“零艾滋”的目標(biāo)與艾滋病的防治

楊欣

2014年12月1日是第27個(gè)世界艾滋病日，主題是“行動(dòng)起來(lái)，向‘零’艾滋邁進(jìn)”。在中國(guó)，這個(gè)艾滋病日還添加了副主題，“凝聚力量，攻堅(jiān)克難，控制艾滋”。

聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署在《快速通道：在2030年以前終結(jié)艾滋病流行》的報(bào)告中提出了一個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)，人類有望于2015年后終結(jié)艾滋病的流行，并在2030年終結(jié)艾滋病。這一目標(biāo)顯然分為前期目標(biāo)——2015年后終結(jié)艾滋病的流行和最終目標(biāo)——在2030年終結(jié)艾滋病。雖然這兩個(gè)目標(biāo)目前還難以實(shí)現(xiàn)，但是經(jīng)過(guò)努力，是很可能實(shí)現(xiàn)的。因?yàn)椋鼛啄臧滩〉男略龈腥救藬?shù)、死亡人數(shù)都在下降，而且接受抗艾滋病病毒治療的人數(shù)在逐年增加。

目前，全世界有3500萬(wàn)人攜帶艾滋病病毒，但是大多數(shù)需要艾滋病藥物治療的人卻沒(méi)有條件和途徑得到藥物以進(jìn)行治療。與2001年新增340萬(wàn)病例相比，2013年新增病例為210萬(wàn)人，降低了38%。其中75%的感染者主要集中在15個(gè)國(guó)家，例如撒哈拉以南的非洲，尼日利亞、南非和烏干達(dá)3個(gè)國(guó)家的新增艾滋病感染人數(shù)占總數(shù)的48%。

在過(guò)去的3年里，因艾滋病死亡的人數(shù)也降低了20%，每年減少150萬(wàn)人。其中，南非和埃塞俄比亞改善狀況最為顯著。同時(shí)，2013年因艾滋病導(dǎo)致的死亡人數(shù)是2005年以來(lái)的最低值，2005年有230萬(wàn)病人死亡，但2013年只有160萬(wàn)病人死亡，大幅下降35%。2013年全球增加了230萬(wàn)名接受抗艾滋病病毒治療的艾滋病患者，現(xiàn)在已有近1300萬(wàn)名患者接受抗艾滋病病毒藥物治療。

但是，要在2030年終結(jié)艾滋病需要有切實(shí)可行的計(jì)劃。為此，聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署制定了一個(gè)必須在2020年實(shí)現(xiàn)的“3個(gè)90%”的階段性防治目標(biāo)，即90%的感染者通過(guò)檢測(cè)知道自己的感染狀況、90%已經(jīng)診斷的感染者接受抗艾滋病病毒藥物治療、90%接受抗艾滋病病毒藥物治療的感染者的病毒得到抑制。

提出這“3個(gè)90%”的科學(xué)根據(jù)是，3個(gè)90%相乘約是73%。研究結(jié)果表明，當(dāng)72%以上的艾滋病病毒感染者的病毒得到抑制時(shí)，才能夠控制艾滋病疫情。因此，只有2020年實(shí)現(xiàn)“3個(gè)90%”的目標(biāo)，才有可能最終實(shí)現(xiàn)“終結(jié)艾滋病”的目標(biāo)。

顯然，排在這“3個(gè)90%”首位的是90%的感染者通過(guò)檢測(cè)知道自己的感染狀況，如此才能極早采取治療和預(yù)防措施，防止艾滋病的蔓延。艾滋病傳播有一個(gè)特點(diǎn)，很多人是在無(wú)知或不自知的情況下染上艾滋病的。所謂無(wú)知有3個(gè)方面：一是對(duì)性伴侶是否染上艾滋病無(wú)知，二是對(duì)防范措施和行為無(wú)知，三是不知道自己是否染上艾滋病。這3個(gè)無(wú)知是導(dǎo)致艾滋病傳播的主要或重要原因。

同時(shí)，對(duì)艾滋病的知曉率并不僅限于知道自己是否感染了艾滋病病毒，而在于對(duì)艾滋病有無(wú)常識(shí)性的了解。只有對(duì)艾滋病的基本知識(shí)有一般的了解，才會(huì)在自己和親朋好友患了艾滋病時(shí)及早發(fā)現(xiàn)，并勇于到醫(yī)院就診和確診，以獲得有效的治療和幫助。但是艾滋病的知曉率在世界和中國(guó)都存在不平衡性。

例如，即便是在醫(yī)療條件較好和對(duì)同性戀相對(duì)寬容的美國(guó)，對(duì)艾滋病的知曉率或發(fā)現(xiàn)率也才達(dá)到75%，全球?qū)Π滩〉闹獣月蕿?0%～50%。在泰國(guó)目前共有近50萬(wàn)人感染艾滋病病毒，但僅有一半人知道自己感染艾滋病病毒并接受治療。在中國(guó)，對(duì)艾滋病的知曉率尚未有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，估計(jì)為54%。

但是，中國(guó)人對(duì)艾滋病的知曉率呈現(xiàn)不同地區(qū)和不同人群有較大差異的特點(diǎn)。廣西桂西某縣的一項(xiàng)調(diào)查表明，一般人群對(duì)艾滋病知曉率為45.21%，而且安全套使用率較低。云南的一項(xiàng)調(diào)查表明，與東南亞留學(xué)生相比，中國(guó)大學(xué)生的艾滋病知曉率較高。對(duì)昆明市2所高校的660名東南亞留學(xué)生及中國(guó)大學(xué)生（包括358名外籍留學(xué)生及302名中國(guó)籍本科生）的調(diào)查表明，中國(guó)籍大學(xué)生8個(gè)艾滋病核心問(wèn)題中7個(gè)問(wèn)題的正確知曉率均高于東南亞留學(xué)生;聯(lián)合國(guó)大會(huì)艾滋病特別會(huì)議（UNGASS）確定的5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題知曉率，中國(guó)學(xué)生為43%，而外籍留學(xué)生的知曉率僅為24.9%;《中國(guó)艾滋病防治督導(dǎo)與評(píng)估框架》確定的艾滋病知曉率，中國(guó)學(xué)生為91.4%，外籍留學(xué)生為62%。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心對(duì)12省份校內(nèi)青少年48516人、校外青少年13085人進(jìn)行調(diào)查，按《大眾人群艾滋病基本知識(shí)知曉率專題調(diào)查方案》進(jìn)行，結(jié)果表明，校內(nèi)青少年的艾滋病知曉率為83.4%，校外青少年的艾滋病知曉率為77.3%。同時(shí)，另一項(xiàng)對(duì)1110人進(jìn)行匿名問(wèn)卷調(diào)查表明，城市居民對(duì)艾滋病的知曉率為65.09%，農(nóng)村居民的艾滋病知曉率為39.60%，男性艾滋病知曉率高于女性。

上述各項(xiàng)研究表明，中國(guó)人對(duì)艾滋病的知曉率并不太高，而且呈現(xiàn)多態(tài)分布，在校大學(xué)生、中學(xué)生和城鎮(zhèn)居民對(duì)艾滋病知曉率較高，而校外青少年和農(nóng)村人口對(duì)艾滋病的知曉率較低。

即便總體上中國(guó)人的艾滋病知曉率為54%，但當(dāng)很多艾滋病感染者不自知或沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)時(shí)，艾滋病的傳播不僅會(huì)增速，而且容易危及青少年。

“3個(gè)90%”的第二個(gè)是，90%已經(jīng)診斷的感染者能夠接受抗病毒藥物治療，但是，在接受藥物治療時(shí)，在全球和中國(guó)都存在差異。

目前，防治艾滋病的有力手段當(dāng)然是藥物和疫苗，但是，在艾滋病疫苗遲遲沒(méi)有問(wèn)世之前，藥物的使用、藥物供應(yīng)策略和研究如何提高藥物效果就是終結(jié)艾滋病最能依賴的手段。由于經(jīng)濟(jì)和文化的種種原因，發(fā)達(dá)國(guó)家艾滋病患者和艾滋病病毒感染者可以獲得抗艾滋病病毒藥物，但發(fā)展中國(guó)家的艾滋病患者和艾滋病病毒感染者卻難以獲得抗艾滋病病毒藥物。這就造成世界艾滋病防治的區(qū)域差距。為此，世界衛(wèi)生組織提出了彌合艾滋病防治區(qū)域差距的設(shè)想。

為了讓全球90%的艾滋病患者和艾滋病病毒感染者得到藥物治療，聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織正在協(xié)助各國(guó)彌合在艾滋病預(yù)防和治療服務(wù)方面的區(qū)域差距，希望能全面向艾滋病患者和艾滋病病毒感染者，以及暴露于艾滋病病毒的人（如衛(wèi)生工作者、性工作者）提供抗艾滋病病毒藥物。

在中國(guó)，獲取抗御艾滋病的藥物又存在一線藥與二三線藥的差距。盡管中國(guó)從2006年就實(shí)現(xiàn)了防治艾滋病的“四免一關(guān)懷”政策，艾滋病患者和艾滋病病毒感染者可以免費(fèi)獲得抗病毒藥物，但是使用的都是基本的一線藥物。在中國(guó)目前使用的5種一線免費(fèi)抗艾滋病病毒藥物中，有3種是國(guó)產(chǎn)藥，另外兩種是進(jìn)口藥，而且還沒(méi)有復(fù)合制劑。

由于一線藥物的使用不可避免地會(huì)使艾滋病病毒產(chǎn)生耐藥性，因而出現(xiàn)耐藥情況后需要換用更好的二線藥或三線藥，病人就得負(fù)擔(dān)一定的費(fèi)用。而且，二三線藥有專利保護(hù)，中國(guó)不能生產(chǎn)，只能靠進(jìn)口，其高昂的價(jià)格會(huì)讓很多艾滋病患者和艾滋病病毒感染者負(fù)擔(dān)不起。這種情況就是典型的艾滋病防治的區(qū)域差距。

面對(duì)這種情況，最好的解決辦法就是對(duì)專利藥仿制生產(chǎn)。但是，仿制專利藥有兩種條件：一是專利藥的保護(hù)自然到期，例如，2014年7月1日美國(guó)輝瑞公司的萬(wàn)艾可在中國(guó)的專利保護(hù)到期，國(guó)內(nèi)藥物企業(yè)可以仿制萬(wàn)艾可;二是利用世界貿(mào)易組織的《與貿(mào)易有關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)議》（TRIPS）條款，以國(guó)家權(quán)力強(qiáng)制許可生產(chǎn)抗艾滋病病毒的二三線藥物。根據(jù)《與貿(mào)易有關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)議》，當(dāng)某一國(guó)家出現(xiàn)某種特別嚴(yán)重的流行病或全國(guó)范圍暴發(fā)的疾病，使該國(guó)公共衛(wèi)生安全處于緊急或極度緊急狀態(tài)時(shí)，國(guó)家有權(quán)強(qiáng)制許可生產(chǎn)專利藥的仿制藥。

現(xiàn)在，許多發(fā)展中國(guó)家，如巴西、津巴布韋、加納、泰國(guó)、馬來(lái)西亞和印度尼西亞等正是利用《與貿(mào)易有關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)議》的相關(guān)條款生產(chǎn)抗艾滋病病毒的專利仿制藥，其中，巴西在2004年就通過(guò)強(qiáng)制許可生產(chǎn)了5種抗艾滋病病毒藥物，包括依非韋倫、奈非那韋、洛匹那韋、替諾福韋和阿扎那韋，使得這些藥物的價(jià)格降低了37%。

然而，中國(guó)在利用《與貿(mào)易有關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)議》條款方面有難處，因?yàn)椋捎谥袊?guó)落實(shí)“四免一關(guān)懷”的政策，艾滋病得到比較有效的控制，這一疾病正如在發(fā)達(dá)國(guó)家一樣成為一種慢性病，而不像在非洲一些國(guó)家那樣危及到國(guó)家安全。在這種情況下，中國(guó)似乎沒(méi)有足夠的理由來(lái)由政府宣布強(qiáng)制仿制專利藥。如此，就需要想出新的方法。通過(guò)對(duì)專利法的修訂就可以解決這個(gè)問(wèn)題。而且，中國(guó)新修訂的專利法中已經(jīng)通過(guò)了有關(guān)專利實(shí)施強(qiáng)制許可的內(nèi)容，也許過(guò)不了多久，中國(guó)仿制二三線抗艾滋病病毒的藥物將可能實(shí)現(xiàn)。

在尚無(wú)疫苗的情況下，研究如何提高抗艾滋病病毒藥物的效果同樣是達(dá)到終結(jié)艾滋病目標(biāo)的另一種有力措施。艾滋病的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療源自何大一發(fā)明的“雞尾酒療法”，本質(zhì)上就是利用幾種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的配合使用，抑制艾滋病病毒的復(fù)制，并阻止艾滋病病毒的耐藥性。現(xiàn)在，國(guó)際上對(duì)這種藥物搭配治療的使用正在向高效方向發(fā)展，即試驗(yàn)用哪些藥物搭配，或用一種新的藥物與舊有的哪些藥物搭配能達(dá)到最好的療效。

荷蘭鹿特丹伊拉斯姆斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的勞克斯等人對(duì)荷蘭全國(guó)艾滋病病毒隊(duì)列研究——ATHENA研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)恩曲他濱與其他抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，如拉米夫定等聯(lián)合治療艾滋病患者和艾滋病病毒感染者效果更好。

中國(guó)是一個(gè)艾滋病大國(guó)，國(guó)外的這些聯(lián)合用藥經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果值得中國(guó)借鑒。由此，才有可能實(shí)現(xiàn)第二個(gè)和第三個(gè)90%，即90%已經(jīng)診斷的感染者能接受抗病毒藥物治療和90%接受抗病毒藥物治療的感染者的病毒得到抑制。當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)第三個(gè)90%還要依賴于抗艾滋病藥物的有效和更好的抗艾滋病病毒的二三線藥物。

當(dāng)“3個(gè)90%”都能達(dá)到時(shí)，也才會(huì)有72%以上的艾滋病病毒感染者的病毒得到抑制，才能夠基本控制艾滋病疫情。所以，能否在2030年終結(jié)艾滋病，就要看這“3個(gè)90%”的目標(biāo)是否能盡早實(shí)現(xiàn)。

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