中西藥提高剖宮產術后再次足月妊娠陰道分娩成功率的臨床觀察

王海玲，寇新華

1甘肅省武威市涼州醫院，甘肅 武威 733000；

2甘肅武威職業學院

中西藥提高剖宮產術后再次足月妊娠陰道分娩成功率的臨床觀察

王海玲1，寇新華2

1甘肅省武威市涼州醫院，甘肅 武威 733000；

2甘肅武威職業學院

目的：探討剖宮產術后再次足月妊娠陰道分娩成功率的方法。方法：將剖宮產后再次足月妊娠孕婦（上次剖宮產病因均非產道因素，本次無阻道分娩禁忌癥，有陰道分娩愿望）64例隨機抽樣分為2組，采用不同方法啟動產程，研究組應用米索前列醇加中藥降子湯，對照組按常規靜脈滴注縮宮素，觀察比較2組孕婦分娩情況。結果：與對照組比較，研究組在潛伏期、總產程所用時間及陰道分娩成功率方面優于對照組(P＜0.05)；在產后出血及子宮破裂發生率、新生兒并發癥方面與對照組相當(P＞0.05)。結論：應用米索前列醇加中藥降子湯可提高剖宮產后再次足月妊娠陰道分娩的成功率；縮短潛伏期、總產程；且不增加子宮破裂發生率、新生兒窒息、新生兒病死率。

剖宮產術后；再次足月妊娠；陰道分娩

近年來剖宮產率居高不下，瘢痕子宮妊娠也相應增加，剖宮產術后再次足月妊娠能否陰道分娩已成為產科臨床的突出問題之一。再次剖宮產損傷大，風險高，并發癥多。陰道分娩又怕疤痕子宮破裂，危機母子生命安全。本研究在查閱大量文獻后自2009年月起，對剖宮產術后再次足月妊娠，無陰道分娩禁忌癥，有陰道分娩愿望的孕婦進行陰道試產的探討，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2009年1月至2011年12月甘肅武威涼州醫院收治的剖宮產后再次足月妊娠孕婦64例隨機分成2組，米索前列腺醇+中藥組(研究組)及縮宮素靜脈點滴（對照組）各32例，研究組年齡22~36歲，平均30.2歲；孕周37~42周；再次妊娠距前次剖宮時間2~10年，平均3.01年。對照組年齡23~38歲，平均29.8歲；孕周37~41周；再次妊娠距前次剖宮產時間2~10年，平均3.23年。

1.2 適應癥及禁忌癥［1］

1.2.1 適應癥 1)前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂，采用切口雙層縫合，且術后切口愈合好，無感染；2)前次剖宮產指征不存在，未出現新的剖宮產適應癥，此次妊娠具有陰道分娩條件；3)無嚴重妊娠并發癥，無不適于陰道分娩的內外科合并癥；4)超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度達2～4 mm以上；5)此次分娩距上次剖宮產2年以上；6)患者愿意接受試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊，征得產婦及家屬同意陰道試產；7)醫院需具備隨時手術、輸血和搶救的條件；8)無米索前列醇服用禁忌癥。

1.2.2 禁忌癥 1)前次剖宮產為古典式子宮切口、T形子宮切口、子宮下段縱切口和切口不詳者；2)前次剖宮產指征存在或本次妊娠存在明顯的剖宮產指征；3)有不適于陰道分娩的內外科合并癥或產科并發癥者；4)超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附者；5)前次雖為子宮下段剖宮產但切口有撕傷，愈合欠佳，術后有感染史或有子宮破裂史者；6)產婦及家屬拒絕試產；7)不具備急診搶救患者的條件；8)頭盆不稱者。

1.3 方法 研究組服用中藥降子湯［2］，藥物組成：黃芪30 g，當歸30 g，麥冬30 g，川芎15 g，熟地黃15 g，牛膝9 g，柞木枝15 g。1劑/d，分2次口服，30分鐘后將米索前列醇（北京紫竹藥業有限公司生產，國藥準字H10950003）1/6片(33 ug)放入陰道后穹窿，每隔4h重復1次，直至出現滿意宮縮為止(即10分鐘內有3次以上宮縮，每次宮縮持續30～60 sec)；對照組采用縮宮素常規靜脈點滴。2組孕婦均進入待產室后放置導尿管并觀察尿液顏色，同時備血、做好開腹手術的術前準備。專人監護，一旦出現突發胎兒窘迫且與子宮收縮無關；產婦煩躁不安、腹脹、不明原因休克等先兆子宮破裂或子宮破裂時應及時改行開腹手術。第二產程禁止加腹壓以防子宮破裂，適當陰道助產縮短產程；產后注意探查宮腔，尤其注意子宮下段疤痕處是否完整。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 10.0統計軟件包處理，組間比較采用 t檢驗和 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕婦潛伏期、總產程所用時間及陰道分娩成功率比較 2組孕婦潛伏期、總產程所用時間及陰道分娩成功率比較見表1。

2.2 孕婦產后出血及子宮破裂、新生兒并發癥比較 2組孕婦產后出血及子宮破裂、新生兒并發癥比較結果見表2。

在潛伏期、總產程所用時間及陰道分娩成功率方面2組比較有統計學差異(P＜0.05)，產后出血及子宮破裂發生率、新生兒窒息、新生兒病死率2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。研究組產婦潛伏期為3.30～5.10小時，總產程為6.40～10.20小時；第二產程均行會陰側切；32例全部陰道分娩成功，其中3例發生胎兒窘迫，經吸氧，2例行胎頭吸引術，快速結束分娩，組織搶救新生兒，新生兒評分均6～7分；余29例新生兒評分均在8分以上；產后出血量150～300 mL。1例子宮不完全破裂，新生兒體質量4 000 g，在產后檢查子宮時發現子宮下段原切口兩端有1 cm缺損，漿膜完整，無明顯異常出血，行開腹修補術；分析認為與試產前適應癥評估不當有關。對照組產婦潛伏期為4.10～9.20小時，總產程為5.30～19.10小時；第二產程均行會陰側切。陰道分娩成功26例，失敗6例，均為產婦無法忍受長時間宮縮痛及恐懼而放棄試產，選擇剖宮產結束分娩；產后出血量145～350 mL。1例子宮不完全破裂，新生兒體質量3300克，產程中無異常，在產后檢查子宮時發現子宮下段原切口正中有1.5 cm缺損，漿膜完整，無明顯異常出血,向家屬交代病情，不同意手術，觀察1周無陰道異常出血簽字出院；破裂原因不明。

表1 2組孕婦潛伏期、總產程所用時間及陰道分娩成功率比較

表2 孕婦產后出血及子宮破裂、新生兒并發癥比較

3 討論

由于高危妊娠診斷率增高及許多非醫學指征、社會因素的影響以及近年來計劃生育政策的改變，二胎指標增加，瘢痕子宮妊娠相應增加。剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇，不但有醫學方面的因素，還有社會因素，且多數由患者及家屬意愿決定。一方面由于醫師對剖宮產良好結局的認同和避免醫療糾紛，不愿意承擔試產風險；另一方面患者及家屬醫學知識缺乏，不夠了解剖宮產風險，害怕瘢痕子宮破裂，使許多孕婦再次選擇剖宮產。但剖宮產并不能確保母嬰安全，相反，剖宮產引起母嬰并發癥的報道日漸增多［3］。自1990年Bruce等在美國11家醫院進行5年多的研究，對1686例子宮下段橫切口剖宮產后再次妊娠婦女進行陰道試產，成功率為68%，子宮破裂僅0.17%［4］；剖宮產史并非再次剖宮產的絕對指征［5］。人們不斷嘗試各種方法以提高剖宮產后再次足月妊娠陰道分娩的成功率。米索前列醇能使宮頸結締組織釋放多種蛋白酶，促使膠原纖維降解，軟化宮頸、同時引起妊娠子宮收縮發動分娩［6］。因此探討米索前列醇在剖宮產術行足月妊娠，在陰道分娩中應用的可行性是有必要的。

本研究研究組在放置米索前列腺醇前口服降子湯以固本培元，中醫認為血旺氣得所養，氣生血得所依，胞胎潤澤，自然易生；氣血虧則無以運潤于兒門，交骨粘滯不開，本研究應用的中藥在補氣補血中加開骨之品，使得胞胎潤澤，交骨易開，順利分娩；去降子湯中活血化瘀的紅花，加沙參、熟地黃滋陰補血，以防產后大出血，確保母子安全。宮頸主要由膠原纖維結締組織組成，宮頸成熟度是引產成敗，產程長短、分娩是否順利進行的關鍵［7］。米索前列腺醇直接作用于宮頸局部，提高其容受性，為分娩創造先決條件，同時米索前列腺醇還能誘發宮縮并促進子宮肌收縮力，為試產成功提供動力學條件。但過去瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩時禁用米索前列腺醇［8］，其主要原因是它可引起子宮收縮過強致子宮破裂［9］；剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩采用縮宮素引產的方法已得到肯定，縮宮素用于陰道分娩的成功率有賴于宮頸成熟度；對宮頸不成熟的孕產婦使用縮宮素易出現宮腔壓力增大，子宮破裂，致使陰道分娩失敗。因此，本研究掌握陰道試產指征，在具備監護與搶救措施的情況下，應用小劑量米索前列腺醇，多次放置，密切觀察產程進展，既促進宮頸成熟，又不致因宮縮過強引起子宮破裂，不但可縮短產程，提高瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩的成功率，降低剖宮產率，同時也降低產后出血、產褥感染及圍產兒的死亡率等。

總之，本研究提示中西藥結合能提高剖宮產后再次足月妊娠陰道分娩的成功率；米索前列腺醇也不是剖宮產后再次足月妊娠陰道分娩的禁忌癥。所以，因拋棄“前次剖宮產，次次剖宮產”的觀念，樹立“前次剖宮產，陰道可分娩”的信心。但對應用米索前列腺醇多大劑量最為合適，因本研究觀察的病例數有限，有待于產科臨床工作者進一步探討。

［1］ 楊玲竹，柴珂.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的可行性研究進展［J］.中國婦產科臨床雜志，2008，9(6)：472-473.

［2］ 林正宏.傅青主女科一學就通［M］.廣州：廣州科技出版社，2009:147-148.

［3］ BractL，Fl anm lM D，Iaw rence A，etal.Resul t s of a 5 years m ut i-cent ereol l aborabvc st udy［J］.O bst et G ynecol，1990，76(5)：650.

［4］ 初幸之，李廣太.剖宮產后再次妊娠的陰道分娩［J］.實用婦產科雜志，2000，16(6)：293-295.

［5］ 孫晶珠，董萬慧，陳玉霞，等.1495例剖宮產后再次妊娠分娩方式探討［J］.衛生職業教育，2012,30(11)：137-138.

［6］ 李輝，程蔚.瘢痕子宮孕中期引產相關問題［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(8)：586-589.

［7］ 余昕烊，漆洪渡.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩相關問題［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(8)：569-573.

［8］ 中華醫學會婦產科分會產科組.妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南(草案)［J］.中華婦產科雜志，2008，43（1）：75-76.

［9］ M at i as JP，D arpi nel l i M A，Cecal t i JG.Fact ors associat ed w i t h m ode ofdel i very a m ong pri m i para w om en w i t h one previ ous cesarean sect i on and undergoi ng a t ri al of l abor［J］.Rev A ssoc M ed Bras，2007，53：109-115.

Clinical Observation on TCM Improving Vaginal Delivery Success Rate of the Second Full-term Pregnancy after Cesarean Section

WANG Hailing1,KOU Xinhua2
1 Liangzhou Hospital,Wuwei 733000,China；2 Wuwei Occupational College

Objective:To explore vaginal delivery success rate of the second full-term pregnancy after cesarean section.Methods:Sixty-four pregnant women(the cause of cesarean section is not birth canal last time,there is no contraindication of childbirth this time and the patients expressing their wish of vaginal delivery)were randomly allocated to two groups,and they were administered with different methods to start their labor,the trial group took misoprostol and JiangZi Tang,the control group

intravenous dripping of oxytocin,the delivery conditions of both groups were compared.Results:Compared with the control group,the trial group was superior to the control group in incubation period,the time of total labor,vaginal delivery success rate(P<0.05);equivalent to the control group in postpartum hemorrhage,the incidence of uterine rupture and neonatal complications(P>0.05).Conclusion: Misoprostol and JiangZi Tang could improve vaginal delivery success rate of the second full-term pregnancy after cesarean section;shorten incubation period and total labor,and the therapy won't affect the incidence of uterine rupture,neonatal asphyxia,neonatal morbidity and mortality.

after cesarean section;the second full-term pregnancy;vaginal delivery

R714.25

B

1004-6852(2015)05-0118-03

2014-09-26

王海玲(1962-)，女，主治醫師，研究方向：高危妊娠診斷、處理及難產處理。