醫院病歷檔案管理存在問題及對策

彭佳

摘 要：病歷檔案是全面反映患者在住院期間一切診療活動的第一手資料。病歷檔案管理是醫院管理的重要組成部分。因此，加強病歷檔案管理，在醫療管理、預防保健、臨床教學、科研開發、糾紛處理等方面發揮著重要作用。

關鍵詞：病歷檔案；醫院；存在問題；對策

病歷檔案是記錄和反映住院病人在住院期間一切診療活動，并按照一定要求集中保管的各種診療材料，主要包括：文字、圖像、圖表、影像、切片、輔助檢查，診斷、治療、護理等醫院活動材料。隨著醫療質量意識的日益提高，病歷檔案質量也越來越受到重視。在醫院病歷檔案管理工作中，存在著管理制度、管理手段、管理模式、管理人員等方面的問題，必須引起足夠的重視，認真研究并加以解決。

1 紙質形式的病歷檔案存在的問題及分析

1.1 病歷檔案紙張參差不齊

目前，各級醫院使用的醫療紙張尺寸不規范，缺乏統一的標準，由于醫療設備中多數靠計算機操作，而些計算機中的程序設計是固定的，設計者并未考慮到這些表格放入病歷檔案中是否規范，有的紙張質地厚，有的紙張質地較軟，不僅影響病歷檔案外觀，也是病歷檔案邊緣容易損壞、難于修裱的原因。

1.2 沒有嚴格執行病歷檔案管理規章制度

有些醫生因為臨床工作忙，沒能及時書寫出院記錄，致使病歷未能準時上交，這就使得檔案材料收集不全面，不規范，直接給統計管理工作造成了諸多不便。個別醫生借閱病歷經常超過2周仍未能歸還，導致了病歷的缺檔、丟失。

1.3 沒有嚴格把好質量關

長期以來病歷檔案管理員一直由非醫務人員負責，未經過正規的病歷檔案專業教育，對業務不熟悉，對病歷檔案管理工作只是簡單的收集、整理、上架、歸檔，不能及時發現存在的質量問題，及時修改。1.4病歷檔案書寫不規范

病歷普遍存在的是書寫潦草，字跡不清楚，有涂改、刀刮現象，錯字、別字比較嚴重；項目沒有填全，最常見的是診斷不規范，首頁姓名和病程記錄姓名不一致，各種檢查單不粘貼，主要診斷不明確等情況，造成醫院病歷檔案材料混亂，不完善、不規范等問題。

2 電子形式的病歷檔案存在問題與分析

2.1 保存問題

首先電子病歷需要長久保存，且不能輕易丟失。也就意味著在保存中計算機是不允許出現故障的，隨著電子檔案不斷累積，對計算機的存儲容量要求也不斷增大。這些都要求電子檔案管理人員要具備較高的計算機操作水平和數據備份意識。其次，病歷的聯網有助于病歷的實時更新，但也存在外部（如病毒感染、黑客攻擊等）、內部（如故意對歸檔的病歷資料篡改、刪除等）和設備故障等致使文件損壞、數據丟失，以及病人診療信息、隱私被盜泄露等風險，造成的危害就不可預計。再次，電子病歷保存需要一個綜合的全面高效的管理系統。而大部分醫院不愿意投入大量的資金去購買類似的醫療檔案管理系統。

2.2 病歷檔案管理人員業務水平有待提高

電子病歷的檔案管理，需要一支專業化的隊伍。尤其是對信息化技術知識的掌握程度有要求，而醫院檔案管理專業或信息化專業的人才寥寥無幾。很多醫院的檔案管理人員并非檔案專業畢業或者信息化技術類畢業，多半是根據醫院的工作需要進行人員調配，如何通過培訓、引進挖掘到專業的檔案管理人才，提升現有檔案管理人才的科學素養。給予深造學習的機會，是一個可以研究的問題。

2.3 電子病歷隱私性遭到破壞

病歷是患者身體和臨床狀況的記錄，是重要的個人隱私。保護患者的個人隱私是醫院的責任。現在有些醫療機構將患者醫療信息輕易泄露，給患者帶來許多困擾，如生活中遭受到區別對待、商業信息騷擾、信息詐騙等。

2.4 電子病案中的電子簽名法律效力問題還未解決

按照《中華人民共和國電子簽名法》和《電子文件歸檔與管理規范》有關規定，電子病歷檔案在民事、刑事活動中不具有法律效力。這也是目前部分已應用電子檔案的醫療機構，只能采取紙質病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制管理方法來應用，無法實現無紙的因由所在。

3 對策

3.1 加強領導，建立組織

醫院要成立以業務院長為組長，醫務科、護理部、病歷檔案室負責人為組員的醫院病歷檔案管理工作小組，對醫院的病歷檔案工作實行全程管理，規范各種醫療表格；根據《病歷書寫規范》標準及要求，結合各自醫院的實際情況，制訂相應的病歷書寫規范；制定各項規章制度，明確工作職責，使病歷檔案管理工作真正做到有章可循。

3.2 建章立制，嚴格執行

嚴格執行各項規章制度是做好病歷檔案工作的根本保證。制定病歷檔案相關管理規則，并嚴格依照工作規則執行。保證建立病歷、存放病歷、銷毀病歷過程符合相關法規和醫院的規定。對那些沒有嚴格執行規定的工作人員予以公布批評；病歷檔案室工作人員要每月清點病歷數目，核對清楚才能入庫，做到心中有數。另一方面做好患者隱私保護工作，檔案管理人員定期開展教育交流研討會議。提升病歷隱私保護安全意識。

3.3 強化督查，務求規范

嚴格督查監控是提高病歷檔案質量的保證。醫院要全體動員，要求每個醫務人員必須掌握好病歷檔案書寫規范，并按“規范”要求標準自查病歷檔案質量，及時發現問題，及時修改；科室要成立以科主任為領導的質量控制小組，定期或不定期對科室的病歷進行檢查，發現問題，及時督促修改；院級質量控制小組共同參與定期抽查并實行病歷檔案室終末質量把關，發現問題，及時退回科室，限期整改，以保證入庫病歷的標準化。

3.4 落實責任，嚴格獎懲

病歷檔案質量要與績效獎金制度掛鉤，完善評估和獎懲制度。 凡是在每月的檢查中，被評為不合格的病歷，將扣發當事人當月獎金的一定金額，一年病歷抽查不合格超過一定的次數，將取消當事人評先進的資格；全年病歷抽查為優秀者，年終考核將予以一定金額的獎勵。醫院的人事部門應將病歷檔案質量作為重要的參考依據，與人才培養、績效工資、職稱評定相掛鉤。

3.5 著眼長遠，加強培訓

病歷檔案管理是一門多科性邊緣學科，它涉及基礎醫學、臨床醫學、衛生、統計、病歷檔案管理學及計算機應用等方面的知識，醫院要為檔案管理人員提供培訓、學習深造的機會，并采取請進來、走出去的方法進行學習，全面提高工作人員的專業水平和科學素養。

3.6 勢在必行，加強檔案信息化建設

與紙質病案相比，電子病案具有紙病歷檔案不能記錄的內容及不具備的服務功能，一則通過網絡（局域網或互聯網）快速獲取所需的病歷檔案信息，為利用者提供更便捷的服務。二則通過系統來提示醫護人員在規定的時限內完成病歷書寫，輔助解決了病歷書寫時限的質量監控，同時質控人員可非常便捷的在網絡上對運行和終未病歷檔案進行質檢，有利于病案質量的提高。電子病案的應用是必然趨勢，醫院在管理方向上應有明確的定位。

總之，病歷檔案是醫院必不可少的信息庫，是醫務人員對疾病正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據，是進行科學管理和醫師考核的可靠依據，是醫療糾分處理、傷殘評定，訴訟案件調查的重要法律依據。可以說病歷檔案是一個醫院最寶貴珍藏，也是有利用價值的檔案財富。檔案管理工作也是細微的、扎實的、深入持久的工作，需要醫院全體醫、護、技人員的共同努力，使醫院的檔案管理工作更加完善。

參考文獻

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