哮喘是一種常見病、多發病，目前，全球哮喘患者約有3億人，小兒哮喘患病率從0～30%不等，是小兒最常見的慢性呼吸道疾病之一。小兒哮喘由于病程長，且反復發作，嚴重影響到患兒的生活、學習及活動，影響到兒童的生長發育。某些患兒由于治療不及時或治療不當，最終發展為成人哮喘而遷延不愈。哮喘發作原因復雜，治療應從多方面入手，其中藥物治療是重要手段之一。氨茶堿作為傳統平喘藥，應用普遍，具有顯著的止喘效果，可是其對于小兒哮喘來說，應慎之又慎。

氨茶堿為茶堿和乙二胺的復合物，其中茶堿含呈為77%～83%，其藥理作用主要來自茶堿，乙二胺使其水溶性增強。茶堿對呼吸道平滑肌有直接松弛作用，其機理比較復雜。過去認為通過抑制磷酸二酯酶，使細胞內cAMP含量提高所致，近來實驗認為，茶堿的支氣管擴張作用部分是由于內源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結果。此外，茶堿為嘌呤受體阻滯劑，能對抗腺嘌呤等對呼吸道的收縮作用，還能增強膈肌收縮力，尤其膈肌收縮無力時更顯著，因此有益于改善呼吸功能。但是，氨茶堿安全范圍小，治療量和中毒量非常接近，不同患者對其敏感程度亦不同，其使用劑量較難掌握，稍有不當，就容易發生中毒茶堿與乙二胺復鹽，從而引起中毒甚至危及生命，尤其小兒。

氨茶堿常見的毒副反應有過敏反應，主要表現為皮膚濕疹、蕁麻疹或伴氣喘，也有多形紅斑藥疹；高度過敏者，常在推注過程中突發躁動不安、意識喪失、口唇紫紺，繼而呼吸心跳停止。藥物過量中毒多見于兒童用藥過量或誤服，因小兒機體解毒功能、排泄功能尚未完善，劑量稍有出入即會中毒，尤其兩歲以內的嬰幼兒，出現問題的可能性最大。中毒早期表現為惡心、嘔吐、煩躁不安，并有無意識動作、口渴、脫水及低熱；后期可出現嘔血、譫妄、痙攣、昏迷、高熱和虛脫，亦有表現為癲癇樣大發作，最后可因延髓抑制而死亡。

造成氨茶堿毒副反應的原因與個體差異有很大關系。氨茶堿的清除速度，女性慢于男性，小兒慢于成人，肥胖、肝病、心衰、慢阻肺、低氧血癥、酸中毒和高碳水化合物飲食均會影響氨茶堿代謝，使其半衰期延長，按常規劑量長期應用，亦可引起中毒。

此外，配伍不當是引起氨茶堿毒副反應的原因，延緩茶堿代謝的藥物有苯巴比妥、紅霉素、克林霉素、H2一受體拮抗劑等，這些藥物有降低茶堿清除率、延長半衰期的作用，易發生中毒。氨茶堿注射速度過快也可引起毒副反應，靜注治療劑量發生中毒的確切原因尚不明，多認為與注射速度有關。

氨茶堿作為支氣管解痙劑，已使用半個多世紀，由于其毒副反應及新藥的不斷出現，氨茶堿的使用有所減少。但從現狀——經濟因素、安全因素（很多新藥對2歲以下小兒的安全性研究不多）等因素看，氨茶堿的實際地位仍然無法改變，目前仍是治療支氣管哮喘的重要藥物。在兒童哮喘防治指南中，氨茶堿已作為二線平喘藥，不作為小兒平喘的首選，但在臨床上，仍有不少醫生首選氨茶堿平喘，在治療中大量使用氨茶堿。由于檢驗水平的不足，現多數主要是經驗用藥，從而引起醫療糾紛的并非少見。

對于氨茶堿，理想的做法是針對不同的患兒制訂個體化給藥方案，用藥后實施臨床藥物監測，這樣既可確保證治療效果又比較安全。個體化給藥方案的制訂可從以下方面入手：

嚴格掌握適應癥。氨茶堿主要用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫、心源性哮喘等，以緩解喘息癥狀。因此，首先要確定患兒的喘息是由支氣管痙攣所致，排除其他致喘息因素（如異物等）。

用藥前患兒情況評估。心肺功能、體重、生命體征等。

劑量個體化。按照標準體重，和以往用藥的有效劑量，爭取最小劑量下達到最好的效果。小嬰兒用量要偏小，肥胖兒按標準體重計算。

給藥方法。口服較安全，靜脈用風險大，盡量避免，靜滴氨茶堿并非首選?？诜欢ㄒ獙懨鏖g隔時間，不可寫為一日3次，以免家長誤解，3餐飯時服用，容易出現中毒，而且夜間止喘效果差。

注意配伍用藥?？膳c異丙嗪合用，減少興奮作用，不宜與酮替芬、大環內酯類抗生素等配伍，易發生中毒。

小兒年齡。4個月以內的嬰幼兒，支氣管黏膜平滑肌尚未發育成熟，喘息很少由支氣管痙攣所致，比如毛細支氣管炎，因此，小于4個月的嬰幼兒不需用氨茶堿等支氣管擴張藥。

交叉過敏。凡是對其他茶堿類藥物過敏者，均禁用。

對氨茶堿中毒者，目前尚無特效拮抗劑，萬一發生小兒中毒，如出現煩躁不安等可疑癥狀，應高度警惕，立即停藥，給予積極支持對癥處理。若是口服中毒，4小時內應予1：5000高錳酸鉀溶液洗胃及硫酸鎂導瀉，內服藥用炭減少藥物吸收，靜脈輸入者予速尿利尿，巴比妥類藥物解痙，迅速促進毒物排泄并防治脫水及酸中毒。待脫水、酸中毒糾正后，再予10%葡萄糖液靜滴，達到護肝、稀釋、利尿、減輕腦水腫等目的。如有腦血管痙攣及休克時，可選用山莨菪堿或阿托品，禁用腎上腺素，以免增加茶堿毒性。因腦水腫而發生持續性驚厥時，可用20%甘露醇靜注降低顱內壓。如中毒癥狀嚴重，對癥治療又無效時，則采用血液透析，迅速降低血藥濃度。

總之，對于哮喘患兒，在選用氨茶堿治療時，應持謹慎態度，權衡利弊，針對不同患兒采取個體化給藥，一旦發生中毒，就要立即停藥，積極支持對癥處理。

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