腹膜透析氣腹的產生原因及診斷現狀

謝小均 李 新

瀘州醫學院附屬醫院胸心外科，四川瀘州 646000

腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）是治療終末期腎功能衰竭的主要方法之一，近年來逐漸被廣泛使用。全世界有超過115 000的患者正在接受PD 治療[1]；在我國隨著人們對其相關知識的了解、專業技術的提高及政府醫療的支持，在過去的6年里,國內使用PD 治療的患者增加了6 倍[2]。然而，PD 不同環節可能出現各種并發癥,導致患者不得不因此短暫或長期終止PD 治療。該研究通過查閱國內外相關文獻，對PD 合并氣腹的產生原因及診斷進行闡述，深入提高人們對該疾病的認識，以期患者得到及時正確診斷，選擇治療方案，改善生活質量。

1 氣腹產生原因

1.1 正常人群氣腹產生的原因

腹部或胸部直立位X 線平片發現隔下游離氣體被稱為氣腹。正常人群中，患者出現氣腹時常提示腹內臟器穿孔。85%-90%的氣腹病人是由于腹內臟器穿孔引起[4],約有4%～15%的病人并非由臟器穿孔引起[5]。

1.2 腹膜透析患者氣腹產生的原因

PD 成功的前提條件是通過置管術建立能長期使用的PD 通路[3]，但是透析管給氣體及微生物進入腹腔提供了通道。相對于正常人群，根據臨床癥狀、體征及影像學檢查如何判斷PD 患者是否合并單純性腹膜炎、腹腔臟器穿孔等，有一定的特殊性及難度。

2 腹膜透析患者氣腹的發生率

在PD 病人中,氣腹發生率約為11%～34%[6-7]。在PD 開展早期，氣腹在PD 病人中很常見，氣腹的存在也并不意味著臟器穿孔，并認為大部分氣腹都是由于更換透析液等錯誤操作引起的良性病變，不需要手術治療。Lampainen、Suresh 等[6-7]認為大量氣腹合并腹膜炎提示腹腔臟器穿孔，特別是直立位X 線片游離氣體超過5 mm，除非有明確的其它原因。但無確切原因的無癥狀氣腹發生率約為10.9%～12.1%。Kiefer 等[8]則認為氣腹的多少與腹膜炎及是否臟器穿孔不相關。近年來隨著透析患者教育的提高與連接管技術的不斷改進，在正常的腹腔液體交換中不應該有氣體進入腹腔[9]，其發生率已經越來越小，甚至不到4%[7-8，10]。PD 氣腹病人的發生率與臨床意義正在越來越受到重視。腹膜透析氣腹的診斷

3.1 臨床診斷思路

PD 病人腹膜炎合并腹腔積氣時空腔臟器穿孔的發生率為20%～100%[7,10],應引起高度重視，急診剖腹探查應該是更合理的治療策略。臟器穿孔好發于結腸、小腸及膽囊等，如果發生臟器穿孔，腸道內容可能經穿孔流入腹腔，即使沒有發現腹水中的腸內容物，如糞便及食物殘渣等，也不能排除腸道穿孔，因為病人由于疼痛、腹脹等因素可能整晚未進食任何食物。此外，由于PD導致的腹水稀釋，腹膜炎典型的腹部體征，如腹部壓痛，腹肌緊張、板狀腹等可能并不明顯。當PD 合并空腔臟器穿孔時，很難與PD 合并腹膜炎相鑒別，兩者可以有相似的臨床表現，氣腹征也可有可無。曾有報道指出，在PD 病人合并腹膜炎及空腔臟器穿孔時，較單純PD 合并腹膜炎，氣腹的發生率要更高[11],但是腹腔氣體的多少并不是一個可信的診斷依據[8]。

3.2 實驗室檢查

腹水病原學檢查是明確診斷的重要手段，在腹膜炎病因未明時首先很容易看到的是腹水的性狀[12]。有研究提示混合性格蘭染色陰性或厭氧性細菌感染提示臟器穿孔引起的腹腔感染可能性大，特別是下消化道，如回腸及結腸穿孔[13]。而單一微生物，特別是凝固酶陰性葡萄球菌通常認為僅存在單純感染性腹膜炎[13]。

3.3 影像學檢查

各種現代影像學檢查給腹膜透析氣腹的診斷帶來了方便，口服造影劑后行腹部CT 可以發現是否有造影劑滲漏入腹腔，從而可以確定氣腹的產生與胃腸道穿孔[12]。經鼻胃管注入空氣后再行直立位腹部X 線檢查，兩次影像對比可以從氣體是否有增多來判斷胃穿孔的存在[11]。內鏡檢查可以發現氣腹的產生有無胃腸道潰瘍、穿孔等相關證據，取特殊的特倫伯倫特臥位經透析管行氣體抽吸，如癥狀減輕，復查腹部X 線片見氣體減少，很大程度上排除了胃，十二指腸穿孔，可以考慮繼續行保守治療。

小結：PD 合并腹膜炎癥狀的病人應綜合分析臨床癥狀及積極采取輔助檢查仔細評估，不能盲目保守治療，對于一些合并高危因素、高風險的病人，也不能盲目手術。

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