傷后潛隱多年的創(chuàng)傷性膈疝

68歲的戴大爺，不明誘因臍周疼痛，伴惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑為結(jié)腸腫瘤，行結(jié)腸鏡檢時(shí)突然出現(xiàn)胸腹部疼痛伴呼吸困難，X線檢查診斷為左側(cè)液氣胸，予以胸腔閉式引流。術(shù)后病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且伴有肛門(mén)停止排氣、排便，發(fā)熱……遂送至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。追問(wèn)病史得知其3年前有過(guò)胸腹部外傷并左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折史，CT檢查考慮為左側(cè)膈疝，橫結(jié)腸脾區(qū)進(jìn)入胸腔。當(dāng)即行急診手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)部分結(jié)腸腸管疝入胸腔并已破潰，腸內(nèi)容物進(jìn)入胸腔；膈肌可見(jiàn)約4厘米缺口；左肺受壓不張。經(jīng)膈肌缺口處將疝入胸腔的內(nèi)容物緩慢還納至腹腔，然后縫合膈肌。手術(shù)順利，戴大爺很快康復(fù)。

家人慶幸患者由危轉(zhuǎn)安，欣慰之余，也提出了一大堆問(wèn)題。什么是膈疝？多年前創(chuàng)傷引起的膈疝，為什么如今才發(fā)現(xiàn)？

什么是膈疝

膈疝是是指腹腔之臟器等通過(guò)膈肌異位移動(dòng)到胸腔內(nèi)的疾病狀態(tài)，可分為創(chuàng)傷性膈疝與非創(chuàng)傷性膈疝。創(chuàng)傷性膈疝是由于外傷使隔肌破裂，腹腔臟器進(jìn)入胸腔所致；非創(chuàng)傷性膈疝中最常見(jiàn)者為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺等。

膈疝癥狀輕重不一，其臨床表現(xiàn)與其類(lèi)型、移位腹腔臟器性質(zhì)、數(shù)量和速度、空腔內(nèi)臟是否并發(fā)扭曲或狹窄以及肺發(fā)育不良的嚴(yán)重程度有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要有兩個(gè)方面：一是由于腹內(nèi)臟器脫出引起的腹內(nèi)臟器機(jī)能障礙，如消化道的急、慢性梗阻，可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等；因脫出被嵌頓的胃、腸黏連發(fā)生腐蝕性潰瘍，有不同程度嘔血、便血或因膽汁返流引起的胸骨后燒灼樣疼痛；查體時(shí)患側(cè)肺呼吸音減弱或消失，叩診呈鼓音或濁音，胸部可聞及腸鳴音，當(dāng)有梗阻時(shí)可聞及氣過(guò)水聲，腹部則較平坦；當(dāng)疝入的內(nèi)容物（胃、結(jié)腸）發(fā)生嵌頓、絞窄壞死時(shí)，病人可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快、血壓下降等中毒或循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。二是胸腔臟器受壓引起的改變，當(dāng)大量的腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔，可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺和循環(huán)障礙，體檢時(shí)可有心界變化及縱隔移位，氣管移位，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克。

戴大爺發(fā)病的過(guò)程完全符合上述規(guī)律，結(jié)合其3年前就有過(guò)胸腹部外傷史和此手術(shù)所見(jiàn)，證實(shí)為遲發(fā)型創(chuàng)傷性并橫結(jié)腸嵌頓絞窄壞死，感染性休克，若治療不及時(shí)，死亡隨時(shí)都會(huì)發(fā)生。

能否減少膈疝

本例遲發(fā)型膈疝歷時(shí)3年才出現(xiàn)癥狀，一是由于當(dāng)時(shí)急于處理多發(fā)性肋骨骨折，未能顧及腹部閉合性創(chuàng)傷的檢查，因而忽略了創(chuàng)傷性膈疝的存在；也可能因膈肌破裂口較小或被大網(wǎng)膜堵塞，腹內(nèi)臟器未或少量進(jìn)入胸腔，無(wú)相應(yīng)的臨床癥狀及體征。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診的原因，則是對(duì)膈疝的臨床表現(xiàn)主要是呼吸循環(huán)障礙和消化系統(tǒng)癥狀認(rèn)識(shí)不足，以致誤診為結(jié)腸腫瘤而行結(jié)腸檢查；這一檢查無(wú)疑又加速了結(jié)腸絞窄及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)對(duì)創(chuàng)傷性膈疝X線表現(xiàn)的多樣性缺乏了解，以至于被誤診為液氣胸等。

創(chuàng)傷性膈疝是胸腹部外傷中較嚴(yán)重的損傷，因此，醫(yī)患雙方都要提高對(duì)創(chuàng)傷性膈疝的認(rèn)識(shí)。凡有上腹和下胸部外傷或鈍挫傷者，一定要想到有本病發(fā)生的可能性，應(yīng)做必要的檢查（如胸片、氣腹、胃腸鋇透等）；對(duì)于無(wú)法解釋的胸痛、呼吸困難要重視，不能滿足于血?dú)庑氐脑\斷，及時(shí)行CT復(fù)查。值得注意的是，部分患者膈疝裂口大，站立時(shí)腹腔臟器還納腹腔，立位胸片可提示“未見(jiàn)異常”，此時(shí)胸部CT則更有意義；如檢查一時(shí)不能排除本病，則應(yīng)隨診觀察以防誤診、漏診發(fā)生。

不難看出，本例較長(zhǎng)時(shí)間誤診，其主要原因就在于未重視受傷史，加之病人臨床表現(xiàn)又以消化道梗阻的癥狀和體征為主，為了解消化道梗阻的原因而盲目地行結(jié)腸鏡檢查；另一原因是對(duì)結(jié)腸鏡后出現(xiàn)的胸痛及X線表現(xiàn)未作深入分析，將嵌頓于胸腔之結(jié)腸破裂穿孔誤為液氣胸而行胸腔閉式引流。直至患者結(jié)腸絞窄壞死，出現(xiàn)發(fā)熱、休克險(xiǎn)遭厄運(yùn)時(shí)，才得到真正病因治療，應(yīng)引以為訓(xùn)。