血清降鈣素原測定在急診發熱患者診斷中的應用

蔣靈霓，唐丹維

（廣安市人民醫院檢驗科，四川廣安638000）

發熱是急診患者常見的臨床表現，通常是由發熱激活物作用于機體并激活產內生致熱原細胞而使其產生和釋放白細胞致熱原。這些發熱激活物包括細菌類和非細菌類。細菌和非細菌感染在臨床表現上難以區分為診斷帶來困難，如急診科疑似感染或不明原因發熱的鑒別診斷，重癥監護室（intensive care unit，ICU）膿毒血癥的診斷，呼吸科呼吸系統感染的鑒別診斷。由于細菌培養技術操作復雜，病原學診斷滯后，臨床上需要其他反映細菌感染的特異指標來指導醫師在以下一些情況合理使用抗菌藥物，例如外科病房手術后是否發生細菌感染，血液科患者的發熱是否由感染引起，白細胞（white blood cell，WBC）異常的鑒別診斷，風濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷，腫瘤科放化療后的發熱是否由感染引起等。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是無激素活性的降鈣素前體，正常情況下由甲狀腺C 細胞分泌，經細胞內蛋白水解酶水解后形成活性成分，健康人血清PCT 水平極低［1］。經研究發現，PCT水平在細菌感染性疾病患者中升高，但在病毒感染和非特異性炎癥疾病患者中保持低水平［2］，提示血PCT 升高與細菌感染有關。本研究旨在通過測定發熱患者血清PCT 水平并結合病原體檢查結果探討PCT 檢測對發熱患者細菌性感染診斷的價值，以期為臨床用藥提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2014年5月于廣安市人民醫院急診科就診的發熱患者120例，其中男68例、女52例，年齡1～78歲，平均52.6歲，就診時體溫均在38 ℃以上。對上述患者采集靜脈血并測定PCT，按檢測結果分為兩組，以PCT＞0.5μg／L 為 陽 性 組，以PCT≤0.5μg／L 為 陰 性 組。PCT 陽性組82例，PCT 陰性組38例。兩組間性別、年齡等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除神經系統紊亂、藥物反應、過敏、風濕熱、腫瘤等引起的發熱。

1.2 儀器與試劑 PCT 測定用德國Roche cobas e601化學發光免疫儀及配套試劑，包括生物素化的抗PCT 抗體、釕復合物標記的抗PCT 抗體、包被鏈霉親合素的磁珠微粒。C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）檢測采用美國生產的Beckman Coulter Immage800 全自動免疫發光儀檢測及配套試劑。WBC測定用日本生產的Sysmex XE－2100全自動血球儀及配套試劑。細菌培養用法國生產的VITEK2－Compact全自動細菌培養分析儀。

1.3 方法 所有發熱患者入院時均進行病史采集和常規查體，測體溫、心肺聽診、腹部檢查，胸部X 射線或透視，必要時行心電圖及B 超檢查。做血、尿、大便常規檢查，細菌培養（血、尿、痰、胸腔積液、腹水），WBC 計數、CRP、PCT、腫瘤標志物測定。WBC計數用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA－K2）抗凝的常規BD 管采血，Sysmex XE－2100 全自動血球儀直接計數；PCT、CRP、腫瘤標志物的檢測采用生化管采血，離心分離血清分別于Roche cobas e601化學發光免疫儀及Beckman Coulter Immage800全自動免疫發光儀進行檢測。WBC、CRP、PCT 分別以WBC＞10.0×109／L，CRP＞10 mg／L，PCT＞0.5μg／L判斷為升高。以細菌培養查出病原學細菌為金標準。以真陽性／（真陽性＋假陰性）為靈敏度；以真陰性／（假陽性＋真陰性）為特異度；以（真陽性＋真陰性）／病例總數為準確度；以真陽性／（真陽性＋假陽性）為陽性預測值；以真陰性／（真陰性＋假陰性）為陰性預測值。

1.4 統計學處理 所有資料均用SPSS11.5軟件包進行統計學分析。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PCT 水平與細菌感染有關 PCT 陽性組病原菌培養陽性率為85.37%，明顯高于PCT 陰性組陽性率（7.89%），差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 PCT 檢測陽性或陰性與病原菌培養結果的關系［n（%）］

2.2 PCT 檢測對診斷細菌感染的靈敏度優于CRP和WBC有6例患者PCT 升高，WBC、CRP不升高，病原學檢查為細菌感染（細菌感染B組）；4例患者PCT、CRP升高，WBC不升高，病原學檢查為細菌感染，患者WBC基數低，長期WBC＜4.0×109／L（細菌感染C組）。120例發熱患者中有63例病原學檢查為細菌感染，血液中PCT、WBC、CRP同時升高（細菌感染A組）；2例患者WBC升高，PCT、CRP不升高，骨髓涂片為白血病（白血病組）。35 例患者病原學檢查為非細菌感染，PCT、WBC、CRP同時保持低水平（非細菌感染組），見表2。

表2 各組PCT、CRP、WBC檢測結果與正常參考值上限的比較

表2 各組PCT、CRP、WBC檢測結果與正常參考值上限的比較

＊：高于正常參考值上限。

組別 n PCT（μg／L） CRP（mg／L） WBC（×109／L）細菌感染組A 組 63 7.23±0.65＊ 19.78±5.12＊ 16.68±6.62＊B組 6 2.28±0.05＊ 8.93±2.64 9.12±2.84 C組 4 3.16±0.06＊ 14.16±1.92＊ 3.05±0.94白血病組 2 0.30±0.04 4.93±0.45 48.42±10.34＊非細菌感染組35 0.14±0.02 1.62±0.04 8.62±2.75

3 討 論

急診中發熱是臨床常見癥狀，有的患者病情比較復雜，需要細菌培養結果作為依據進行診斷，然而細菌培養程序繁瑣，等待結果的時間較長。因此，選擇一種快捷且有較高靈敏度和特異度的實驗室指標來區分細菌性感染與其他炎性疾病至關重要。長期以來，WBC計數高低是初步判斷是否存在細菌感染的依據。WBC升高多提示細菌感染，WBC 正常或偏低多為病毒感染，但WBC受許多非感染因素的影響，如情緒波動、恐懼、生理狀況及藥物等，特別是受機體免疫力，應激等因素影響。尤其是高齡或免疫力低下患者的WBC 計數水平往往不能準確反映病情危重程度。雖然細菌感染發熱患者WBC 水平一般來說應該升高，但其WBC 基數低（＜4.0×109／L），有可能出現感染早期WBC 水平升高不超過正常參考值上限（WBC＜10.0×109／L）。如本研究中6 例早期感染和4 例WBC基數低（長期WBC＜4.0×109／L）的細菌感染患者，WBC不升高（WBC＜10.0×109／L）。

CRP是1930年由Tillett和Francis發現的肺炎患者血清中一種與肺炎鏈球菌莢膜C 多糖（C Polysaccharide）發生沉淀反應的物質。是一種由白介素－6誘導肝臟合成的被公認為最有價值的典型的急性時相蛋白。正常情況下水平甚微，當急性感染、炎癥，手術組織損傷時血中濃度都會急劇升高，在炎癥開始后4～6h就可以檢測到。尤其是細菌感染陽性率可以高達96%，在感染控制后CRP 迅速下降。與WBC 計數相比CRP不受性別、年齡、環境、抗菌藥物的影響。因此CRP 作為細菌感染與非細菌感染的鑒別診斷的指標之一［3］。CRP這一非特異性炎性標志物，在細菌感染后4～6h血液中的濃度急劇升高，但在細菌感染較早期不如PCT 敏感，PCT 在細菌感染后2～4h血液中PCT 水平迅速升高。

PCT 是人類降鈣素的前體物質，在甲狀旁腺C 細胞中生成并裂解成降鈣素。健康人血清中濃度常低于0.05μg／L［4］，在感染引發的炎癥刺激下，多種細胞和器官均可表達PCT，因為這些細胞缺乏特異性蛋白水解酶，PCT 不會降解為降鈣素，3h后即可檢測到，6h后急劇上升，在6～24h維持該水平，不受體內激素水平的影響，在血液中的半衰期為25～30h，穩定性好，易于檢測，比CRP在血液中出現時間早，其靈敏度明顯高于CRP與WBC，是判斷細菌感染與非細菌感染的特異指標之一［5－6］。本研究中的120例患者中，70例細菌感染患者PCT＞0.5μg／L；35 例非細菌感染患者PCT＜0.5μg／L。因此PCT 水平與細菌感染有較高的相關性。6 例感染者WBC＜10.0×109／L，CRP＜10mg／L，PCT＞0.5μg／L（可能是細菌感染早期）；4例WBC基數低的細菌感染患者，WBC＜4.0×109／L，PCT＞0.5μg／L，CRP＞10mg／L，因此PCT 對細菌感染的靈敏度較CRP、WBC高。本文表1顯示細菌感染PCT 陽性的靈敏度為95.89%，特異度為74.47%，準確度為87.5%，陽性預測值為85.37%，陰性預測值為92.11%。該結果與常春等［7］選取PCT 值0.155μg／L為最佳截斷值，預測慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者下呼吸道細菌感染的靈敏度93.3%，特異度60.0%，陽性預測值53.8%，陰性預測值94.7%的報道相比，特異度、陽性預測值有較大差異，可能是因為兩者的標本來源和截取值不同所致。另外，PCT還有鑒別細菌和真菌敗血癥的效能，黃道政等［8］發現對于血培養陽性危重患者PCT≥6.2μg／L，可排除念珠菌敗血癥，其靈敏度為93.8%，特異度為67.2%，陽性預測值為41.7%，陰性預測值為97.7%。現在已有研究認為出現PCT＜0.1μg／L的細菌感染者的可能極小；PCT 為0.1～＜0.25μg／L，不可能出現細菌感染，強烈反對抗菌藥物治療；6～24h后監控PCT；PCT 為0.25～0.5μg／L，可能出現細菌感染，反對抗菌藥物治療；6～24h后監控PCT，PCT＞0.5μg／L非常有可能出現細菌感染，建議使用抗菌藥物治療；嚴重全身感染者血PCT 在24h內可以升高至100μg／L以上，強烈要求抗菌藥物治療；研究認為PCT 是作為全身嚴重細菌感染的輔助鑒別診斷的新的炎性標志物，具有高度敏感特異性［9－10］。本研究也證明了PCT 測定是判斷是否細菌感染的敏感、特異指標，血清PCT 測定對發熱患者是否為細菌感染所致的鑒別診斷及指導用藥有一定價值，可作為急診發熱患者細菌感染的輔助診斷指標。

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