完善補充醫療保險對策討論

任婷瑛

【摘要】目前，中國社會醫療保險處于相對較低的水平，無論在深度和廣度上都難以滿足企業員工的需求，存在很多問題無法解決，需要商業醫療保險對此進行補充。商業醫療保險發展空間巨大，然而，其發展速度并不如預期，這其中存在很多制約因素。文章探討了社會醫療保險現狀、發展補充醫療保險的必要性、推行方式以及政策配合等。

【關鍵詞】補充醫療保險 社會醫療保險 瓶頸 政策扶持

【中圖分類號】F843 【文獻標識碼】A

財政部、稅務總局、保監會近日聯合出臺了《關于開展商業健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》，對于購買商業健康保險產品的支出，可在個人所得稅中扣除，限額為2400元/年（200元/月）。

目前，我國企業會為員工繳納基本的醫療保險，隨著自我保護意識和保險意識的不斷增強，員工不再滿足于現狀，期待更多更全面的醫療和健康保障。有數據報告，2014年我國投資各類商業健康保險總額超過1500億元，但只是整個保險市場份額的10%，而在歐美等發達國家則高達40%。

我國醫療保險制度的發展現狀

醫保存在較多的等級。在我國，醫療保險制度主要包含城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫保以及新型農村合作醫療等等，逐步發展成為全面覆蓋社會的保障制度。然而由于歷史因素，部分醫保開始出現不同區域、不同身份的參保人員“卡同權不同”的問題。加上當前運營與管理都是多部門執行，導致上述三種醫保在報銷制度、籌資機制等方面存在較大的區別。

廣泛存在重復參保的現象。相關調查表明，全國人民在城鎮職工與居民醫保、新農合醫保三大制度下重復參保的比例已經高達10%。專家表示，若重復參保的人數超過1億，那么就會給居民帶來繳費負擔，而且在財政補貼上無效補貼每年不低于200億元。

三保并軌出現瓶頸。當前，我國一些區域開始將新農合、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保三種制度進行整合，待遇水平不變。然而醫保制度在并軌過程中遇到了一些瓶頸，尤其是城鎮職工醫保和其他兩種醫保存在較大的差別，必須要循序漸進，逐步進行整合。

企業補充醫療保險中面臨的困難

基本的醫療保險制度不完善。隨著我國醫療保險制度的不斷改革，醫療社會保證體系已經步入了新的階段。然而，由于我國人口眾多、經濟發展不平衡，導致我國醫療保險制度在發展過程中，仍然遭遇著較多的困難：第一，困難人群迫切需要醫療保障但是參保資金不足；第二，雖然分擔機制發揮了一定的作用，但是各種需求保障渠道仍處于萌芽階段；第三，我國醫保管理制度仍然受到各種因素的限制，不合理的醫療服務與費用增長仍然普遍存在；第四，醫保制度的推行缺乏法律支持，現行的醫療保障大部分只能普及城鎮居民；第五，醫療保險基金在運行過程中面臨著巨大的支付風險。企業補充醫療保障完全與基本醫保對接，因此會受到上述問題的直接影響。

保險責任過于單一而且固定。企業補充醫保在和基本醫保完全對接之后存在的特性導致保險責任過于單一。比如北京當前施行的醫保制度和基本醫保中的三項責任互相對應，在企業補充醫保中共包含了七項責任：不超過住院起付錢部分、超過住院起付錢但是低于最高統籌基金支付限額部分、大額醫療部分、超大額醫療部分、低于門診起付錢部分、超過門診起付錢但卻低于最高門診支付限額部分、超過最高門診支付限額部分。由此可見，現行的企業補充醫保的確在一定程度上彌補了保障水平低、保障范圍窄的不足，然而從企業自身需求出發，上述七項責任也只是杯水車薪。我國壽險公司在補充醫療保險方面，實施的時間較短，在服務平臺、險種設計等方面均不能滿足各大企業的具體需求。綜上，企業補充醫療保險嚴重受到供需矛盾的制約。

缺乏科學合理的風險控制策略。企業補充保險是壽險公司新開發的產品，在業務發展方面缺乏經驗，由于不確定因素較多，進而使壽險公司在經營過程中面臨著巨大的風險。根據相關調查可以知道，2004年，北京市各大壽險公司承擔的企業補充醫療保險平均賠付率高達120%～150%，更甚者部分大中型參保單位的賠付率超過200%。壽險公司成為名副其實的“報銷公司”。結合相關調研與市場實踐可以發現，導致這種局面的主要原因是壽險公司對企業補充醫保沒有行之有效的風險控制措施，具體表現在外部與內部兩個方面：

從外部來看，被保險人、醫院和壽險公司三方沒有建立起互相制約的機制，被保險人繳付的不合理醫療費用，壽險公司也不能對其進行控制。各大醫院與社會保障部門不存在直接的利益關系，社會保障部門雖然擁有管理醫院的權力，然而其沒有完善的監管制度，監管工作根本不能落實到位，關于部分醫院為獲取高額效益濫開藥的現象，根本不能從本源上對其進行遏制。壽險公司從本質上來看是一個商業化的金融機構，沒有監督醫院的權利，根本不能對被保險人實行司法調查，因此成為直接受害方。

從內部觀察，壽險公司目前對企業補充醫保的賠付規律還處于摸索階段，沒有科學的厘定費率。相較于其他的險種，企業補充醫保的費率需要綜合各方面的因素，具體包含企業總的人數、員工的平均年齡、在職退休人員的比例、賠付的范圍、免賠的數額、賠付的比例等等，靈活性較強，但是卻存在較大的不確定性；此外，參保企業具體的醫保賠付規律、企業歷年來醫療費用支出情況等都是參保公司制定方案的重要依據，然而大部分的壽險公司在這一方面卻沒有準備統計樣本與相關的經驗數據，所以根本不能厘定出能夠廣泛使用而且科學性較高的費率。

保險市場存在嚴重的惡性競爭。眾所周知，保險公司并不是慈善機構，其經營的主要目的就是追求利潤最大化。因而壽險公司在實施企業補充醫保業務的時候，應該最先考慮如何對風險進行防范，如何對賠付率進行控制等相關問題。但是在實際市場中，大部分的壽險公司都是在做賠本生意，已經知曉公司承保的業務很有可能會造成高額賠付，卻一味的壓低保費，以期能夠在市場競爭中獲得價格優勢。就是因為這種惡性競爭，使整個企業補充醫保市場處于混亂局面，導致各大壽險公司的賠付率居高不下。

從表面觀察，壽險公司不計虧本互相壓價的做法，讓人覺得有些頑固不化。然而深層次分析其原因，可以發現：第一，經營主體在不斷增長，補充醫保市場的競爭進入白熱化階段。2004年，保險市場全面打開后，競爭激烈的市場使各大壽險公司面臨著巨大的經營壓力，特別是部分新成立的壽險公司和中小型壽險企業，如何在較短的時間內大規模收取保費，進而在市場份額中分一杯羹已經成為亟待解決的問題。由此各大壽險公司開始將目光聚焦在以團體形式投保的企業補充醫保，由于其在規模方面或者在影響力方面，根本不能和老牌的大公司進行抗衡，因此壓低保費已經成為這些企業參與競爭的唯一手段。大型壽險公司意識到問題之后，也開始加入競爭中，正式打響了價格戰。

第二，企業補充醫保是壽險單位參與其他壽險產品競爭的主要途徑。國家頒布了相關的政策，對有條件的單位給予大力支持，結合企業自身的狀況創設企業醫保，比如在2001年，國家頒布了《北京市基本醫療保險規定》，該規定表明，企業補充醫保能夠將把職員工資總額的4%列入成本中。若企業具有良好的經濟效益，創設企業補充醫保能夠最大限度地節省管理成本，使員工的福利得到提高，投保積極性較高。然而從壽險公司出發，承包企業補充醫保，能夠進一步擴展保費的規模，開拓客戶群體，為探索其他險種創造條件。尤其是部分大中型單位，不但有補充醫保的需求，而且還會要求壽險公司提供補充養老保險及意外傷害保險等，這也成為各大壽險企業爭相競爭的對象。所以，壽險公司為了獲得大規模的客戶資源，不惜“抓大放小”，不斷降低保費，進而形成惡性競爭。這也可以用來解釋部分大中型單位補充醫保的賠付率為何總是居高不下。

第三，企業補充醫保存在較大的偶然性，周期性較強，所以壽險公司在承保過程中通常都會帶有僥幸心理。以北京市為例，從2011年～2014年這三年中由“暖冬”氣候導致各種疾病發生的幾率較之2006年～2009年三年的發病率都有大幅度的提高。根據調查，排除自然增長因素，在上述兩個時間段中，北京市基本醫保基金所支付的金額同比大約增長了10%～15%。企業補充醫保與基本醫保完全對接，因此也包含了周期性特點。其次，關于企業補充醫保的賠付還包含了偶然性，其在大額醫療、超大額醫療以及超過門診最高支付限額的部分等保險責任中表現比較突出。針對壽險單位承保的單個企業，員工不可避免的會出現重大疾病，更甚者死亡，一筆保險金就比其他被保人支付的總額要多，更甚者大幅度超出了企業最初交納的報信費用，當然企業在一年中也可能不會出現一例重大給付。企業補充醫療保險這項特點與意外傷害保險比較相似。在壽險公司中，企業補充醫保包含的周期性與偶然性特點不但是一種誘惑，而且也是艱巨的挑戰。受到短期高額利潤的吸引，部分壽險單位在承保過程中，選擇鋌而走險，大幅度降低費用，最終造成不堪設想的后果。

完善企業補充醫療保險的有效對策

充分發揮相關職能部門的功能。與醫保有關的國家職能部門應該全面發揮其作用：社會和勞動保障部門應該加強基本醫療保險的推廣力度，不斷對基本醫保制度進行改革，同時制定相關的法律條例，進而為我國企業補充醫保的發展奠定牢固的基礎；醫療衛生監管部門必須要對各大醫療機構進行重點監查，進而為企業補充醫保提供社會環境；保險監管部門則需要創建科學合理的監管機制，進而為保險市場的正常運作提供保障，重點突出“警”，嚴抓“防”，高度強調“正”，全面落實“效”，為發展企業補充醫保提供良好的競爭環境。

立法為企業補充醫療保險保駕護航。結合國內外的各種實踐活動，面對醫療責任賠償等相關問題，需要運用保險手段對其進行解決。通過創建第三方賠償的渠道與途徑能夠使患方在最短時間內得到經濟補償，從而使醫療糾紛雙方明確各自的權利與義務，建構出和諧的醫患關系。

第一，必須要創建企業補充醫療保險基金，該基金是由醫務人員、醫療機構和政府三方共同出資創建的，并使其成為基金滾動。相關研究人員表示，我國的醫療機構自身包含著濃烈的福利性與公益性色彩，基本上是政府在進行支持，醫療收費都需要國家對其價格進行調控，根本不能完全融入市場中，所以也不能按照企業的經營模式來運營。但是國家法律卻不會對醫療機構需要支付的賠償金額進行合理降低。所以為了使醫患雙方都獲得一定的權益，必須要創建一種和社會保險性質相同的醫療責任保險基金。

第二，政府必須要積極對人事制度與稅制進行改革，科學調整保險公司的稅收政策，減少收稅的金額，使保險公司仍舊能夠獲得微利，進一步提升保險的公益化。從當前的發展狀況來看，規模較小的醫院購買醫責險是非常有必要的，所以政府應該要求個體鄉村醫療機構去辦理醫責險，并且創建社會醫療保險，從而不斷擴大醫責險的覆蓋面積。當前各大保險公司都是追求商業利益，政府可以在企業補充醫療保險產品中引進競爭機制，進一步提升服務能力。

第三，國家必須要加強立法，逐步形成系統的企業補充醫療責任風險機制。比如醫療損害賠償方面，可以對《侵權責任法》進行細化，以免出現法律選擇導致保險賠償標準不一致的現象。也可以制定《醫療損害賠償法》，進而對醫療損害賠償進行統一。

第四，企業補充醫療保險不可能一次性解決所有的賠償矛盾，所以還應該同步推行醫療風險，進而形成完整的企業補充醫療保險體系。

創建科學的醫療保險理念。一切行動都是在思想的驅使下進行的，所以必須要創建科學的醫保理念。因此，保險公司必須要把科學發展觀當作指導思想，充分發揮企業補充醫保的功能，創建和諧的社會。首先必須要加強宣傳的力度，讓廣大群眾明確企業補充醫保科學健康的發展觀念。在宣傳活動的熏陶下，參保企業補充醫療保險的單位逐步擺脫淺薄的認識，從而使社會各界都大力支持創建多層次的社會醫療保障體系，為企業補充醫療保險的發展創造良好的氛圍。

企業應與信譽較高的壽險公司合作。壽險公司必須要統籌中國保險行業整體發展的大局，對各項風險進行防范，穩健經營，使行業能夠自律發展，杜絕惡性競爭。此外，參保企業補充醫療保險的單位必須要從長遠利益出發，不要為蠅頭小利蒙蔽了雙眼，嚴格遵循“長期合作，互惠共贏”的原則與實力較強、信譽較高的壽險公司合作。畢竟沒有一個把贏利當作發展目標的經濟實體會一直做“虧本買賣”。而且各大參保單位還必須要對職工加強宣傳教育，逐步轉變員工看病就醫的習慣與觀念，從而使員工的合法保險意識得到提升。

企業需要嚴格遵循補充醫療保險的相關制度。各大企業在創建或者完善補充醫保制度的時候，必須要嚴格遵守相關的原則：第一，必須要嚴格按照國家和地方相關的政策法規來具體實施；第二，需要從企業實際出發，考慮企業具體的承受能力；第三，建立的企業補充醫療保險能夠在真正意義上減輕員工的負擔；第四，必須要將公平和效率結合起來；第五，必須要使資金的利用率達到最大化。

開發競爭力較強的保險產品。壽險公司還需要針對企業補充醫療保險的賠付規律進行研究，統計市場上的各項數據，將此作為基礎來厘定科學的保險費率，開發新的保險產品，增加其市場競爭力。考慮到我國企業補充醫療保險風險較大、賠付率較高的發展現狀，各大壽險企業開始將自己的產品從保障型險種逐步向報銷型險種過渡，或者將二者結合起來，這也是一種不錯的解決方案。

壽險公司不斷健全內部管理制度。壽險公司必須要對其內部的管理與考核制度進行完善，增加核賠、核保的力度，對風險進行嚴格的識別、選擇與控制。關于公司承保的各項業務，不能僅僅從規模層次上來考核，以免擴大承保的范圍，使承保的質量大幅度下降，進而削弱社會效益，導致經濟效益出現滑坡現象。

壽險公司必須要加強與各大醫療機構的溝通。各大壽險公司還必須要加強與醫療機構的合作，創建科學完善的醫療費用表，從而使支付醫療費用實現透明化、客觀化和標準化，最大限度地減少人為因素帶來的干擾。其次，壽險公司還應聘請相關的權威專家來做顧問，讓專家對類似癌癥等需要支付較高醫療費用的疾病的作出費用進行評估，從而加強監督力度。

綜上，必須要對參保企業補充醫療保險的單位、員工及壽險公司進行監督，保證企業補充醫療保險基金能夠安全合法的使用。必須要結合當前大的歷史環境，從實際出發，采取科學合理的手段，進一步完善企業補充醫療保險，為我國保險行業的發展奠定基礎。

（作者單位：凱里學院經濟管理學院）

責編/張蕾