農村基層醫療衛生服務存在問題與對策

徐向峰　龐豪

【摘要】農村基層醫療衛生服務的改進與完善，是提高農村社會經濟發展水平的基礎因素。滿足農村居民基本醫療衛生需要，提高農村居民滿意度是農村基本醫療衛生服務供給的核心目標。通過文獻查閱、實地調查和統計分析相結合的方法，文章重點考察農村居民對現行基本醫療衛生服務的評價以及農村基層醫療衛生服務存在的主要問題。

【關鍵詞】農村 基層醫療衛生服務 滿意度

【中圖分類號】F323.89 【文獻標識碼】A

2015年2月1日，中共中央、國務院印發了《關于加大改革創新力度加快農業現代化建設的若干意見》，其中明確提出要進一步“提升農村公共服務水平”，“加強農村基層基本醫療、公共衛生能力和鄉村醫生隊伍建設。”農村基層醫療衛生服務的承擔機構一般是村衛生室、鄉鎮衛生院等基本衛生服務部門。隨著社會經濟的發展，農村居民的經濟收入和生活水平不斷提高，農村居民對醫療服務的需求水平也在不斷提高，希望獲得更高質量的基本醫療服務。基層醫療衛生服務滿意度成為評價基層醫療衛生服務機構的一個重要指標，并能在一定程度上反映農村居民當前的醫療需求。

本文就農村基層醫療衛生服務滿意度這一指標進行深入調查分析，了解基層醫療衛生服務機構的現狀以及農村居民當前的醫療服務需求，從現狀中發現問題，并提出對策建議。采用整群隨機抽樣的方法，根據經濟發展水平、偏遠程度的不同，在四川省宜賓市范圍內選擇具有一定代表性的鄉鎮，包括翠屏區下的思坡鄉、宗場鎮、沙坪鎮，宜賓縣下的觀音鎮、高場鎮和珙縣下的珙泉鎮、巡場鎮。采用隨機抽樣方法選擇當地居民作為調查樣本以問卷調查為主要方式，共發放問卷1200份，回收問卷1154份，實際有效樣本1092份，有效率94.6%。問卷調查結果采用SPSS Statistics17.0對數據進行統計分析。

農村居民選擇醫療機構的傾向性分析

通過調研數據統計分析發現，農村居民在感到身體不適時主要采取的措施中，有33%的被調查者選擇在鄉村醫療機構就診，比例最高，接近1/3，說明鄉鎮基層醫療衛生機構在農民的健康保障中發揮了主力軍的作用。29%的農村居民選擇自己買藥吃，對一些常見的小病，很大一部分村民選擇自己買藥治療，現在在大多數鄉鎮里專營藥店的分布十分廣泛，為農民購買藥品提供了更方便的途徑。28%的被調查者還是會選擇去縣級以上的大醫院就診，對部分經濟條件較好的農村居民來說，選擇大醫院似乎要顯得更放心點。私人診所的選擇比例不高，只有8%，另外還有2%的居民選擇不予治療。

至于為什么選擇到當地鄉鎮衛生院看病的原因（多選）中，選擇“離家近”的比例最高，占到60.9%，“收費便宜”占20.7%，“醫生醫術高”占19.7%，“報銷比例高”占17.6%，“服務態度好”占8.7%。可見，離家近是農村居民選擇基層醫療機構的最主要原因，這也是基層醫療衛生機構最大的優勢。收費、醫生醫術、報銷比例的選擇比例均在20%左右，說明在農村居民心目中，基層醫療衛生服務機構在這三方面并不具有很大的優勢，對村民的吸引力有限。選擇服務態度好作為到當地衛生院看病原因的只有不到10%，這是一個相當低的比例，說明基層醫療衛生機構的服務態度還有很大的提升空間，下文對醫護人員服務態度的滿意度評價數據中也能看出這一問題。

農村居民對鄉鎮衛生機構的滿意度分析

總體滿意度分析。根據農村居民對當地基層醫療機構總體滿意度的調查數據分析，59%的被調查者對當地衛生院評價一般，22%的居民表示滿意，3%的居民非常滿意，13%的居民不滿意，還有3%的居民非常不滿意。由于衛生院內外環境、醫療設備齊全度、藥品種類齊全度、收費情況、醫護人員的醫療水平及服務態度的直接影響，使居民對基層醫療機構的總體滿意度保持在一般的狀態。整體來說，表示滿意的比例不高，這說明基層醫療衛生機構的各方面仍需進一步提高和完善，才能為農村居民創造一個更為滿意醫療服務環境，更好為農民健康和農村發展服務。下面分別從影響滿意度的各個具體因素進行分析，以對農村基層醫療衛生服務現狀有一個全面的認識。

內外環境。本次調研中，農村居民對當地衛生院的內外環境（如綠化、衛生等）的主觀態度中，有53%的居民感覺一般，25%覺得滿意，14%覺得不滿意，4%覺得非常不滿意，覺得非常滿意的僅占4%。對當地衛生院環境評價一般的農村居民占被調查總數一半以上，可見，農村醫療衛生機構的內外環境還需要進一步改善。良好的環境條件能夠使就醫者保持較好的心情，作為直接影響就醫滿意度的重要因素，衛生院的硬件環境只有得到進一步改善后，才能為廣大農村患者提供一個更好的醫療場所。

醫療設備。在全部被調查村民中，53%的農村居民認為當地衛生院的醫療設備齊全度一般，27%的居民認為不齊全，4%的居民認為非常不齊全，覺得“齊全”和“非常齊全”的村民總數相加也僅達到16%。認為當地衛生院的醫療設備齊全度一般的居民占了全部樣本中的一半以上，并且還有將近1/3的居民認為醫療設備不夠齊全，由此可見，基層醫療機構的醫療設備存在較大不足。由于醫療設備的齊全度不夠，從而導致農村居民不能及時、詳細的檢查身體，使得居民健康不能得到保證，直接影響了當地居民對基礎醫療衛生服務的滿意度。

藥品種類。從對當地衛生院的藥品種類滿足度的調查數據中分析得出，44%的居民認為當地衛生院的藥品種類基本能夠滿足需求，38%的居民認為還差一些，10%的居民認為還差很多，4%的居民認為完全滿足，但還有4%的居民認為完全不能滿足。認為當地衛生院的藥品種類基本滿足的居民比例最大，隨著國家基本藥物制度的實施和逐步完善，鄉鎮醫療機構的藥品供應狀況有了很大的改觀。但總體來說，還是有一半以上的居民認為當地衛生院的藥品在一定程度上存在著不能滿足需要的現象。藥品是否齊全是決定治療效果的重要因素，如果藥品不能滿足居民的需求，就會對治療效果帶來很大的影響。滿足農村居民的基本藥品需求，也是基層醫療衛生機構必須具備的職責。

收費情況。從調查數據分析，有53%的居民對當地衛生院收費情況的感覺一般，22%的居民持不滿意態度，19%的居民持滿意態度，僅2%的居民非常滿意。一半以上的居民對當地衛生院的收費情況評價一般，這是個很保守的態度，但感覺不滿意和非常不滿意的居民相加還是占了調查總人數的1/4以上，這說明有些地方基層醫療機構的收費情況并不盡如人意，這與國家近幾年所提出的解決“看病貴”的政策方向大有不符，影響了農村居民對當地醫療衛生機構的滿意度。

醫療水平。對當地衛生院醫護人員的醫療水平，61%的居民表示一般，23%的居民表示滿意，11%的居民表示不滿意，3%的居民非常滿意，還有2%的居民非常不滿意。被調查農村居民對當地醫療機構醫護人員的醫療水平正面評價比例較高，總體來說，農村基層醫療衛生機構的醫療水平基本能夠滿足居民的要求。對基層醫療衛生機構的醫療水平表示不滿意和非常不滿意的居民僅為13%，是滿意度調查所有分項指標中最低的。基層醫療衛生機構主要承擔著常見疾病的診斷和治療，對一些疑難雜癥和危重病人基本都是進行前期簡單處理后轉往上級醫院，在農村居民的日常感受中，鄉鎮衛生院與其他大醫院在處理日常疾病的醫療水平上并沒有很大的差距。

服務態度。醫療機構從本質上也屬于服務機構，農村居民對醫護人員服務態度的好壞感覺更為敏銳。從調查數據中分析得出，49%的居民對當地衛生院醫護人員的服務態度評價一般，30%的居民表示滿意，13%的居民不滿意，覺得非常不滿意和非常滿意的比例相同，均為4%。占比例最大的是覺得醫護人員服務態度一般的居民，還有較大部分人對當地醫護人員的服務態度滿意。總的來說，農村居民對當地醫療機構醫護人員的服務態度還是較為滿意的。相比大醫院，基層醫療衛生機構更為貼近群眾，特別在鄉村里面，由于親緣關系的影響，醫生和病患之間能夠建立一種較為熟悉、信任的聯系，有助于雙方關系的融洽，表達不滿意的比例較低。

農村基層醫療衛生服務存在的主要問題

新醫改實行以來，農村的整體醫療環境發生了巨大的改變，農村居民“看病難，看病貴”的問題得到了一定程度的緩解，新醫改的實施取得了初步成效。但是，醫療體制改革特別是基層醫療服務改革的目的并不只是為了實現一個“量”的變化，更重要的是實現“質”的飛躍。逐步實現城鄉居民基本醫療衛生服務均等化，使“病有所醫”、“健康有保障”，才是基層醫療衛生服務機構將來的發展方向。居民對基層醫療衛生機構滿不滿意，就不僅是對新醫改實施效果的主觀評價，更是當前基層醫療衛生服務機構存在不足和居民需求沒有得到完全滿足的體現。通過以上數據分析并結合調研實際情況，主要問題存在以下幾個方面：

基層衛生事業投入不足，資源欠缺。基層醫療衛生服務機構的資源不足包括人力資源的不足與物資、建設方面的不足。近年來，雖然政府對基層衛生事業的投入不斷加大，但投入標準仍舊偏低。多數鄉村基層醫療衛生服務機構的醫療技術人員學歷較低，很多都是中專畢業，醫務人員水平有限，隊伍結構老化嚴重。醫療機構大都安于現狀，提升發展動力不足，沒有主動擴充人員、優化隊伍。造成鄉村醫療衛生機構人才匱乏、醫術不精、服務質量不高等問題。除人力資源匱乏外，基層醫療衛生服務機構還普遍存在著藥品種類少且不齊全，醫療設備陳舊、短缺等現象。①同時，有些基層衛生院還存在著建設投入不足、病房緊缺等問題。由于這些問題的存在，使部分農村居民寧愿選擇到大醫院看病，也不在基層衛生院治療。但到大醫院看病，來回的交通費、檢查費等又成為農村居民的一大負擔，且縣級以上醫院的報銷比例較低，門檻費更高，最終又演變成新的“看病難，看病貴”現象。

醫護人員服務態度需進一步改善。調查過程中農村居民最常說的一句話：“我們是給他們（基層衛生院）送錢去的，他們的服務態度當然要好咯”。從患者的角度看，我付出了金錢，醫院就應該報以良好的服務態度，提供優質的服務。但是，部分基層醫療衛生服務機構依舊存在著醫護人員服務態度因人而異，擺架子、不耐心、冷漠、過度檢查等現象，使得農村居民對醫療機構及醫生的評價較低。當然，醫院與其他服務機構從性質上存在著區別，但對就醫的患者來說，醫護人員服務的態度是影響他們對醫療機構是否滿意的重要因素。

提供醫療服務的層次較低。鄉村基層醫療衛生服務機構接診的病人中常見的疾病基本上只有呼吸道感染、慢性支氣管炎、高血壓等，除了處理一些簡單的小外傷、清創縫合外，很多基層衛生院基本上不開展手術，一般遇到較大的疾病都需要轉到上級醫院治療。這一方面有醫療設備不足與技術有限的客觀原因，但也存在著基層醫療機構管理者和醫護人員怕擔責任的主觀因素，在一定程度上會耽誤治療時機，給病患增添健康風險。

報銷的比例與便利程度有待提高。雖然現行農村基層醫療衛生機構報銷制度所規定的報銷比例還是相對較高，但相應的報銷門檻也高，且存在異地報銷手續復雜等不合理情況，農民的就醫負擔依舊沉重。②尤其是新農合所規定的報銷藥品種類有限，某些高效、價格較貴的藥品不在新農合的報銷范圍內，這就導致了在治療過程中出現用藥單一、藥物短缺等現象，使農村居民在就醫治療上得不到全面保障。

提升農村基層醫療衛生服務水平的建議及措施

針對以上農村基層醫療衛生服務機構存在的問題，提出以下相關建議及措施：

以政府為主導，調動民間資本和社會力量加大投入。基層醫療衛生服務機構所存在的人力資源、硬件資源短缺的問題，僅僅依靠政府財政支出，很難完全滿足。要想方設法拓寬資金來源，以政府為主導，建立一套完善的資金保障制度，吸引醫學院校高起點畢業生到基層醫療衛生服務機構工作（特別是臨床類技術人員），同時制定一些優惠政策，在編制、待遇等方面給予基層醫療衛生服務機構更多的傾斜，③吸引和鼓勵一些具有較高醫療技術水平的專業醫師到基層醫療衛生服務機構就業。在強調基層醫療衛生服務機構公益性的同時，創新融資渠道與經營方式，吸引民間資本投入到改善、新建相關基礎設施建設工程中去，及時增添、更新醫療設備，為患者提供更完善的醫療服務。

提高醫務人員專業素質，進一步提升服務質量。愛崗敬業，服務群眾是最基本的職業道德。要改善當前醫護人員普遍存在的服務態度差的問題，應采取多方面的措施，提高醫務人員的職業道德修養和專業服務素質。加強對其職業素養、專業能力的培養和提高④，采取定期培訓、績效考核、分流淘汰的崗位制度，建立健全嚴格的工作要求，認真處理患者投訴，把服務態度納入到醫護人員績效考核體系中，以獎懲分明的態度對待每一位在職醫務人員。

提升基層醫療服務層次，減少不必要的醫療風險。基層醫療衛生機構作為農村基礎醫療服務的正規醫療機構，是保證農村居民身體健康的第一道保障，因此在條件允許的情況下，應當擴大基層醫療衛生服務機構的救治范圍，開展必要的、基本的臨床手術，使患上大病或突發疾病的居民能及時得到診治，避免頻繁周轉治療，減少路程耽擱、搶救不及時等醫療風險。

完善醫療保險報銷制度，實現基層衛生服務均等化。實行醫療保險報銷制度，就是為了減輕農村居民的負擔，解決“看病貴”的問題。雖然報銷門檻的存在是為了防止少部分人惡意住院套取醫保資金，具有一定的合理性和可行性，但政府衛生主管部門仍可根據實際情況作出靈活調整，適當降低門檻，減輕部分較貧困農民的負擔。對于異地就醫報銷難的現狀，應當盡快進一步優化相關政策規定，提高相關單位辦理異地就醫審批的效率，為農村居民提供更多便利。對于新農合報銷藥品種類少的現狀，也應適當調整，建立一套合理的收入補償機制，完全實行藥品零差價制度，解決用藥單一、缺乏的現狀，實現城鄉基層醫療衛生服務均等化。

綜上所述，要提高農村居民對基層醫療衛生服務機構的滿意度，就要從農村居民的視角出發，滿足他們的基本醫療需求，改善就醫條件，提供更為優質的服務，為農村居民的身體健康和農村社會發展創造更好的基礎條件。

（作者單位：宜賓學院政府管理學院；本文系四川省教育廳科研項目和宜賓學院校級科研項目研究成果，項目編號：13SB0291、2012R20）

【注釋】

①張云豐，王勇：“欠發達地區農村基層醫療衛生服務網絡調查”，《重慶大學學報》（社會科學版），2014年第6期。

②王晶，楊小科：“中國農村基層醫療衛生改革的制度選擇與發展反思”，《東北師大學報》（哲學社會科學版），2014年第6期。

③李偉：“農村基層醫療衛生機構運行中存在的問題及對策的實證分析”，《中國衛生事業管理》，2012年第7期。

④梁嫻：“成都基層醫療衛生機構基本公共衛生服務現況分析”，《中國公共衛生》，2012年第1期。

責編/張曉