3 391例ICU 感染患者的病原菌菌群分布特點及耐藥性分析

李鴻飛，邱廣斌△

（1.吉林大學附屬第一臨床醫院，吉林長春130000；2.中國人民解放軍第二○二醫院檢驗科，遼寧沈陽110003）

重癥監護病房（ICU）是臨床各科危重患者集中收治的專業科室，也是院內感染的集中、高發地區。為了盡量減少ICU患者院內感染的發生及合理有效的使用抗菌藥物治療和預防感染，筆者回顧性分析了本院ICU 自2013年1月至2014年6月各類標本的送檢及培養結果，分析各系統主要致病菌及其耐藥性，為早期經驗性選擇抗菌藥物、合理應用抗菌藥物提供依據。

1 材料與方法

1.1 標本來源 收集2013年1月至2014年6月ICU 患者送檢的痰液、血液、傷口分泌物、尿液、引流液等3 391例標本，剔除同一患者相同部位的重復送檢標本，共獲得陽性標本829例，檢出感染病原菌965 株，來源于345 例患者，其中男228例、女117例。基礎疾病以肺炎、呼吸衰竭等肺部疾患為主，合并有心腦血管病、消化道、泌尿道疾病、內分泌疾病等。

1.2 病原菌鑒定與藥敏試驗 應用珠海迪爾生物公司DL－96細菌鑒定系統進行鑒定，最小抑菌濃度（MIC）法進行藥敏試驗。參照美國臨床實驗標準化委員會（CLSI）第22 版標準判斷藥敏試驗結果。

1.3 質控菌株 質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213。

2 結 果

2.1 病原菌分布情況 345例患者中，≥2個部位感染者112人，達32.46%，≥2種菌感染的患者182例，占52.75%。納入統計的829例陽性標本中，共分離出致病菌965株，其中革蘭陰性菌588株占60.93%，革蘭陽性球菌257株占26.63%，真菌120株占12.44%。主要病原菌分布見表1。

表1 病原菌分布及構成比

續表1 病原菌分布及構成比

2.2 各系統病原菌檢出率 829例陽性標本中，痰液標本463例（55.85%），檢出病原菌種類居前5位的依次是真菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌；尿液標本141例（17.01%），檢出病原菌種類以真菌及大腸埃希菌居多；血液及靜脈導管標本106例（12.79%），檢出病原菌以革蘭陰性桿菌居多；胸、腹水及各種引流液86例（10.37%），分泌物26例（3.14%），咽拭子7例（0.84%）。

2.3 耐藥情況 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物耐藥率見表2。主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物耐藥率見表3。真菌對5種抗真菌藥物氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的耐藥率分別 為0.00%、7.43%、38.87%、38.87%、45.31%。

表2 ICU 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率［n（%）］

表3 ICU 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率［n（%）］

3 討 論

ICU 集中了醫院內各科室的危重患者，患者都有病情危重、侵入性檢查治療較多的特點，導致患者免疫功能下降，各種生理屏障功能受損，入住ICU 后極易合并獲得性細菌感染，治療不當會減緩患者的康復過程，甚至引起生命危險［1］。本院綜合ICU 患者感染主要是下呼吸道感染（55.85%），其次是尿道感染和血液感染，與已有的文獻報道類似［2］。

本院ICU 感染主要致病菌是革蘭陰性桿菌，占60.93%，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和嗜麥芽窄食單胞菌為主，與文獻報道類似［3－4］。這是由于ICU危重病患者腸黏膜屏障功能下降，因此易受此類革蘭陰性菌感染［5］。這幾種菌均為廣泛存在于自然界及人體皮膚及呼吸道、腸道的條件致病菌，對于免疫力低下、長期應用抗菌藥物的ICU 患者，是引起其醫院感染的常見菌。根據統計結果可見，這幾種菌均表現出較高的耐藥性，尤以鮑曼不動桿菌耐藥情況最為嚴重，僅對舒普深、美滿霉素、黏菌素和多黏菌素B 較為敏感，多重耐藥率達79.44%（88／107）；有多項臨床對照試驗結果表明，不合理使用或濫用第三代頭孢菌素、聯用氨曲南、碳青霉烯類、氟喹諾酮類是導致多藥耐藥不動桿菌屬感染的危險因素［6］。銅綠假單胞菌雖在總體上耐藥率低于其他幾種革蘭陰性桿菌，原因可能與黏液型銅綠假單胞菌的培養時間不足有關，這方面還有待進一步研究，但可明顯看出已無敏感性很高的藥物，并檢出15株耐碳青霉烯銅綠假單胞菌。由于亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物具有抗菌譜廣、抗菌活性強、對β－內酰胺酶高度穩定和毒性較低等特點，因此已作為產ESBLs菌株所致嚴重感染的首選藥物而被廣泛應用，但由此所致的對亞胺培南耐藥性也不容忽視［7］，且某些非發酵菌如嗜麥芽窄食單胞菌對其天然耐藥，長期使用容易引起嗜麥芽窄食單胞菌及真菌等感染，造成菌群失調［8］。本院嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率為3.94%，高于相關報道［2］。因其具有外膜滲透性，抗菌藥物難以通過外膜進入細菌細胞內，加上泵出機制等，因而對多種抗菌藥物具有天然耐藥性。而米諾環素、復方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星對其有較好的抗菌活性，該菌引起的感染可選用以上藥物。腸桿菌科中的肺炎克雷伯菌僅對阿米卡星、舒普深、泰能、美平和特治星耐藥率在20%以下，大腸埃希菌除對上述幾種抗菌藥物較敏感外，對頭孢西丁耐藥率也較低。本院ICU尚未檢出耐碳青霉烯腸桿菌科細菌，但耐藥情況仍不容忽視。

革蘭陽性球菌257 株，占26.63%，金黃色葡萄球菌是檢出率最高的革蘭陽性球菌且耐甲氧西林株（MRSA）占82.44%（108／131）。其 次 是 屎 腸 球 菌，82.50%為 高 耐 腸 球 菌（HLAR）。均無耐萬古霉素株檢出。糖肽類對主要的革蘭陽性球菌仍然是特效藥。

真菌感染率為12.44%，與ICU 患者長期大量和反復使用廣譜抗菌藥物、聯合應用抗菌藥物和菌群失調有關。本院ICU患者感染真菌對常用抗真菌藥物的耐藥率接近于相關報道［4］，對氟胞嘧啶、兩性霉素B較為敏感。

本院ICU 的829 例感染患者中，≥2 個部位感染者達32.16%，≥2種菌感染者達50.06%，這與患者免疫力低下及抗菌藥物的大量應用密切相關，臨床在用藥時應根據不同感染部位及病原菌種類合理選擇抗菌藥物種類及聯合用藥。

綜上所述，ICU 作為本院感染性疾病嚴重而且發生率很高的科室，耐藥情況已十分嚴重。為了減少院內感染的發生和耐藥菌的產生，ICU 應定時對本科室致病菌及其耐藥狀況進行監測，分析易感因素，防止交叉感染，合理使用抗菌藥物，特別是對耐藥率有升高趨勢的致病菌，應謹慎合理用藥，從而達到提高臨床療效，減少院內感染及二重感染的發生，減少細菌耐藥及提高患者生存率的目的。

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