骨髓纖維化誤診為肝硬化1例

賴小歡 徐濤 潘興南

·病例報道·

骨髓纖維化誤診為肝硬化1例

賴小歡 徐濤 潘興南

患者，男，49歲，四川平昌人。因“反復(fù)乏力、左側(cè)腹悶脹3個月”于2013年11月20日入院。2013年8月無明顯誘因出現(xiàn)乏力，感左側(cè)腹悶脹不適，進(jìn)食后明顯，發(fā)熱、反酸、腹痛，起初未在意，癥狀反復(fù)。9月初就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部超聲提示“腹水、脾大”，予對癥治療后癥狀改善、腹水消失。10月中旬自覺乏力癥狀加重，伴雙下肢酸軟不適，無發(fā)熱、頭暈、黑便等，2013年10月30日就診成都軍區(qū)總院查彩超：“肝硬化（右肝斜徑18.6 cm）、門靜脈高壓（門靜脈1.6 cm）、脾大（厚7.5 cm、長21.9 cm）”，CT（見圖1A）：“肝硬化、脾大伴門靜脈高壓改變，左腎結(jié)石、左腎囊腫”，胃鏡：“慢性胃炎”，并行骨髓穿刺檢查提示“骨髓稀釋”，診斷考慮“肝硬化，脾大”，予“鱉甲軟肝片、普奈洛爾”治療，體力稍改善。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診我院，門診擬“肝硬化？脾大原因待查”收入院。1995～2009年在新疆從事棉花種植工作。既往長期大量飲酒史，折合乙醇量約40 g/d，近4年僅機會性飲酒。入院查體：慢性病容，營養(yǎng)一般，中度貧血貌，肝右肋下5 cm觸及腫大，質(zhì)韌，緣銳，表面光滑，無觸痛，劍突下未觸及，脾臍下2橫指可觸及腫大，質(zhì)韌，緣銳，表面光滑，無觸痛，肝-頸靜脈回流征陰性，余未及明顯異常。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.42×109/L、紅細(xì)胞計數(shù)2.64×1012/L、血紅蛋白81 g/L；生化：a-羥丁酸548.8 U/L、乳酸脫氫酶567.2 U/L，肝功能、腎功能基本正常；凝血功能：凝血酶原時間13.60 s、凝血酶原活動度62.2%；大便常規(guī)正常；大便集卵陰性；AFP、CEA、CA199、CA125正常；CA 153 30.250 U/ml；HBsAg陰性，HBV DNA＜500 IU/ml；抗-HCV陰性；ECM：透明質(zhì)酸182.930 ng/ml、層粘連蛋白239.4 ng/ml、III型前膠原氨基端肽355.920 ng/ml、IV型膠原179.090 ng/ml。貧血三項：鐵蛋白8.20 ng/ml；免疫球蛋白正常；血沉38.0 mm/h。彩超：1、門靜脈內(nèi)徑增寬，2、雙腎囊腫，3、左腎偏小，腎皮質(zhì)回聲不均勻，左腎多發(fā)小結(jié)石，4、肝靜脈、下腔靜脈未見明顯異常，5、前列腺多發(fā)鈣化灶，6、雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常；心臟彩超：1、三尖瓣及主動脈瓣輕度返流，2、肺動脈高壓（輕度）。肝穿病理示（見圖1B）：肝竇可見大量幼稚造血細(xì)胞，其中可見幼粒-幼紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞浸潤，肝實質(zhì)未見明顯炎癥、纖維化改變。病理診斷：肝臟髓外造血。兩人、兩部位（髂前、髂后）行骨髓穿刺檢查術(shù)，穿刺骨質(zhì)堅硬、均為干抽。外周血涂片（見圖1C）：白細(xì)胞數(shù)量大致正常，分類核可見核左移細(xì)胞占8%，嗜堿性粒細(xì)胞占2%；成熟紅細(xì)胞部分大小不一，中心蒼白區(qū)擴大，偶見畸形紅；血小板常見，偶見大血小板，未見寄生蟲。骨髓穿刺活檢術(shù)，骨髓穿刺活檢病理提示（見圖1D）：骨髓纖維化伴巨核細(xì)胞增生。明確診斷“骨髓纖維化”，患者要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血液科進(jìn)一步轉(zhuǎn)科診治。

圖1 該患者影像學(xué)、肝臟病型、血涂片及骨髓活檢結(jié)果

討論原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）是一種造血干細(xì)胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性腫瘤，表現(xiàn)為不同程度的血細(xì)胞減少、巨核細(xì)胞異常增生、反應(yīng)性骨髓纖維化、顯著脾腫大、髓外造血及外周血出現(xiàn)原始細(xì)胞等［1-3］。主要診斷依據(jù)骨髓活檢，次要依據(jù)包括：①外周血發(fā)現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞，②血清乳酸脫氫酶水平增高，③貧血，④脾臟腫大。此外尚可見肝臟、脾臟、淋巴結(jié)等髓外造血及血沉增快等表現(xiàn)。該病病因不明，明顯纖維化的PMF年發(fā)病率為0.5～1.5/100 000，呈常染色體隱性遺傳趨勢，發(fā)病多在60～70歲，中位生存3.5～5.5年［4］。出現(xiàn)貧血癥狀、血小板減少和脾大時需要干預(yù)治療，臨床上無特效藥可考慮羥基脲、干擾素等。

該患者因“肝大、脾大”入院，外院CT及彩超檢查均提示“肝硬化、門脈高壓、脾大”，因既往有長期大量飲酒史及牧區(qū)居住史，行相關(guān)檢查先后排除病毒性、淤血性、寄生蟲性肝病及慢性感染性疾病。患者ECM明顯升高，但“肝硬化、門脈高壓”診斷與生化、胃鏡等指標(biāo)相左，行肝穿活檢檢查排除肝硬化，并發(fā)現(xiàn)肝臟髓外造血。遂進(jìn)一步行骨髓穿刺及骨髓活檢檢查明確診斷。原發(fā)性骨髓纖維化誤診為肝硬化既往已有報道［5］。PMF本身可導(dǎo)致門脈高壓［6］，其原因可能系因肝、脾髓外造血、血流增速、血管阻塞、靜脈回流障礙以及門靜脈血栓形成［7］。臨床上大多因滿足于影像學(xué)檢查而誤診為肝硬化。對于此類患者應(yīng)認(rèn)真詢問病史、開放診斷思路、及時發(fā)現(xiàn)診治過程中輔助檢查與最后診斷不相符之處，利用無創(chuàng)檢查排除常見病，再過渡到有創(chuàng)檢查尋找證據(jù)、明確診斷、及時治療。

1 Smith BD，Moliterno AR.Biology and management of idiopathic myelofibrosis.Curr Opin Oncol，2001，13：91-94.

2 Tefferi A.Myelofibrosis with myeloid metaplasia.N Engl J Med，2000，342：1255-1265.

3 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).6版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2007：64l-643.

4 Kutti J，Ridell B.Epidemiology of the myeloproliferative disorders：essential thrombocythaemia，polycythaemia vera and idiopathic myelofibrosis.Pathol Biol（Paris），2001，49：164-166.

5 高蕾，王銀玲，張明，等.原發(fā)性骨髓纖維化二例誤診為肝硬化討論.臨床誤診誤治，2012，25：9-11.

6 Abu-Hilal M.Tawaker J.Portal hypertension secondary to myelofibrosis with myeloid metaplasia：a study of 13 cases.World J Gastroenterol，2009，15：3128-31 33.

7 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).12版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005：2304-2306.

2014-12-05）

（本文編輯：賴榮陶）

362000 福建泉州中國人民解放軍第一八○醫(yī)院肝病中心

賴小歡，Email：xiaohuanlaicn@163.com