顯微手術輔助γ刀治療鞍區大型腦膜瘤的臨床效果和安全性評價

周　輝,孫彥龍,王志明,蒲九君,鐘艾凌,阮倫亮,靳　凱,耿明英,楊　剛

(1.重慶市江津區中心醫院神經外科，重慶 402260；2.重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科，重慶 400016；3.河南省鄭州市第一人民醫院神經外科，河南 鄭州 450004；4.第三軍醫大學大坪醫院伽馬刀中心，重慶 400042)

顯微手術輔助γ刀治療鞍區大型腦膜瘤的臨床效果和安全性評價

周輝1,2,孫彥龍3,王志明2,蒲九君2,鐘艾凌2,阮倫亮2,靳凱2,耿明英4,楊剛2

(1.重慶市江津區中心醫院神經外科，重慶 402260；2.重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科，重慶 400016；3.河南省鄭州市第一人民醫院神經外科，河南 鄭州 450004；4.第三軍醫大學大坪醫院伽馬刀中心，重慶 400042)

目的：探討顯微手術切除輔助γ刀治療鞍區大型腦膜瘤的臨床效果和安全性，闡明該方法對鞍區大型腦膜瘤的臨床療效。方法：回顧性分析顯微手術治療的34例鞍區大型腦膜瘤患者的臨床資料。所有患者先行顯微手術切除腫瘤，有殘留的部位術后1個月行γ刀治療，分析其腫瘤切除情況、并發癥、癥狀緩解率以及復發率。結果：腫瘤全切(SimpsonⅠ級7例，Ⅱ級12例)19例(55.9%)、次全切(Simpson Ⅲ級)14例(41.2%)和大部分切除(Simpson Ⅳ級)1例(2.9%)；術后主要并發癥有顱神經損傷(動眼、滑車和外展)6例、對側肢體輕癱2例、術后出血1例、腦脊液漏伴感染3例和繼發性癲癇3例，無手術死亡。隨訪3～48個月，24例頭痛消失(80%)，6例減輕(20%)；12例視力好轉(80%)，2例無明顯變化(13.3%)，1例加重(6.7%)；5例嗅覺好轉(62.5%)，3例無變化(37.5%)；5例眼球運動障礙恢復(71.4%)，2例無變化(28.6%)；7例一側肢體無力患者術后肌力均恢復正常(100%)。全切患者中1例復發(5.2%)，未全切患者均行γ刀治療，2例復發(13.3%)。結論：顯微手術輔助γ刀治療對鞍區大型腦膜瘤治療效果良好。

鞍區；大型腦膜瘤；顯微外科手術；γ刀

鞍區大型腦膜瘤位置深在，占位效應明顯，常廣泛侵及顱底神經和血管，手術暴露困難，加上腫瘤血供豐富，術中止血困難，因此手術難度極大，處理棘手[1-2]。近年來，隨著影像學的發展，顱底外科顯微技術的不斷提高，手術療效取得較大進步，但仍無法避免較大創傷和一定的致殘、致死率[1-4]。γ刀作為一種安全、微創、有效的替代性、輔助性治療手段，已被多數神經外科醫生所接受，國內外已有較多文獻[5-8]對其進行報道。目前多數學者認為：在充分保護神經功能以及血管前提下，盡量切除腫瘤，殘余腫瘤術后可輔助γ刀治療[8-9]。本研究對34例顯微手術后輔助γ刀治療的鞍區大型腦膜瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，闡明腫瘤切除情況、并發癥、癥狀緩解率以及復發率，以總結鞍區大型腦膜瘤治療經驗，為臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月—2014年10月重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科顯微手術后輔助γ刀治療的鞍區大型腦膜瘤患者的臨床資料，共34例符合標準，其中男性13例，女性21例。年齡32～75歲，平均年齡(50.3±11.7)歲。臨床表現：進行性頭痛30例，伴發嘔吐8例，視力減退15例，嗅覺障礙8例，眼球運動障礙7例，一側肢體乏力7例。病程2個月～7年，平均(35.0±15.8)個月。腫瘤來源：蝶骨嵴內1/3型腦膜瘤15例，鞍結節腦膜瘤5例，海綿竇腦膜瘤1例，嗅溝腦膜瘤8例，中顱窩底腦膜瘤5例。腫瘤直徑6.0～9.3 cm，平均(7.6±0.9)cm。納入標準：①腫瘤基底部全部或大部分附著于鞍結節、鞍隔、海綿竇和蝶骨嵴內1/3，或鞍旁腦膜瘤廣泛累及鞍區；②根據Nakasu公式[腫瘤平均直徑=(長+寬+高)/3]計算腫瘤平均直徑大于4 cm[10]；③所有患者均由同一組手術醫師進行顯微手術治療；④術后病理確診為腦膜瘤。排除標準：①未全切患者術后未進行γ刀治療患者；②隨訪資料不全、中途失訪者。

1.2影像學檢查及術前準備術前行頭顱MRI(平掃+增強)檢查(圖1A～C)，觀察腫瘤位置、大小、質地、血供以及與重要結構的關系。行多層螺旋CT血管造影(multi-slice CT angiograhphy，MSCTA)檢查(圖1D～F)，了解腫瘤與周圍血管關系，并參照手術入路方向、最佳顯露方向以及其他合適的角度進行攝片。術前3 d常規使用口服預防癲癇藥物——丙戊酸鈉緩釋片500 mg，每天2次；如腫瘤伴有明顯的瘤周水腫，術前3 d靜脈滴注糖皮質激素——甲潑尼松龍 80 mg·d-1。對癥狀較重、瘤周大面積水腫者，應用甲潑尼松龍160 mg·d-1(80 mg·d-1，分2次滴注)。

1.3手術入路與顯微技術嗅溝腦膜瘤和鞍結節腦膜瘤采用經額下手術入路，額部骨瓣盡量靠近前顱底。對額竇發育較好，術中打開額竇者，用骨蠟封填額竇，以免術后發生腦脊液漏、顱內感染。蝶骨嵴內側巨大腦膜瘤則根據腫瘤生長方向采用經翼點或擴大翼點入路，部分患者采用經額顳眶顴入路以增加腫瘤的暴露。盡量磨除腫瘤附著部位增生的骨質，電凝硬膜上擴張的供血血管，從硬膜外初步減少腫瘤血供。剪開硬膜后，有條件者盡量開放頸動脈池、側裂池、視交叉池及腳間池等腫瘤周圍腦池，充分釋放腦脊液，以降低顱內壓，便于充分暴露術野和避免過度牽拉腦組織。切除腫瘤過程中根據術前MRI和多層螺旋CT血管造影(MSCTA)提示，先大塊切除與顱內重要血管、腦神經遠隔部位的腫瘤部分。對包裹頸內動脈，大腦前、中動脈，視神經及海綿竇的腫瘤，可以用超聲吸引(CUSA)于囊內分塊切除腫瘤，待腫瘤體積縮小，腫瘤包膜和周圍組織的蛛網膜界面清楚后，仔細分離腫瘤與神經和血管的界面，辨認細小血管是腫瘤的供血血管還是穿通支血管。對辨認非常困難，位于下丘腦等重要部位者，且與包膜粘連較緊的血管，寧愿殘留部分腫瘤包膜于血管壁上。對于腫瘤質地非常韌，與血管神經粘連緊密的腫瘤部分術后予以γ刀放射治療。腫瘤切除后，所有患者均采用帶蒂的顱骨骨膜、人工腦膜嚴密修補顱底硬膜缺損。為消滅腫瘤切除后遺留死腔，還可以將部分帶蒂顳肌翻轉填塞，以減少感染。

1.4殘留腫瘤的γ刀治療14例次全切除和1例部分切除的患者均于術后1個月行輔助γ刀治療。患者在局麻下安裝Leksell立體定位頭框，行MRI薄層增強掃描后，圖像輸入計算機，在Gamma Plan計劃系統進行劑量計劃設計。根據殘留腫瘤的部位，勾畫出腫瘤周邊的危險部位，選用4～18 mm準直器，設置1～10個靶點，30%～50%等劑量曲線包繞。腫瘤周邊劑量12～20 Gy，平均13.7 Gy；中心劑量28～55 Gy，平均35.67 Gy。治療后予以適當止痛、激素及脫水等治療。

2　結　果

根據Simpson[11]手術切除分級，本組SimpsonⅠ級7例，Ⅱ級12例(Ⅰ-Ⅱ級為腫瘤全切)，Ⅲ級14例(次全切)，Ⅳ級(大部分切除)1例；術后新發顱神經損傷(動眼、滑車和外展)6例，對側肢體輕癱2例，3個月內均恢復；術后因出血再次手術、去骨瓣減壓1例；術后腦脊液漏伴顱內感染3例，經持續腰池引流及抗感染治療2周后治愈；術后繼發即刻和早期癲癇3例，經抗癲癇治療后痊愈，無手術死亡。病理類型：內皮型15例、成纖維型9例，血管型2例，砂粒型5例，混合型3例。隨訪3～48個月，術前30例頭痛患者中術后24例頭痛消失(80%)，6例減輕(20%)；術前視力下降15例患者中12例好轉(80%)，2例無明顯變化(13.3%)，1例加重(6.7%)；術前嗅覺減退8例患者中5例好轉(62.5%)，3例無變化(37.5%)；術前眼球運動障礙7例患者中5例恢復(71.4%)，2例無變化(28.6%)；術前7例一側肢體無力患者術后肌力均恢復正常。19例全切患者中1例復發，行γ刀治療。15例未全切患者均行γ刀治療，2例復發，再次手術，仍在隨訪中。術后輔助γ刀治療后6和12個月頭顱MRI結果見圖1G～L。

A-C：Head MRI before operation; D-F：Head MSCTA before operation;G-I：Head MRI at 6 months after microneurosurgery associated with Gamma Knife radiosurgery;J-L： Head MRI at 24 months after microneurosurgery associated with Gamma Knife radiosurgery.

圖1手術前后腦膜瘤患者影像學檢查結果

Fig.1Results of imageological examination of patient before and after operation

3　討　論

3.1精心的術前準備鞍區大型腦膜瘤常伴有腫瘤周圍腦組織水腫，術前使用3 d以上脫水藥物，特別是甲潑尼龍能夠明顯改善術前瘤周水腫，利于術中腫瘤與腦組織的分離以及減輕術后腦水腫。術者術前認真研究影像學資料十分重要。鞍區大型腦膜瘤因瘤體大，腫瘤往往包裹、侵蝕顱內重要血管和神經。因此術前了解腫瘤的血供、腫瘤的生長方式、腫瘤與鞍區重要結構的比鄰關系，評估手術難度及危險度，制定相應的手術規劃非常重要。本組患者術前檢查中，除了常規的CT和MRI檢查外，均行MSCTA檢查。原始圖像在計算機工作站處理，采用最大強度投影法(maximum intensity projection，MIP)和容積顯示(volume rendering，VR)三維立體地表明瘤體與血管關系，特別是通過調節顯示閾值去除部分腫瘤顯影，獲取腫瘤包繞血管的影像，使得術者術前預知血管走向和血管是否為過路動脈，術中無論采用逆行追蹤還是順行探查均有所準備，避免因損傷相關血管造成誤傷，帶來災難性后果[12-14]。

3.2良好的顯微操作技術鞍區腦膜瘤通常血供非常豐富，在開顱和切除腫瘤過程中盡可能先處理腫瘤的供血動脈以減少術中出血。如對蝶骨嵴內側型腦膜瘤，應盡量磨除蝶骨嵴和顱底增生骨質，電凝阻斷腫瘤基底部血供。術中使用自動牽開器牽開腦組織，避免損傷和切割腦組織。腫瘤組織切除遵循分塊切除的原則，可先切開腫瘤包膜，于腫瘤包膜內切除腫瘤。大部切除腫瘤組織后可見腫瘤塌陷，這時腫瘤包膜與周圍血管、神經及腦組織容易分離，將瘤壁向瘤腔方向牽拉，嚴格沿腫瘤與正常組織的蛛網膜界面分離，動作要輕柔。對腫瘤周圍的穿支血管要妥善保護[15-16]，避免盲目燒灼導致術后腦干、下丘腦等重要部位的血液微循環障礙。如腫瘤包膜與周圍血管、神經及腦組織粘連緊密，確實難以分離，強行全切腫瘤往往風險很大，術中要權衡腫瘤全切帶來的嚴重后果和殘留腫瘤需進一步采取其他治療方法這兩方面的利與弊。雖然腫瘤全切除對于降低復發率具有重要意義，然而對那些腫瘤質地韌、血供豐富、與顱底神經血管包裹緊密的腫瘤部分不必強行全切。保留靜脈，保留重要的神經功能，減少并發癥以及提高術后生活質量而行腫瘤次全切作為一種策略，仍然為大多數的神經外科醫生所接受。鞍區巨大腦膜瘤切除術畢顱底硬膜常常缺損大，部分腫瘤侵蝕破壞顱底骨質術畢還會遺留較大死腔，如處理不當，極易引起腦脊液漏和顱內感染。因此必須用顱骨骨膜、人工腦膜嚴密修補顱底硬膜缺損。為消滅腫瘤切除后遺留死腔，還可將部分帶蒂顳肌翻轉填塞死腔，以減少術后感染機會。

3.3術后輔助γ刀放射治療γ刀對于手術無法全切的鞍區腦膜瘤的治療作用已經得到公認[6，17-18]。γ刀治療術后殘留腦膜瘤具有以下優勢：①絕大部分腫瘤瘤體已經切除，殘留腫瘤體積小，殘留腫瘤與周圍組織結構間已經有一定程度的分離；②腦膜瘤邊界輪廓清晰，較少侵及周圍腦實質，便于進行劑量規劃；③γ刀邊界劑量陡降，可減輕對周圍正常組織的輻射損害；④腦膜瘤生長通常較緩慢，故允許放射有足夠長的時間致使血管逐漸閉塞而達到治療目的。本組15例殘留腫瘤周邊劑量12～20 Gy，中心劑量28～55 Gy。考慮到視神經對射的線敏感性，在治療過程中，所給予的劑量嚴格控制在10 Gy以下；在靠近視通路的區域，采用盡量小的準直器，以減少對視通路的散射量。本組患者均未出現放療后視力下降。海綿竇受累劑量不超過15 Gy。至于放射性腦水腫問題，因為手術均已經切除大部分腫瘤，僅僅殘留小部分腫瘤組織，手術切除以后遺留的腔隙大大減輕了放療后腦水腫的程度。本組僅2例γ刀術后出現頭痛、嘔吐，予以甘露醇處理后好轉，其余患者γ刀術后予以觀察，無特殊不適。普通放療雖然也可以改善腫瘤的空置率，但因其照射野相對較大，容易導致視力下降或喪失、垂體功能低下、顱神經和腦組織的遲發性放射損傷，目前已較少使用。

總之，顯微手術處理鞍區大型腦膜瘤可以達到盡可能全切、減少并發癥的目的；充分的術前準備及嫻熟的顯微手術技術是提高手術全切率的重要前提；對于術中殘留的腫瘤組織，γ刀可作為術后重要的輔助治療。

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Clinical effect and safety evaluation of microsurgery associated with Gamma Knife radiosurgery for large meningiomas in sellar region

ZHOU Hui1,2,SUN Yanlong3,WANG Zhiming2,PU Jiujun2,ZHONG Ailing2,RUAN Lunliang2,JIN Kai2,GENG Mingying4,YANG Gang2

(1.Department of Neurosurgery,Jiangjin District Central Hospital,Chongqing 402260,China;2.Department of Neurosurgery,First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China;3.Department of Neurosurgery,First People’s Hospital of Zhengzhou City,Henan Province,Zhengzhou 450004，China; 4.Gamma Knife Center,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Objective To investigate the therapeutic effect and safety of microneurosurgery associated with Gamma Knife radiosurgery on the large meningiomas in sellar region,and to clarify its clinical curative effect.MethodsThe clinical data of 34 patients with large meningiomas in sellar region underwent microsurgery were retrospectively analyzed.All of them underwent microsurgery,and then treated with Gamma Knife radiosurgery in one month after operation if there were residual tumors.The tumor removal of situation,complication,rate of symptom remission,and recurrence rate were analyzed.ResultsAmong the 34 patients,total resection(7 cases of Simpson grade Ⅰ and 12 cases of Simpson grade Ⅱ) was achieved in 19 cases(55.9%),subtotal resection (Simpson grade Ⅲ ) in 14 cases (41.2%),and partial resection (Simpson grade Ⅳ) was achieved in 1 case (2.9%).The major complications were cranial nerve injuries(such as oculomotor nerve,trochlear nerve and abducens nerve,n=6),the contralateral limb paresis(n=2),postoperative bleeding(n=1),CSF leak with infection(n=3),and secondary epilepsy(n=3);no death occurred postoperatively.All these patients were followed up for about 3 to 48 months.Postoperative headache disappeared in 24 cases (80%),and 6 cases were alleviated(20%);postoperative vision improved in 12 cases (80%),remained unchanged in 2 cases(13.3%) and deteriorated in 1 case(6.7%);postoperative olfactory function improved in 5 cases(62.5%) and 3 cases unchanged(37.5%);5 cases recoverd from the ocular motility disorder (71.4%),and 2 cases unchanged(28.6%);7 cases recoverd from thehemiplegia(100%).One of the total resection cases(5.2%) and two of the non-total resection(13.3%) suffered from tumor recurrence.All of the non-total resection cases were treated with Gamma Knife radiosurgery.ConclusionThe clinical effect of microneurosurgery associated with Gamma Knife radiosurgery in treatment of large meningiomas in sellar region is satisfactory.

sellar region; large meningiomas; microsurgery; Gamma Knife radiosurgery

1671-587Ⅹ(2015)06-1255-05

10.13481/j.1671-587x.20150630

2015-03-16

國家臨床重點專科建設項目資助課題(財社[2011]170號)；重慶市科委自然科學基金資助課題(CSTC2013jcyjA10079)

周輝(1983-)，男，重慶市人，醫師，醫學碩士，主要從事神經外科顱底腫瘤方面的研究。

楊剛，副教授，碩士研究生導師(Tel：023-89011151，E-mail:yg_angcq@163.com)

R739.4

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