客觀對待病歷材料 正確進(jìn)行法醫(yī)鑒定

從法律意義上來說，病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，也是法醫(yī)進(jìn)行檢驗鑒定的重要參考。醫(yī)院病歷材料記錄得是否全面細(xì)致，檢驗方法是否規(guī)范，檢驗報告是否可靠，診斷證明是否客觀，這會對法醫(yī)檢驗鑒定造成一定的影響。因此，法醫(yī)進(jìn)行檢驗鑒定時，客觀對待病歷材料，對于提高鑒定質(zhì)量，防止和糾正錯案將會起到一定的作用。

一、檢案中常見有問題的病歷材料及產(chǎn)生原因

1. 錯誤診斷，有的臨床醫(yī)生或檢驗醫(yī)師診療水平低，對疾病或外傷的發(fā)生發(fā)展過程不清楚以致誤診，如將X片中陳舊性骨折誤診為新鮮骨折。

2. 缺少記錄，有的臨床醫(yī)生缺乏法醫(yī)學(xué)檢驗鑒定知識，對于外傷創(chuàng)口的長度寬度等不進(jìn)行測量，病歷記載缺乏就醫(yī)時第一手材料的記錄。

3. 瑕疵記錄，有的臨床醫(yī)生缺乏責(zé)任心，臨床檢查不全面，記載病歷不客觀不真實(shí)，或片面聽取傷者或陪護(hù)人的陳述，隱瞞或夸大病情。

4. 虛假病歷，有的個別醫(yī)生受賄或受親友之托，故意出具虛假證明或偽造病歷。

二、法醫(yī)檢案時對于問題病歷材料需要注意的事項

法醫(yī)鑒定人檢案時，應(yīng)當(dāng)結(jié)合案情，認(rèn)真檢查，全面分析，綜合判斷。對有問題或疑點(diǎn)的送檢病歷材料，要區(qū)別情況，不同對待。

第一，對鑒定不會產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響的病歷材料。如醫(yī)務(wù)人員只是病歷書寫記錄不規(guī)范，對疾病或傷情的描述較準(zhǔn)確、檢查記錄較客觀。該類病歷材料不會影響到病歷的真實(shí)性，可以作為鑒定依據(jù)使用。

第二，可能會影響到鑒定結(jié)果的病歷材料應(yīng)酌情選用。如有的病歷診斷錯誤、癥狀體征的記錄與客觀檢查結(jié)果相矛盾。對于此類病歷材料，本人認(rèn)為可以酌情選用，以客觀檢查作為主要參考依據(jù)。以原發(fā)性損傷為鑒定依據(jù)的，損傷當(dāng)時的情況可以要求辦案部門協(xié)助提供。

第三，偽造篡改的病歷資料。病歷系偽造、病歷中的關(guān)鍵部分被篡改、病歷中許多重要部分已經(jīng)被銷毀等等。依據(jù)現(xiàn)有的病歷資料無法對傷情進(jìn)行客觀公正的評判，應(yīng)棄之不用。（文/河北省衡水市檢察院 劉書萍）