淺析保險法中禁反言條款的適用以及潛在道德風險

趙錦　趙偵岑

摘 要：我國在2009年新《保險法》規(guī)定了禁反言條款，確立了禁反言規(guī)則。作為規(guī)避道德風險的制度規(guī)則，禁反言規(guī)則在我國的適用趨于普遍，本文以何紅訴中國人壽保險股份有限公司案為例，剖析禁反言原則制度進一步構建面臨的道德風險。

關鍵詞：禁反言制度；案例分析；道德風險

1 引例

2004年3月16日、25日，投保人黃國基（系何麗紅之夫）與被告順德支公司屬下的倫教辦事處營業(yè)員嚴小惠先后簽訂了“人身意外傷害綜合保險合同”、 “祥和定期保險合同”。2004年3月16日簽訂的“人身意外傷害綜合保險合同”1份，保險金額為31萬元，保險費為390元；2004年 3月25日簽訂的“祥和定期保險合同”1份，保險金額為20萬元，保險費為594元。上述兩份保險合同的被保險人均為黃國基，受益人均為何麗紅。

在購買“祥和定期保險”時，黃國基對于投保單第三部分告知事項第十一款投保記錄關于“A、目前是否有已參加或正在申請中的其他人身保險？如有，請告知承保公司、保險險種名稱、保險金額、保單生效時間； B、過去兩年內是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而被延期、拒保或附加條件承保；C、過去有無向保險公司索賠”的三項詢問，均填寫了“否”。黃國基向佛山分公司投保“人身意外傷害綜合保險”時，對于投保單第三部分告知事項第十一款關于是否向多家保險公司投保等事項的詢問，既未填寫“是”，也未填寫“否”，即未作回答。但事實上，黃國基在此前后數日中有多次投保記錄，包括2004年2月29日、3月 2日向中國太平洋人壽保險股份有限公司順德支公司購買了3份“安康如意卡保險”，保險金額為288000元；2004年3月1日向中國平安人壽保險股份有限公司購買了5份“如意卡保險”，保險金額為15萬元；2004年3月4日，向天安保險股份有限公司順德分公司購買了“愉快人身意外傷害保險”1份，保險金額為100萬元；2004年3月5日、3月9日向新華人壽保險股份有限公司廣州分公司購買了“多保通吉祥卡”3份，保險金額為30萬元。上述保險累計保險金額為1 738000元（黃國基年收入50000元）。

2004年7月7日，黃國基意外死亡，根據中山大學法醫(yī)鑒定中心出具的司法鑒定書，黃國基符合交通事故致心肺破裂、失血性休克死亡。

何麗紅認為該事故符合保險合同約定的賠償條件，于 2004年8月27日向順德支公司、佛山分公司提出理賠申請，并提交了相關書面材料。被告、法院查明黃國基生前曾從事泰康人壽保險股份有限公司兼職個人壽險業(yè)務代理工作，何麗紅曾是泰康人壽保險公司業(yè)務員，受過相關保險知識的專業(yè)培訓，應當知道保險法關于投保人如實告知義務的規(guī)定。

佛山市順德區(qū)人民法院認為：投保人黃國基向被告佛山分公司購買“祥和定期保險”時，在是否向多家保險公司投保同類保險的問題上具有故意違反如實告知義務的行為。黃國基所重復投保的包括涉案保險在內的各項保險，均為低保費、高賠付的險種，重復投保次數多，保險金額累計高達1 738 000元，相應的保險費對于黃國基5萬元的年收入而言，亦屬巨額。上述情形的存在，使投保人在客觀上具有巨大的潛在道德風險，投保人不如實告知保險人上述情況，直接影響到保險人對投保人人身風險的評估，足以影響保險人對是否承保、如何確定承保條件和費率等問題作出正確決策。因此，佛山分公司解除黃國基與其簽訂的涉案“祥和定期保險合同”，拒絕對該保險合同解除前發(fā)生的保險事故承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費，具有事實根據和法律依據。

投保人黃國基向被告佛山分公司投保“人身意外傷害綜合保險”時，對于投保單第三部分告知事項第十一款關于是否向多家保險公司投保等事項的詢問，既未填寫“是”，也未填寫“否”，即未作回答，也具有故意違反如實告知義務的行為。佛山分公司明知存在上述情形，但既不向投保人作進一步的詢問，也未明確要求投保人必須如實回答，而是與投保人簽訂了涉案“人身意外傷害綜合保險合同”，并收取了保險費。應視為被告主動放棄了抗辯權利。因此，佛山分公司無權解除其與黃國基簽訂的合同編號為2004- 441406-D31-58001682-5的“人身意外傷害綜合保險合同”。因該合同的被保險人黃國基已因交通事故死亡，合同約定的保險事故已經發(fā)生，佛山分公司應按該合同的約定，向受益人即原告何麗紅支付意外傷害保險賠償金30萬元。

受理法院于2005年7月29日判決如下：

1、被告佛山分公司應于判決發(fā)生法律效力之日起十日內向原告何麗紅支付保險金30萬元及利息（按中國人民銀行同類貸款利率計算，從2004年11月22日起至還款之日止）；

2、駁回原告何麗紅的其他訴訟請求。案件受理費10010元，由被告佛山分公司負擔6670元，由原告何麗紅負擔3340元。

2 案例分析

基于保險合同的特殊性（射幸合同），合同雙方當事人應當最大限度的誠實守信。投保人依法履行如實告知義務，即是最大限度誠實守信的一項重要內容。《中華人民共和國保險法》（以下簡稱保險法）第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。”據此，如實告知義務是投保人訂立保險合同時必須履行的基本義務，投保人是否對保險標的或者被保險人的有關情況作如實說明，直接影響到保險人測定和評估承保風險并決定是否承保，影響到保險人對保險費率的選擇。所以，投保人在訂立保險合同前，應當如實回答保險人就保險標的或者被保險人的有關情況作出的詢問，如實告知影響保險人是否承保以及設定承保條件、承保費率的重要事項。

根據本案事實，可以認定投保人黃國基在投保涉案保險時，在是否向多家保險公司投保同類保險的問題上具有故意違反如實告知義務的行為。

案例中，首先，黃國基分別于 2004年2月29日、3月1日、3月2日、3月5日、3月9日向多家保險公司購買了多份人身保險，保險金額累計高達1738 000元，投保人黃國基向被告佛山分公司分別購買了“祥和定期保險”和“人身意外傷害綜合保險”，簽訂了兩份保險合同。黃國基生前曾從事泰康人壽保險股份有限公司兼職個人壽險業(yè)務代理工作，何麗紅曾是泰康人壽保險公司業(yè)務員，對于如實告知義務應當比一般投保人具有更全面和清晰的認識，并對保險風險控制應注意的事項具有一定的了解。同時，黃國基的重復投保行為集中在2004年2月29日至3月 9日之間，距涉案投保時間并不久遠，不可能記憶不清。據此可以認定黃國基不履行如實告知義務系出于故意。

其次，如前所述，投保人黃國基向被告佛山分公司購買“祥和定期保險”時，在是否向多家保險公司投保同類保險的問題上具有故意違反如實告知義務的行為。黃國基所重復投保的包括涉案保險在內的各項保險，均為低保費、高賠付的險種，重復投保次數多，保險金額累計高達1 738 000元，相應的保險費對于黃國基5萬元的年收入而言，亦屬巨額。上述情形的存在，使投保人在客觀上具有巨大的潛在道德風險，投保人不如實告知保險人上述情況，直接影響到保險人對投保人人身風險的評估，足以影響保險人對是否承保、如何確定承保條件和費率等問題作出正確決策。因此，佛山分公司解除黃國基與其簽訂的涉案“祥和定期保險合同”，拒絕對該保險合同解除前發(fā)生的保險事故承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費，具有事實根據和法律依據。

投保人黃國基向被告佛山分公司投保“人身意外傷害綜合保險”時，對于投保單第三部分告知事項第十一款關于是否向多家保險公司投保等事項的詢問，既未填寫“是”，也未填寫“否”，即未作回答，也具有故意違反如實告知義務的行為。佛山分公司明知存在上述情形，但既不向投保人作進一步的詢問（存在過錯），也未明確要求投保人必須如實回答，而是與投保人簽訂了涉案“人身意外傷害綜合保險合同”，并收取了保險費。保險人雖然可以以投保人不履行如實告知義務為由解除保險合同并拒絕承擔賠償責任，但如果保險人在明知投保人未履行如實告知義務的情況下，不是要求投保人如實告知，而是仍與之訂立保險合同，則應視為其主動放棄了抗辯權利。佛山分公司的上述行為，即屬于主動放棄了要求投保人如實告知的權利，構成有法律約束力的棄權行為，故無權再就該事項繼續(xù)主張抗辯權利。

3 “禁反言”條款含義

“禁反言”這一術語概括定義者是柯克勛爵， 他認為“禁反言（estoppe）來源于法語單詞“受阻”（estoupe）和現在通常所說的英語單詞“停止”（stopped）：之所以稱為禁反言或定論（conclusion）是因為一個人自身的行為或認同使他自緘其口而不能再主張某種事實”后期，該原則多用于法律判決中，禁止一方當事人否認法律已經做出判決的事項，或者禁止一方當事人通過言語（表述或沉默）或行為（作為或不作為）做出與其之前所表述的（過去的或將來的）事實或主張的權利不一致的表示，尤其是當另一方當事人對之前的表示已經給予信賴并依此行事的時候。（baidu百科，《英美誠實信用原則詳述》）

“在保險法中，禁反言是指保險人對于某種事實向投保人或被保險人所做的錯誤陳述而為投保人或被保險人所合理信賴，如果允許保險人一方不受這種陳述的約束將會損害投保人或被保險人的利益時，保險人只能接受其所陳述事實的約束。”（許軍癱：《壽險中棄權與禁止反育的法律原則》）

我國在2009年新《保險法》第16t條第6款規(guī)定：“保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”該款是為減輕投保人告知義務而提出的。該條款意欲在某些特殊情況下，免除投保人告知義務，排除保險人的合同解除權，要求其繼續(xù)履行合同義務。如，投保人雖在履行告知義務時存在瑕疵但保險人已知悉或應該知悉相關事實，仍同意承保或不及時行使合同解除權的。該情形下立法者認為保險人行為事實上已經具有一定瑕疵，違反了誠實信用原則。認定保險人事實上已放棄該權利，以后期間不得再以此為由主張解除合同。然而，筆者認為，該條款的適用在一定程度上不利于道德風險的控制，可能成為部分熟悉該規(guī)則的惡意欺詐投保人、受益人利用的有效手段，一次如何適用反禁言條款有待斟酌。

4 “禁反言條款”的完善

與法律原則不同，某一法律制度只能適用于某一具體領域，而不具有普適性。因此引入或設計某一法律制度的同時該制度的適用邊界應成為立法者所必須考慮的議題。2009 年保險法所設定的保險人禁反言制度，立法者在引入制度時將該條款設置于保險合同章第一節(jié)—“一般規(guī)定”項目之下，除此之外未再做除外的規(guī)定。該種體系編排似乎給讀者印象為，保險人禁反言制度可適用于保險合同法的所有領域而無例外。

筆者認為擴張“反禁言”規(guī)則的適用范圍，存在較大道德風險可能，案例中，黃國基生前曾從事泰康人壽保險股份有限公司兼職個人壽險業(yè)務代理工作，何麗紅曾是泰康人壽保險公司業(yè)務員，受過相關保險知識的專業(yè)培訓，應當知道保險法關于投保人如實告知義務的規(guī)定。基于投保人以及受益人的特殊身份，法院推定其存在違背如實告知誠信原則的故意，在此大前提下，僅僅依照被告（人壽保險公司）業(yè)務人員未能完全履行詢問義務而阻隔其惡意行為帶來的不利后果，并且從中獲利，有悖于這個社會的誠信倫理價值觀，甚至會引起不必要的惡性行為連鎖反應，因此在制度設計上應當對明顯存在主觀惡性的潛在欺詐行為劃定于“反禁言”規(guī)則適用可能區(qū)間。本案中，法院判決書中提示：“ 保人黃國基向被告佛山分公司投保“人身意外傷害綜合保險”時，對于投保單第三部分告知事項第十一款關于是否向多家保險公司投保等事項的詢問，既未填寫“是”，也未填寫“否”，即未作回答，也具有故意違反如實告知義務的行為。佛山分公司明知存在上述情形，但既不向投保人作進一步的詢問，也未明確要求投保人必須如實回答，而是與投保人簽訂了涉案“人身意外傷害綜合保險合同”，并收取了保險費。應視為被告主動放棄了抗辯權利。被告方簽訂保險合同行為存在瑕疵，未能完全履行詢問義務，有必要在一定程度上承擔一定不利后果，對于該類雙方行為均有違背誠實信用原則案件，更多的應給予法官判斷空間。保險法16條第六款：“保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”法條中提及“已經知道”的情況應具體細化，對于處于故意不完全履行“詢問”義務的保險人應當推定為已經知道，然而若保險人可以提供證據證實，保險人未能完成全部“詢問”義務（本案中，保險人已經履行“單方義務”（保單上注明詢問內容），但礙于投保人未能配合情況下（投保人未填寫），未能繼續(xù)完全履行“詢問”（業(yè)務員沒有繼續(xù)詢問與投保人簽訂合同），其先前行為存在完成義務的可能性）且對方明顯存在保險詐騙的主觀故意，應推定為保險人未了解投保人未如實告知的內容，應根據保險法第16條第四款：“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。”處理。至于保險人義務瑕疵不利后果可以由其他手段迫使其承擔（依照行業(yè)法規(guī)、政府相關規(guī)章制度等其他約束性的手段，然而投保人不存在主觀故意的情況下，即使基于重大過失，礙于保險人履行義務的瑕疵，所以投保人只要盡到善意，即使告知情況與客觀重要事實不符，也應認為投保人完全履行了告知義務，以及對保險人處于強勢，投保人處于弱勢地位的一系列考慮，筆者認為應當擴大適用“反禁言”條款。當然，如果保險公司完全未能履行詢問義務的前提下，應援引本法推定效力，但是筆者認為，相比較目前美國、德國和我國澳門地區(qū)的保險法均規(guī)定，若有確鑿證據證明客戶屬于惡意帶病投保或故意不如實告知，保險人解除合同不受不可抗辯條款的限制。我國保險法對于投保人保險詐騙的約束力度仍然不足。當然，出于簡化法典、方便適用的目的，某些制度邊界在一般法領域已經規(guī)定了的，在特別法內就沒有再做出規(guī)定的必要，只須在理論上加以明晰即可。但部分僅存在于保險法領域內的特殊的制度邊界則須做出明示

綜上所述，保險欺詐，不僅危害保險人的健康發(fā)展，而且損害保險消費者利益、影響社會和諧穩(wěn)定，必須引起高度重視。因此在更好地保護作為弱勢群體的投保人、受益人的前提下，合理細化“反禁言”條款，在限制保險人惡意抗辯傾向的同時，提防保險詐騙的產生是今后保險法進一步完善的關鍵點之一。