系統(tǒng)性硬化癥患者PM－Scl抗體檢測的臨床意義

葉 楊，高曉梅，楊南萍

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川瀘州646000；2.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕免疫科，四川成都610041）

系統(tǒng)性硬化癥（SSc）是一種病因未明，以小血管結(jié)構(gòu)和功能異常為主要表現(xiàn)，并逐漸出現(xiàn)皮膚和內(nèi)臟器官的纖維組織增生、硬化，最后萎縮的自身免疫性疾病［1］。本病分為局限型和彌漫型兩類。該病患者體內(nèi)存在多種自身抗體，包括抗多發(fā)性肌炎－硬化 癥（PM－Scl）抗 體、抗Scl－70 抗 體、抗 著 絲 點(diǎn) 抗 體（ACA）、抗核糖核蛋白（RNP）抗體、抗核抗體（ANA）等。目前認(rèn)為抗Scl－70為彌漫型硬化癥的標(biāo)記性抗體，而ACA 為局限性硬化癥的標(biāo)記性抗體，但SSc其他抗體的研究及報(bào)道甚少，尤其是PM－Scl抗體，故對(duì)315例SSc患者的抗可提取核抗原抗體（ENA）進(jìn)行分析，探討PM－Scl抗體在SSc 中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009～2012年在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和華西醫(yī)院確診為SSc的315例住院患者，其中男182例、女133例，男女比為1.37∶1；年齡37～65歲，平均（45.9±7.2）歲，疾病診斷均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1980年提出的SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：手指和掌指關(guān)節(jié)以上皮膚對(duì)稱性增厚、繃緊和硬化。這類變化可累及整個(gè)肢體、面部和頸及軀干（胸和腹部）。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①手指硬化癥，上述改變僅限于手指；②手指的凹陷性瘢痕或指墊組織消失，缺血所致的指尖凹陷或指墊組織消失；③雙側(cè)肺基底纖維化，標(biāo)準(zhǔn)胸片上顯示雙側(cè)網(wǎng)狀的線形或線形結(jié)節(jié)狀陰影，以肺的基底部分明顯；可呈彌散性斑點(diǎn)或“蜂窩肺”外觀。這些改變不能歸因于原發(fā)性肺部病變，凡是具備上述1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者，即可以診斷為SSc。

1.2 方法

1.2.1 ENA 抗體檢測 ENA 抗體（不包括PM－Scl抗體）檢測采用免疫印跡法，檢測儀器為德國歐蒙公司生產(chǎn)的免疫印跡儀（操作步驟嚴(yán)格按照說明書）。

1.2.2 PM－Scl抗體檢測 采用上海裕平生物科技有限公司提供的PM－Scl抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒（操作嚴(yán)格按照說明書）。

1.2.3 臨床表現(xiàn)及內(nèi)臟損害判定 （1）皮膚硬化積分：采用Rodnan全身皮膚硬度積分法［3］，通過手觸摸患者全身皮膚26個(gè)部位，對(duì)皮膚硬度進(jìn)行評(píng)分。0為正常，1為輕度硬化，2為中度硬化，3為重度硬化，4為極重度硬化。將各部位積分相加為每例患者總的皮膚硬度積分。（2）色素加深：臨床判斷或皮膚病理活檢發(fā)現(xiàn)基底層有色素沉著。（3）毛細(xì)血管擴(kuò)張：根據(jù)皮膚病檢結(jié)果或皮膚黏膜出現(xiàn)紅色、紫紅色斑點(diǎn)、線狀損害。（4）雷諾現(xiàn)象：患者有四肢皮膚在受涼或浸冷水后出現(xiàn)顏色由白和或變紫，再到紅的過程。（5）指端病變：包括指墊消失、變薄，指尖瘢痕小凹、臘腸指、潰瘍、壞疽。（6）肌炎：病理活檢證實(shí)有肌纖維變性壞死或肌電圖提示肌源性損害或臨床表現(xiàn)有肌無力及肌痛＋肌酸激酶高于正常值上限。（7）關(guān)節(jié)炎：臨床判斷關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。（8）肺間質(zhì)改變：胸片或胸部CT 提示有纖維條索影、結(jié)節(jié)影、彌漫斑片影等，并排除原發(fā)性肺部病變。（9）食管受累：上消化道造影顯示食道蠕動(dòng)減緩、食道壁結(jié)構(gòu)改變或患者主訴有明顯的吞咽梗阻感，并排除食道原發(fā)疾病。（10）心臟病變：心電圖提示有異常改變或心臟彩超提示瓣膜或房室形態(tài)變化，排除原發(fā)性心臟器質(zhì)性病變。（11）腎臟病變：以肌酐高于正常值上限或者B 超提示腎臟有形態(tài)學(xué)改變，并排除原發(fā)性腎臟疾病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PM－Scl＋組與Scl－70＋組臨床表現(xiàn)及內(nèi)臟損害發(fā)生率的比較 兩組患者在年齡、皮膚色素加深、毛細(xì)血管擴(kuò)張和雷諾現(xiàn)象發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。PM－Scl＋組皮膚硬化積分、指端病變和內(nèi)臟損害發(fā)生率明顯低于Scl－70＋組，肌炎發(fā)生率明顯高于Scl－70＋組（均P＜0.05），見表1～3。

2.2 PM－Scl＋組與ACA＋組臨床表現(xiàn)及內(nèi)臟損害發(fā)生率的比較 兩組患者在年齡、皮膚硬化積分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。PM－Scl＋組皮膚色素加深、毛細(xì)血管擴(kuò)張、雷諾現(xiàn)象、食道病變發(fā)生率明顯低于ACA＋組，而肌炎、肺臟、心臟、腎臟損害發(fā)生率明顯高于后者（均P＜0.05），見表1～3。

2.3 PM－Scl＋組與抗體陰性組臨床表現(xiàn)及內(nèi)臟損害發(fā)生率的比較 兩組患者年齡、皮膚硬化積分、雷諾現(xiàn)象、肺間質(zhì)病變及腎臟損害發(fā)生率等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。PM－Scl＋組皮膚色素加深、指端病變、肌炎、食道、心臟損害發(fā)生率明顯高于抗體陰性組，但毛細(xì)血管擴(kuò)張發(fā)生率明顯低于后者（均P＜0.05），見表1～3。

表1 4組患者年齡和皮膚硬化積分比較

表1 4組患者年齡和皮膚硬化積分比較

＊：P＜0.05，與Scl－70＋組比較。

分組 年齡（歲） 皮膚硬化積分PM－Scl＋組 43.1±9.8 143±13.6＊Scl－70＋組 42.6±6.4 217±19.3 ACA＋組 40.9±7.8 130±23.1抗體陰性組40.4±8.2 169±11.8

表2 4組患者5種臨床表現(xiàn)發(fā)生率的比較［n（%）］

表3 4組患者4種內(nèi)臟損害發(fā)生率的比較［n（%）］

3 討 論

SSc患者體內(nèi)可存在多種抗體，包括抗RNP、抗PM－Scl、抗Scl－70、ACA 等抗體，甚 至 包 括 抗SM、ds－DNA 抗 體［4－5］，其中抗Scl－70及ACA 抗體研究較多，前者是彌漫性硬化癥標(biāo)記性抗體，后者是局限性硬化癥標(biāo)記性抗體，前者陽性的患者較易出現(xiàn)內(nèi)臟損害，后者常與CREST 綜合征息息相關(guān)（皮下鈣化、雷諾現(xiàn)象、食道蠕動(dòng)功能下降、指端硬化、毛細(xì)血管擴(kuò)張），內(nèi)臟損害發(fā)生率較小，這與本研究結(jié)果相符。除此之外，其他抗體研究相對(duì)較少，而本試驗(yàn)旨在通過對(duì)PM－Scl抗體的研究，找出PM－Scl抗體陽性SSc患者的一些臨床特征。

PM－Scl抗體首先被發(fā)現(xiàn)在1977年，并首先在肌炎或皮肌炎的患者中發(fā)現(xiàn)，故認(rèn)為是與肌炎相關(guān)的自身抗體，被暫時(shí)命名為PM－1抗體。但隨著研究的深入，在SSc患者中同樣出現(xiàn)了PM－Scl抗體，因而將此抗體正式命名為PM－Scl抗體。直到現(xiàn)在，已有一些相關(guān)資料顯示PM－Scl抗體可存在于多種自身免疫性疾病中，但陽性率均不高，分別為肌炎（8%）、SSc（3%）、肌炎／硬化癥重疊綜合征（25%）［6－7］。雖然僅24%左右的重疊綜合征出現(xiàn)PM－Scl抗體陽性，但是PM－Scl抗體陽性者50%易患重疊綜合征，這也解釋了本研究PM－Scl陽性的硬化癥患者臨床表現(xiàn)的多樣性。同樣，PM－Scl抗體的陽性率雖然不高，但是幾乎僅存在于多發(fā)性肌炎［8］、SSc［5］及重疊綜合征中。這表明PM－Scl抗體雖然診斷價(jià)值不高，但與某些疾病具有很好的相關(guān)性，而且很有可能具有上述疾病的臨床表現(xiàn)（本研究中肌炎表現(xiàn)明顯）。而PM－Scl抗體陽性的SSc中，80%是局限型SSc，20%是彌漫型［9］，女性多于男性且主要是白種人。有研究證實(shí)，在67例非白種人SSc患者中，僅5例PM－Scl抗體陽性［10］。對(duì)大樣本的肌炎或重疊綜合征的日本患者分析，未檢測到PM－Scl抗體［7］，本試驗(yàn)PM－Scl抗體陽性患者較多，可能與針對(duì)性選取樣本有關(guān)。

PM－Scl抗體少見于兒童患者，有文獻(xiàn)報(bào)道在23 例PMScl抗體陽性患者中僅5例為兒童，其中3例為SSc［11］。14例PM－Scl陽性的兒童患者，10歲以前多數(shù)以關(guān)節(jié)癥狀為主，伴有SSc的一些特征，如手指末端結(jié)痂、反復(fù)潰瘍、指骨溶解等，但手及指關(guān)節(jié)皮膚硬化不明顯。易出現(xiàn)肌無力及皮肌炎的皮膚病變。與典型的SSc或皮肌炎相比，這14例兒童的療效差，有慢性化發(fā)展趨勢。在幾年隨訪過程中，該14例患者血清中PM－Scl抗體始終陽性，且滴度不隨病情變化，甚至在臨床緩解期仍陽性。

有資料顯示PM－Scl抗體可見于任何年齡段患者［12］。在臨床表現(xiàn)方面，肌炎及肌酸肌酶升高者占82%、關(guān)節(jié)炎者占89%，但有關(guān)節(jié)癥狀者多為單純性肌炎或SSc患者。關(guān)節(jié)病變一般累及手、指小關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)侵蝕性病變，雷諾現(xiàn)象也比較常見［13］。此外該抗體陽性者還可出現(xiàn)食管病變、輕度間質(zhì)性肺炎［13］，這在本研究中均有體現(xiàn)，但心臟、腎臟受損少見與本研究不符，這可能與一些干擾因素的存在有關(guān)，如藥物、感染因素等。一般情況下，PM－Scl抗體一旦出現(xiàn)，將持續(xù)陽性，滴度不隨病情變化［14］，而PM－Scl抗體通常單獨(dú)出現(xiàn)，極少伴有ds－DNA 及其他可溶性核抗原抗體［15］。

通過以上分析，不難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PM－Scl抗體單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)，沒有特異性，也不代表疾病活動(dòng)性，但其臨床表現(xiàn)往往是一些自身免疫性疾病的先兆。因此，一旦患者血清出現(xiàn)PM－Scl抗體陽性但還沒有演化為某一種自身免疫性疾病時(shí)，給予一定干預(yù)治療，則可能會(huì)阻止或延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展。反之，當(dāng)PMScl抗體和其他抗體合并存在時(shí)，其臨床意義還有待進(jìn)一步研究。

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