止血帶在開腹子宮肌瘤剔除術中的應用及術中出血原因分析

凡艷麗

近年來，隨著社會的發展和生活水平的提高，現代婦女對自身器官的完整性要求越來越高，保留子宮不僅維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結構的完整性，還有助于患者的身心健康。隨著手術理念的不斷更新，技術的成熟，從而使子宮肌瘤剔除術得到不斷的完善。但子宮肌瘤剔除術術中出血，術野不清，一直是困擾手術醫師的難題。本研究通過對開腹子宮肌瘤剔除術手術患者采用止血帶環扎子宮動、靜脈的方法，有效控制、減少出血量，縮短手術時間，降低術后并發癥發生，并進一步探討子宮肌瘤剔除術術中出血的相關因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月—2014年6月在筆者所在醫院住院實施開腹行子宮肌瘤剔除術并能完整隨訪的90例患者，其中應用止血帶者35例為研究組，平均年齡（37.50±3.85） 歲； 未用止血帶者55例為觀察組， 平均年齡（38.34±3.48）歲。 選擇患者標準：①要求保留子宮者；②術前排除婦科惡性腫瘤；③無盆腔手術史；④無嚴重內科并發癥；⑤繼發貧血或有嚴重壓迫癥狀者；⑥術前B超提示子宮肌瘤，術后病理證實者；⑦所有手術均于行經后3～7d進行。患者術前B超測量子宮各經線，并記錄子宮肌瘤直徑大小。兩組患者平均年齡、手術構成、手術指征、肌瘤數目、肌瘤大小比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 硬膜外麻醉成功后，取恥骨聯合上長10cm的橫切口常規進腹，先探查盆腔臟器有無粘連及子宮大小。觀察組上提子宮后，下壓雙側附件、圓韌帶及骨盆漏斗韌帶，用止血帶于子宮峽部水平直接束扎，阻斷子宮與卵巢動靜脈，每10～15min松開2～3min，以便恢復子宮血供，反復結扎至子宮肌瘤剔除完畢，按解剖關系修補子宮創面，待子宮縫合成型后撤離止血帶。對照組宮體注射縮宮素20U，待子宮收縮后開始手術，剔除與縫合方法同觀察組。

1.3 觀察指標 術中情況：根據麻醉記錄單記錄手術時間（min）、計術中出血量（ml）（兩組均利用負壓吸引器采集并計算術中出血量），記錄術中所見肌瘤大小、肌瘤部位（肌瘤與子宮壁的關系）、肌瘤數量。術后情況：輸血率、術后病率、肛門排氣時間、住院天數、術后月經第一次來潮時間等。術后病率是指術后48h內1次體溫超過38.5℃或48h后2次體溫超過37.5℃者占患者總數的比例。出院后繼續隨訪至1年，主要觀察月經情況及肌瘤復發情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS15.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術中情況比較 兩組術中剔除肌瘤數量、肌瘤位置及部位、肌瘤大小、術中是否進宮腔比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 觀察組術中出血量（80.56±8.53） ml、手術時間（60.01±5.60） min，與對照組術中出血量（125.60±9.35） ml、手術時間（108.25±5.70） min 相比差異有統計學意義（P＜0.05）。單發肌瘤出血量（80.64±4.42） ml、手術時間（68.50±3.65） min，與多發肌瘤出血量 （110.37±4.43） ml、 手術時間 （106.04±4.62） min 相比，有統計學意義（P＜0.05）。 表淺部肌瘤出血量（58.05±4.09） ml、手術時間（55.50±3.03） min，與深部或黏膜下肌瘤出血量（156.06±6.52） ml、手術時間（106.86±3.13） min相比，有統計學意義（P＜0.05）。單個肌瘤直徑≥5cm的出血量（120.58±5.52） ml、手術時間（88.25±3.64） min，與肌瘤直徑＜5cm 出血量（60.04±4.55） ml、手術時間（60.47±3.04） min相比，有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組術后情況比較 兩組術后輸血率、術后病率、肛門排氣時間、住院天數、術后月經第一次來潮時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組1年內無肌瘤復發，對照組肌瘤復發 2 例，復發率 3.63%，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表 1 觀察組與對照組兩組術后情況比較

3 討 論

3.1 子宮肌瘤是女性生殖器最常見的腫瘤，多發生于30～50歲的婦女。子宮肌瘤剔除最傳統的方法是開腹手術，近年來開展了宮腔鏡、腹腔鏡及經陰道等微創手術。但微創手術受肌瘤大小、部位、數目等限制，都有一定的局限性。對肌瘤較大、較多的患者仍采用開腹手術。

3.2 出血的原因 子宮肌瘤以宮體部肌瘤居多，占92%[1]。宮體血供豐富容易出血，子宮肌瘤剔除術常出現出血較多，甚至難以控制的出血可能導致子宮切除。有研究提示[2，3]，子宮大小、肌瘤數量、肌瘤≥5cm的數量均與術中出血呈顯著正相關。本研究中，肌瘤大小、肌瘤數量、肌瘤的部位均影響出血量及手術時間，均有統計學意義（P＜0.05）。肌瘤生長自身引起的血管增生、剔除后瘤腔的出血、多個肌瘤的剔除均增加了手術過程中的出血；肌瘤較大、數目較多、位置較深，或者近黏膜下剔除過程中創面大、時間長，子宮收縮欠佳，必然會引起出血量大。

3.3 預防方法 國內外文獻對子宮肌瘤剔除術中各種止血方法的應用尚無明確的定論。以往術中多采用縮宮素及垂體后葉素宮體注射。縮宮素對于非妊娠子宮促進宮縮及止血效果欠佳，可能與縮宮素受體表達少有關[4]，且持續時間短，需要反復注射；而垂體后葉素可能引起反射性血壓增高，不易大量應用。亦有多種阻斷子宮血供的方法，以減少術中出血。阻斷方法有結扎、雙極電凝或鈦夾等，阻斷部位有雙側或單側子宮動脈主干、升支等。有學者[5]指出，目前臨床應用的各種阻斷方法均為有創性，對子宮妊娠結局及卵巢功能的影響存在不確定危險因素，尤其是對有迫切生育要求、及對生活質量要求較高或近圍絕經期的婦女更應慎重，避免引起醫療糾紛。本研究結果表明，應用止血帶無損傷的方法，可顯著減少出血量，縮短手術時間，對減少術后輸血率具有重要意義。子宮動脈上行支是供應子宮體的主要血管，在子宮峽部水平由子宮動脈分出，繼續沿子宮體兩側緣上行，子宮血供90%來源于子宮動脈，如其附近存在較大肌瘤時，其分支管徑明顯增粗[6]。根據這一血供特點，行止血帶扎緊子宮下段，阻斷子宮動脈上行支可減少子宮血流的作用，這樣可減少術中出血量。同時子宮血流減少，子宮肌層缺血刺激子宮收縮壓迫血竇，進一步達到止血目的[7]。子宮切口出血減少，術野清晰，減少術中沖洗及吸血次數，從而縮短了手術時間。本研究中，觀察組術中出血量、手術時間明顯少于對照組，兩組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。且術后排氣時間、住院天數、術后首次月經來潮時間均短于對照組，但差異無統計學意義；使用止血帶每10～15min后松開2～3min，以便恢復子宮血供，不會發生缺血損傷和組織壞死，不存在對患者術后子宮、卵巢功能的影響。

本研究觀察組1年內無肌瘤復發，對照組肌瘤復發2例，復發率 3.63%，差異無統計學意義（P＞0.05）。復發的原因可能術中遺漏了很小的肌瘤，術后繼續長大，或是患者存在肌瘤的致病因素。使用止血帶優點在于術時既阻斷了子宮的血運，減少了術中出血，術者可以更加從容地觸摸子宮，避免遺漏小肌瘤，術后還可以使子宮的缺血狀態得到可逆性改善。對于多發、較大、較深的肌瘤，預計術中大出血者，可考慮多種止血措施，最大程度的減少術后 并發癥的發生。

[1] 樂 杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2007：295.

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[4] 劉 新，郭會平.減少子宮肌瘤剔除術中出血的方法探討[J].臨床軍醫雜志，2009，37（4）：727－728.

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[2015－05－12 收稿，2015－06－10 修回]